Článek přibližuje velmi rozsáhlé téma, které je vděčným námětem k teoretické debatě, ale v praxi je údělem velmi nesnadným, s nímž se každý praktik denně setkává a je nucen ho často v několika minutách řešit. Aspektů, které je třeba vzít v potaz, je mnoho a názory na některé se mění. Cílem mého komentáře je nastavit danou problematiku právě z pohledu praktika, a tak trochu i obhájit některé naše postoje, které se někdy odchylují od "zaručeně správných postupů".

Nesteroidní antiflogistika jsou ideální pro rychlá řešení, kdy je cílem odstranit potíže co nejdříve a ulevit pacientovi někdy "za každou cenu". V článku je uveden souhrn rizik, která tato medikace může přinášet, o uvedených procentech výskytu nežádoucích účinků (tab. 2 orig.) lze diskutovat.

Dyspepsie je jistě nejčastější komplikací a současně pro svou četnost i minimálně stejně závažná jako další zmiňované. Je třeba myslet ale i na fakt, že někdy bývá prvním projevem působení NSA meléna, jíž nepředchází žádný příznak. Podávání misoprostolu není v naší zemi běžné. Inhibitory protonové pumpy jsou jednoznačně preferovány, vhodné je zhodnocení eventuálních lékových interakcí a poučení o nástupu účinku.

Uváděný ranitidin, přestože v plné dávce, by i dle doporučených postupů pro PL (2008) neměl být podáván. Důležité je, že gastropatie je jen jedním nežádoucím účinkem na GIT, poškození nižších etáží (kolopatie) je prakticky preventivně neovlivnitelné. Podávání selektivních inhibitorů COX-2 riziko postižení GIT neeliminuje úplně, jen je sníží, což je u vysoce rizikových pacientů v praxi opomíjeno.

Podávání NSA při současné antikoagulaci je velkým hazardem, vždy se nabízí možnost podání paracetamolu či opiodů, ale je třeba počítat s významnějším ovlivňováním hodnot INR. Podávání NSA při hepatopatii či při poškození ledvin je rovněž velmi rizikové, chybí zde alespoň stanovení odhadu míry nedostatečnosti funkce daného orgánu. Jistě je důležitá hodnota kreatininu, ale také je třeba vnímat interakce dalších léčiv, které pacient bere.

Ovlivnění výše krevního tlaku je faktem, který je třeba brát v úvahu i u rezistentní hypertenze.

Z pozice praktika je vhodné zhodnotit, zda je aplikace NSA skutečně nutná a po jak dlouhou dobu, dále zvážit, o jakého pacienta jde, zhodnotit jeho rizika i ochotu ke sdílení a celkové spolupráci a konečně zvážit druh preparátu a dobu podávání, interakce s další medikací a nutnost trvalé léčby pacienta. Nezapomínejme, že forma podání není pro poškození GIT důležitá, ale má vliv na další nežádoucí účinky.

Parenterální forma je výhodnější svým nástupem účinku a redukcí celkové účinné dávky, jejím příznivým faktem je i určitý psychický vliv na pacienta. Ovlivnění hemokoagulace je opomíjeným faktem a návod k přerušení léčby NSA před operací je velmi vhodný při přípravě pacientů.

Individuální přístup v léčbě je důležitý, respektujme někdy i odlišné přístupy léčby jiných kolegů, případně si navzájem poskytujme informace, které někdy nejsou v dokumentaci, ale jsou významné (abúzus, stav psychiky, rodinné prostředí, sociální problematiku, soběstačnost a compliance pacienta při dřívějších návštěvách). Situace v USA je jiná oproti naší zemi, ale poučná.

Komunikace mezi jednotlivými lékaři, komunikace s pacientem (dostatečně odebraná léková anamnéza) a zhodnocení celkového stavu ještě před tím, než NSA předepíšeme, by mělo zabránit riziku komplikací. Vhodné je zvážit to, zda je léčba NSA nutná a opakovaně pacienta poučovat o spolupráci při prekripci od jiných kolegů.

LITERATURA

1. Seifert B. Dyspepsie horního typu. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: CDP-PL, 2008

2. Topinková E. Geriatrie. Doporučený diagnostický a léčeb ný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2007.