Hana Brixi píše pro Medical Tribune sérii článků o reformě zdravotnictví, které mohou sloužit jako náměty k povolební diskusi.

Co zaájmu pacienta nepomáhá?

a) Přímá konkurence mezi lékaři, ordinacemi a nemocnicemi o pacienta.
Až na výjimky nemá pacient přístup k informacím podle kterých by si mohl kvalifikovaně vybrat. Studie dokazují, že se pacienti nedokáží orientovat mezi zdravotními zařízeními. Informace potřebné ke srovnávání, včetně údajů o kvalitě a cenách prováděných lékařských úkonů, nejsou volně dostupné. Situaci pacientů ve zdravotním systému lze srovnat s
nákupem v obchodním domě se zavázanýma očima. Rozpoznají kalhoty od košile. O jejich vhodnosti a kvalitě však mají jen vzdálenou představu a cenu se nedoví buď vůbec nebo až při ukončení nákupu. Mezinárodní zkušenosti navíc ukazují, že nehledě na to, že přímá konkurence o pacienta ponouká k vyšším nákupům nejnovější lékařské techniky, nevede k lepší úměrnosti a kvalitě péče. Například nedávné zavedení konkurence o pacienty ve Velké Británii přineslo značné
zklamání.

b) Nepomáhá ani konkurence mezi pojišťovnami.
Zkušenosti USA a Švýcarska ukazují, že výsledkem konkurence mezi pojišťovnami jsou rostoucí náklady (velkou měrou v podobě nákladů na provoz a v USA také zisku pojišťoven). Lékaři v systémech, kde financování péče zprostředkovávají konkurující si pojišťovny, trpí pod tlakem papírování podle specifických požadavků té které pojišťovny. Podle oficiálních
odhadů pohltí administrativní náklady v americkém zdravotnictví jednu třetinu celkových zdravotních výdajů. V rámci diskuzí o reformě zdravotnictví proto mnozí odborníci, včetně lékařů, vyjadřují svou podporu pro systém jednoho plátce (jediné pojišťovny). I v systému konkurujících si pojišťoven zůstává příspěvek ze státní pokladny vysoký, aby kompenzoval pojišťovny za pojištění jedinců s nulovým nebo nízkým příjmem a s existujícími zdravotními potížemi či riziky. I v americkém a švýcarském systému, který je založen na soukromých pojišťovnách, platí stát až 60% celkových zdravotních výdajů. A celkové zdravotní výdaje tam jsou také mnohem vyšší (a to i jako podíl na HDP) ve srovnání s
ostatními zeměmi OECD. Z pohledu jedince je výběr pojišťovny a zdravotního plánu často příliš komplexní a důsledkem neuvážené volby může být nepostačující léčba nebo ožebračení. Například v USA studie potvrzují, že Američané sice mají výběr mnoha různých zdravotních pojišťoven a pojistek, ale nerozumí rozdílům mezi pojišťovnami a nabízenými pojistkami. Američtí senioři se často zcela zbytečně připojišťují a utrácejí peníze aniž by získali jakékoliv výhody ve srovnání s programem Medicare, který mají zdarma. Neschopnost racionálně porovnat nabídky pojištění má tedy na občany negativní finanční dopad. Ani odborníci nemohou pojišťovny jednoduše porovnat bez standardizace nabídky a informací. Nutnost standardizace nabídky však oslabuje celkový smysl konkurence pojišťoven.

c) Nepomáhá změna typu vlastnictví. Zkušenosti zemí rozvinutých i rozvojových naznačují, že vlastnické vztahy celkem nemají vliv na úměrnost a kvalitu péče. Nemocnice státní a soukromé mohou z pohledu pacienta fungovat stejně dobře. Vyhodnocení výsledků péče na základě informací vykazovanými s odstupem času pacienty v různých zemích sice odhaluje velké rozdíly mezi nemocnicemi, ale tyto rozdíly nesouvisejí s typem vlastnictví (soukromé, státní či jiné) nebo s náklady vynaloženými ve srovnatelném prostředí na srovnatelnou péči. Poměrně nečekaným empirickým zjištěním je, že v některých zemích, včetně Německa a Francie, jsou státní nemocnice výkonnější než nemocnice soukromé. Vysvětlením je, že na rozdíl od státních nemocnic si soukromé nemocnice ve snaze o zisk vyjednávají vyšší ceny. Nabídka finanční prémie za zlepšení výkonnosti nepřinesla měřitelné výsledky v nemocnicích v Německu, USA ani Číně.

d) A nepomáhá ani změna způsobu celkového financování zdravotnictví. Mezinárodní zkušenosti nasvědčují, že pro pacienta je celkem jedno, jestli je zdravotnictví postaveno především na financování z daní (tedy přímo ze státního rozpočtu) nebo z příspěvků občanů zdravotním pojišťovnám. Za předpokladu racionální daňové politiky a funkčního daňového systému je financování z daní lepší pro rovnoměrné rozložení finančního zatížení a také pro omezení negativních dopadů finančního zatížení na ekonomiku. Polovina zemí OECD má zdravotnictví postaveno na financování ze všeobecných daní (státního rozpočtu), polovina převážně spoléhá na příspěvky zdravotním pojišťovnám. Každý z těchto modelů může fungovat relativně dobře a v zájmu pacienta, pokud je vhodně nastaven.

Co zájmu pacienta pomáhá? Čtěte na stránkách Medical Tribune příští týden.

Hana Brixi, www.tribune.cz