Souhrn

Ačkoli je jazyk snadno dostupný pro vyšetření, mohou abnormální nálezy na něm pro lékaře představovat diagnostické i léčebné dilema. Podmínkou rozpoznání a správné diagnostiky těchto nálezů je podrobný rozbor anamnézy zahrnující dobu vzniku a trvání obtíží, předchozí příznaky i užívání tabákových výrobků a alkoholu. Významné je též posouzení morfologie jazyka a pečlivé zhodnocení případné lymfadenopatie. Nejběžnějšími stavy, které postihují jazyk a nevyžadují léčbu, jsou mapovitý jazyk, zbrázděný jazyk (lingua plicata) a chlupatý jazyk. Glossitis rhombica mediana bývá spojena s kandidovou infekcí a odpovídá na topické podávání antimykotik. Atrofi cká glositida bývá spojena s deficitem železa, kyseliny listové, vitaminu B12, riboflavinu nebo niacinu ve stravě a po vyřešení zmíněného základního problému vymizí. Chlupatá leukoplakie v ústech, jež může upozorňovat na přítomnost imunodefi citu, je způsobována virem Epsteina a Barrové a léčí se perorálně podávanými antivirotiky. V případech nádorů postihujících jazyk bývá nutno provést biopsii za účelem odlišení benigních lézí (např. nádorů z granulárních buněk, fi bromů, lymfoepiteliálních cyst) od prekancerózní leukoplakie nebo skvamo celulárního karcinomu. Syndrom pálení v ústech často zahrnuje i pálení jazyka a v ověřovaných studiích odpovídal na léčbu kyselinou ?-lipoovou a clonazepamem i na kognitivně-behaviorální terapii. V několika studiích bylo též potvrzeno, že chirurgická discize uzdičky jazyka při ankyloglosii je z hlediska optimalizace úspěšnosti kojení účinnější než pouhá edukace matky. Léze nejasné etiologie postihující jazyk mohou vyžadovat biopsii nebo odeslání pacienta k ústnímu a maxilofaciálnímu chirurgovi, k odborníkovi na chirurgii hlavy a krku nebo ke stomatologovi se zkušenostmi v patologii ústní dutiny.

Summary

Although easily examined, abnormalities of the tongue can present a diagnostic and therapeutic dilemma for physicians. Recognition and diagnosis require a thorough history, including onset and duration, antecedent symptoms, and tobacco and alcohol use. Examination of tongue morphology and a careful assessment for lymphadenopathy are also important. Geographic tongue, fissured tongue, and hairy tongue are the most common tongue problems and do not require treatment. Median rhomboid glossitis is usually associated with a candidal infection and responds to topical antifungals. Atrophic glossitis is often linked to an underlying nutritional defi ciency of iron, folic acid, vitamin B12, riboflavin, or niacin and resolves with correction of the underlying condition. Oral hairy leukoplakia, which can be a marker for underlying immunodeficiency, is caused by the Epstein-Barr virus and is treated with oral antivirals. Tongue growths usually require biopsy to differentiate benign lesions (e.g., granular cell tumors, fibromas, lymphoepithelial cysts) from premalignant leuko plakia or squamous cell carcinoma. Burning mouth syndrome often involves the tongue and has responded to treatment with alpha-lipoic acid, clonazepam, and cognitive behavior therapy in controlled trials. Several trials have also confi rmed the effectiveness of surgical division of tongue-tie (ankyloglossia), in the context of optimizing the success of breastfeeding compared with education alone. Tongue lesions of unclear etiology may require biopsy or referral to an oral and maxillofacial surgeon, head and neck surgeon, or a dentist experienced in oral pathology.

__________________________________________________________________________________________________________________

Podmínkou rozpoznání a správné diagnostiky abnormalit postihujících jazyk je vyšetření morfologie jazyka a podrobný rozbor anamnézy zahrnující dobu vzniku a trvání obtíží, předchozí příznaky i užívání tabákových výrobků a alkoholu. Zásadní význam má úplné vyšetření hlavy a krku s pečlivým posouzením případné lymfadenopatie.

Podle výsledků Národního průzkumu zdraví a výživy (National Health and Nutrition Examination Survey) má prevalence lézí postihujících jazyk u dospělých osob žijících ve Spojených státech amerických hodnotu 15,5 %. Prevalence lézí je přitom zvýšena u osob užívajících zubní protézy nebo tabákové výrobky. Nejběžnějším stavem postihujícím jazyk je jazyk mapovitý, po němž následují zbrázděný jazyk a chlupatý jazyk.1 Běžná onemocnění postihující jazyk jsou shrnuta v tabulce 1.

Abnormality povrchu jazyka

Glossitis rhombica mediana

Glossitis rhombica mediana je charakterizována hladkými, lesklými, zarudlými, ostře ohraničenými, asymptomatickými plakovitými lézemi v dorzální části střední čáry jazyka (obr. 1). Muži bývají tímto onemocněním postiženi třikrát častěji než ženy.2 Většina osob s těmito projevy je asymptomatická, může však docházet k pálení či svědění lézí.3

Glossitis rhombica mediana je obvykle spojena s kandidovou infekcí a odpovídá na léčbu antimykotiky (např. nystatinem, fl uconazolem, clotrimazolem) podávanými v suspenzi nebo perorálních tabletách.4-6

Candidu lze potvrdit stěrem nebo kultivací. Symptomy v dalších částech sliznice ústní dutiny bývají necharakteristické. Přítomnost zánětu na patře však může svědčit o imunosupresi a měla by vést k úvaze o vyloučení infekce virem lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodefi ciency virus - HIV).2

Atrofická glositida

Atrofická glositida je též známa pod názvem hladký jazyk - ten se při ní jeví jako hladký a lesklý, s červeným či růžovým pozadím. Dojem hladkosti je vyvoláván atrofií filiformních papil. Atrofická glositida je primárně projevem jiných základních onemocnění (tab. 2)^1,6,7 a vyžaduje zevrubné diagnostické zhodnocení. Jejími běžnými příčinami jsou deficity železa, kyseliny listové, vitaminu B12, riboflavinu a niacinu ve stravě.2,3,8,9

Mezi další možné etiologické faktory patří systémové infekce (např. syfilis), lokalizované infekce (např. Candida), amyloidóza, celiakie, protein-kalorická malnutrice a xerostomie vyvolaná různými léčivy či Sjögrenovým syndromem.2,8,10-12

Atrofická glositida způsobovaná nutričním deficitem bývá spojena s bolestmi jazyka. Léčba spočívá v substituci chybějící živiny nebo v léčbě základního onemocnění.11-13

Zbrázděný jazyk

U jazyka s fisurami (obr. 2) dochází prohloubením fyziologických fisur jazyka k vytvoření hlubokých rýh. Většinou se projevují ve vyšším věku a nevyžadují léčbu, pokud se v rýhách nezachytávají částice potravy a bakterie, což může vést k zánětu. 2

U osob se symptomatickým zánětem je vhodné jazyk jemně čistit kartáčkem. Zbrázděný jazyk byl uveden do souvislosti s Downovým syndromem, akromegalií, psoriázou a Sjögrenovým syndromem.2,14 MelkerssonůvRosenthalův syndrom je vzácná porucha nejasné etiologie charakterizovaná triádou, která zahrnuje závažné fisury, relabující orofaciální edém a parézu lícního nervu.15

Mapovitý jazyk

Mapovitý jazyk (obr. 3), známý též pod označeními benigní stěhovavá glositida či erythema migrans, postihuje 1-14 % populace USA a jeho etiologie není známa.1,2,16

Výsledky staršího výzkumu poukazovaly na spojitost mezi touto jednotkou na jedné straně a diabetem, psoriázou, seboroickou dermatitidou a atopií na straně druhé, avšak nedávno zpracovaná analýza údajů o pacientech žijících v USA tato zjištění nepotvrzuje.2,14,17-20

Prevalence tohoto onemocnění je u bělochů a Afroameričanů vyšší než u Američanů mexického původu, přičemž existuje spojitost mezi mapovitým jazykem a jazykem s fisurami a vztah nepřímé úměry mezi výskytem mapovitého jazyka a kouřením cigaret.20

U mapovitého jazyka dochází k tomu, že se na dorzální ploše jazyka vytvoří okrsky s papilární atrofií, které se jeví jako hladké a jsou obklopeny zvýšenými nepravidelnými okraji. Tyto okrsky atrofie se spontánně hojí a stěhují se, což dává jazyku různobarevný vzhled. Zmíněné onemocnění je benigní a lokalizované, takže obecně nevyžaduje léčbu - pacienta je pouze třeba ujistit o nezávažnosti toho to problému.

Někteří pacienti mohou trpět citlivostí na horká nebo kořeněná jídla. 16,21 Citlivost jazyka lze snížit topickými steroidními gely (např. zubní pastou s triamcinolonem) a výplachy úst antihistaminiky (např. difenhydramin v dávce 12,5 mg/5 ml zředěný v poměru 1 : 4 vodou).4,16,22

Chlupatý jazyk

Akumulace nadbytečného keratinu na filiformních papilách na dorzální ploše jazyka vede k vytvoření prodloužených vláken připomínajících chloupky. Jazyk může nabývat různých barev od bílé přes hnědavou až po černou. Tmavší zbarvení je důsledkem zachytávání detritu a bakterií v prodloužených vláknech (obr. 4). Nejčastěji k němu dochází u kuřáků a u osob s nedostatečnou hygienou ústní dutiny.3,23,24

Chlupatý jazyk byl spojován s užíváním určitých antibiotik. 24,25 Většina pacientů je asymptomatická, někteří však trpí halitózou a abnormálním vnímáním chutí. Léčba není nutná, nicméně každodenní jemné čištění stěrkou na jazyk nebo měkkým zubním kartáčkem může zajistit odstranění keratinizované tkáně.2,24

Chlupatá leukoplakie v ústech

Chlupatá leukoplakie v ústech (obr. 5) se od chlupatého jazyka liší lokalizací a spojitostí s imunosupresí. Toto onemocnění je charakterizováno přítomností bílých, "chlupatých" lézí na jedné či na obou stranách jazyka. Jde o projev infekce virem Epsteina a Barrové. 2,26

Objeví-li se chlupatá leukoplakie v ústech, aniž je znám výskyt imunokompromitujícího onemocnění, měli bychom zvážit vyšetření na infekci virem HIV. K léčbě lze použít antivirotika, jako aciclovir (800 mg pětkrát denně) nebo ganciclovir (100 mg třikrát denně), podávaná po dobu jednoho až tří týdnů, ale často dochází k relapsu onemocnění.2,26

Lichen planus

Lichen planus je imunologické onemocnění postihující kůži nebo sliznice, např. ústní dutinu a jazyk (obr. 6). Byly popsány dva projevy lichen planus: retikulární, bílá léze připomínající krajku a postihující bukální sliznici jazyka, a erozivní forma vzhledu mělkých ulcerací.

Lichen planus může být provázen kandidovou infekcí - tu je třeba léčit antimykotiky. Retikulární lichen planus léčbu nevyžaduje. Ulcerativní lichen planus lze léčit topickými kortikosteroidy, např. fluocinolonovou pastou nebo clobetasolovým gelem aplikovanými dvakrát denně po dobu dvou až tří týdnů.27 V případě diagnostických pochyb je indikována biopsie.

Linea alba

Jako linea alba je označována tenká bílá linie vznikající ztluštěním epitelu na podkladě opakovaných nezávažných traumat vyvolaných žvýkáním. Obvykle se vyskytuje na bukální sliznici a někdy se s ní setkáváme na obou stranách jazyka. Linea alba je benigní, léčba není indikována.

Nádory jazyka

Nádory z granulárních buněk

Nádory z granulárních buněk jsou malé, solitární, pevné, nebolestivé rezistence, které mohou vzniknout kdekoli v těle. Více než polovina případů vzniká v ústní dutině, téměř jedna třetina pak na hřbetě jazyka. 28 Na rozdíl od skvamocelulárních karcinomů, jejichž povrch je nerovný či ulcerovaný, mají nádory z granulárních buněk povrch hladký. Tyto nádory se častěji vyskytují ve věku nad 30 let a u žen.28 K potvrzení diagnózy je zapotřebí biopsie.

Vzácně dochází k maligní transformaci, která pak vyžaduje širokou lokální excizi.29

Traumatický fibrom

Traumatický fibrom (obr. 7) je v ústní dutině běžnou lézí. Obvykle jde o fokální ztluštěnou oblast vypouklého tvaru, růžové barvy a hladkého povrchu podél linie skusu. Její vznik je důsledkem nahromadění denzní kolagenózní pojivové tkáně v místě chronického dráždění.

Vzhledem k tomu, že může být obtížné odlišit tuto lézi od dalších novotvarů, je zde indikována excizní biopsie. Chronická traumatizace může rovněž vést k rozvoji pyogenních granulomů v lokalizaci, kde se původně nacházely traumatické fi bromy.30

Leukoplakie a erytroplakie

Leukoplakie je bílá léze či plát lnoucí ke spodině, který se může vyskytnout i na jazyku. Erytroplakie je podobná léze s červeným zbarvením.

Skvrnitou lézi, v níž je zastoupeno bílé i červené zbarvení, označujeme jako erytroleukoplakii.31 Všechny tyto léze mají charakter prekanceróz; při jejich výskytu se proto doporučují biopsie a mikroskopická analýza. Riziko prekancerózy je vyšší v případě erytroplakie a erytroleukoplakie.31-33

Prekancerózní potenciál leukoplakie stoupá s věkem, s velikostí lézí a jejich počtem. Riziko je rovněž vyšší u žen, u osob s lézemi lokalizovanými na jazyku nebo na spodině dutiny ústní a u lézí nehomogenního nebo skvrnitého vzhledu.32,33 Faktorem nejčastěji spojeným s výskytem leukoplakie je užívání tabákových výrobků, přičemž zmíněná léze může spontánně vymizet po ukončení užívání tabákových výrobků.31-33

Skvamocelulární karcinom

Mezi rizikové faktory pro rozvoj skvamocelulárního karcinomu patří vyšší věk, užívání tabákových výrobků a konzumace alkoholu.34 Skvamocelulární karcinom v ústní dutině obvykle postihuje laterální povrch jazyka (obr. 8). Pacienti ve věku do 40 let, u nichž se vyvine intraorální skvamocelulární karcinom, často nemají žádné rizikové faktory.34,35

Léze zpočátku vypadají jako mírné ztluštění na červeném či bílém podkladě. Později se může vyvinout nodularita nebo ulcerace, což je příčinou bolesti a diskomfortu. Biopsie má klíčový význam pro potvrzení diagnózy a pro umožnění včasné léčby - dříve, než dojde k extenzivní lokální invazi nádoru. Nezbytnými součástmi léčby bývají operace a radioterapie.36

Linguální tyreoidální uzel

Téměř 90 % ektopické tyreoidální tkáně je spojeno se hřbetem jazyka. Obvykle vypadá jako hladká nodulární rezistence lokalizovaná ve střední čáře v zadní části dorzálního povrchu jazyka.37 Přítomnost linguální tyreoidey je odrazem skutečnosti, že během vývinu nedošlo k sestupu tyreoidální tkáně. Až 70 % pacientů s linguální tyreoideou trpí hypotyreózou. 38

Někteří nemocní uvádějí pocit "knedlíku v krku" nebo obtíže s polykáním. Příznaky se častěji vyskytují v situacích se zvýšenými metabolickými nároky, např. v dospívání nebo v těhotenství.39

Je-li přítomna hypotyreóza, zmenšení linguální tyreoidey a ústup obstrukčních příznaků může zajistit substituční léčba. U pacientů s linguální tyreoideou a normální funkcí štítné žlázy bývá často doporučována chirurgická excize; tento postup však může vyústit v pooperační nutnost substituční léčby, neboť linguální tyreoidea bývá u podobných pacientů jedinou funkční tyreoidální tkání.38

Lymfoepiteliální cysty

Lymfoepiteliální cysty jsou žlutavé noduly lokalizované na ventrálním povrchu jazyka, v oblasti tonzil nebo na spodině dutiny ústní. Jsou benigní povahy a předpokládá se, že vznikají zachycením epitelu slinných žláz v lymfoidních shlucích během embryogeneze. 40 K potvrzení diagnózy je zapotřebí biopsie.

Papilom

Skvamózní papilom je jedna z častějších lézí v ústní dutině, neboť postihuje až 1 % dospělých osob. Bývá spojen s infekcí lidským papilomavirem (human papilloma virus) typu 6 nebo 11.41 Papilom má obvykle vzhled ojedinělé izolované pedunkulární léze s prstovitými výběžky. Jeho léčba spočívá v chirurgické excizi nebo laserové ablaci.

Pálení jazyka

Pálení jazyka může představovat primární syndrom nebo může být sekundárně podmíněno stavy vedoucími k obnažení normálního povrchu jazyka (např. kandidovou infekcí, nedostatkem některých vitaminů).

Etiologie pálení jazyka je nejasná a zdá se, že tento problém postihuje ženy sedmkrát častěji než muže.42,43 Prevalence se pohybuje v rozmezí 0,7-15 %.44

Pacienti obvykle popisují náhlý vznik pocitu podobného tomu, jaký vzniká při opaření jazyka, přičemž tento pocit se během dne dostavuje stále častěji. Vzhled jazyka je nezřídka normální.42 Jde o benigní afekci, která většinou po mnoha letech spontánně odezní.42,45

V kontrolovaných studiích byla účinnost ve smyslu zmírnění příznaků prokázána pouze u kyseliny ?-lipoové, clonazepamu a kognitivně-behaviorální terapie.44 V refrakterních případech může pomoci přístup podobný tomu, jaký používáme u jakékoli chronické neuralgické bolesti.42

Anatomické abnormality jazyka

Ankyloglosie

Ankyloglosie je vrozená porucha způsobená abnormálně krátkou uzdičkou jazyka, která omezuje jeho protruzi. V minulosti se předpokládalo, že ankyloglosie u kojenců jen vzácně způsobuje obtíže se sáním. S narůstající oblibou kojení, při kterém se ústa kojence namáhají více než při sání z kojenecké láhve, však byla tato představa zpochybněna. 46

V několika randomizovaných studiích bylo prokázáno, že u kojenců s ankyloglosií a problémy při sání se po frenulektomii dosahuje lepších výsledků než pouhou edukací matky a podporou laktace.7,47,48

Makroglosie

Pojmem makroglosie označujeme stav, kdy je jazyk v porovnání s ústní dutinou a čelistmi abnormálně zvětšen. Při vyšetření často zjistíme "vroubkovaný" vzhled laterálních okrajů jazyka, což je dáno tlakem jazyka na přilehlé zuby.2 Makroglosie je spojena s Downovým syndromem, hypotyreózou, tuberkulózou, sarkoidózou, amyloidózou, mnohočetným myelomem, neurofi bromatózou, infekcemi (např. se syfi lidou) a s angioedémem nebo alergickou reakcí. 2,49

Je důležité pohlížet na makroglosii jako na projev jiného základního onemocnění a při jejím zjištění přistoupit k cílenému diagnostickému vyšetřování včetně případné biopsie. Léčba by měla být zaměřena na základní onemocnění.

Odeslání pacienta na specializované pracoviště

Pacienty s lézí jazyka nejasné etiologie můžeme odeslat k ústnímu a maxilofaciálnímu chirurgovi, k odborníkovi na chirurgii hlavy a krku nebo ke stomatologovi, jenž má zkušenosti s léčbou patologických stavů v ústní dutině.

Obrázky 2-8 poskytl Craig B. Fowler, DDS. COMMON TONGUE CONDITIONS IN PRIMARY CARE
* AM FAM PHYSICIAN - MARCH 1, 2010



---


Brian V. Reamy, COL, USAF, MC; Richard Derby, LT COL, USAF, MC; Christopher W. Bunt, CAPT, USAF, MC Brian V. Reamy, COL, USAF, MC, is a professor in and chair of the Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.
Richard Derby, LT COL, USAF, MC, is associate residency director of the Family Medicine Residency Program at Malcolm Grow Medical Center, Andrews Air Force Base, Md. He is also an assistant professor in the Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences.
Christopher W. Bunt, CAPT, USAF, MC, is the predoctoral education coordinator of the Ehrling Bergquist Clinic's Family Medicine Residency Program, Off utt Air Force Base, Neb. He is also an assistant professor in the Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences and at the University of Nebraska Medical Center, Omaha.
Adresa pro korespondenci: Brian V. Reamy, COL, USAF, MC, Uniformed Services University of the Health Sciences, 4301 Jones Bridge Rd., Bethesda, MD 20814. E-mail: breamy@usuhs.mil.
Am Fam Physician 2010;81:627-634.
c 2010 American Academy of Family Physicians.

---

LITERATURA

1. Shulman JD, Beach MM, Rivera-Hidalgo F. The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004;135:1279-1286.

2. Byrd JA, Bruce AJ, Rogers RS III. Glossitis and other tongue disorders. Dermatol Clin 2003;21:123-134.

3. Joseph BK, Savage NW. Tongue pathology. Clin Dermatol 2000;18:613-618.

4. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part I. Superfi cial mucosal lesions. Am Fam Physician 2007; 75:501-507.

5. Cooke BE. Median rhomboid glossitis. Candidiasis and not a developmental anomaly. Br J Dermatol 1975;93:399-405.

6. Wright BA, Fenwick F. Candidiasis and atrophic tongue lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51:55-61.

7. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician 2007;53:1027-1033.

8. Mirowski GW, Mark LA. Oral disease and oral-cutaneous manifestations of gastrointestinal and liver disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 8th ed. Philiadephia, Pa.: Saunders, 2006:443-459.

9. Bates CJ, Flewitt A, Prentice AM, et al. Effi cacy of a ribofl avin supplement given at fortnightly intervals to pregnant and lactating women in rural Gambia. Hum Nutr Clin Nutr 1983;37:427-432.

10. Pastore L, Carroccio A, Compilato D, et al. Oral manifestations of celiac disease. J Clin Gastroenterol 2008;42: 224-232.

11. Bohmer T, Mowé M. The association between atrophic glossitis and protein-calorie malnutrition in old age. Age Ageing 2000;29:47-50.

12. Terai H, Shimahara M. Atrophic tongue associated with Candida. J Oral Pathol Med 2005;34:397-400.

13. Lee HJ, Jo DY. Images in clinical medicine. A smooth, shiny tongue. N Engl J Med 2009;360:e8.

14. Daneshpazhooh M, Moslehi H, Akhyani M, Etesami M. Tongue lesions in psoriasis: a controlled study. BMC Dermatol 2004;4:16.

15. Ozgursoy OB, Karatayli Ozgursoy S, Tulunay O, et al. Melkersson-Rosenthal syndrome revisited as a misdiagnosed disease. Am J Otolaryngol 2009;30:33-37.

16. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002;113:751-755.

17. Gonzaga HF, Torres EA, Alchorne MM, Gerbase-Delima M. Both psoriasis and benign migratory glossitis are associated with HLA-Cw6. Br J Dermatol 1996;135:368-370.

18. Marks R, Simons MJ. Geographic tongue - a manifestation of atopy. Br J Dermatol 1979;101:159-162.

19. Zargari O. The prevalence and signifi cance of fi ssured tongue and geographical tongue in psoriatic patients. Clin Exp Dermatol 2006;31:192-195.

20. Shulman JD, Carpenter WM. Prevalence and risk factors associated with geographic tongue among US adults. Oral Dis 2006;12:381-386.

21. Jainkittivong A, Langlais RP. Geographic tongue: clinical characteristics of 188 cases. J Contemp Dent Pract 2005; 6: 123-135.

22. Sigal MJ, Mock D. Symptomatic benign migratory glossitis: report of two cases and literature review. Pediatr Dent 1992;14:392-396.

23. Sarti GM, Haddy RI, Schaff er D, Kihm J. Black hairy tongue. Am Fam Physician 1990;41:1751-1755.

24. McGrath EE, Bardsley P, Basran G. Black hairy tongue: what is your call? CMAJ 2008;178:1137-1138.

25. Refaat M, Hyle E, Malhotra R, Seidman D, Dey B. Linezolidinduced lingua villosa nigra. Am J Med 2008;121:e1. 26. Mosca NG, Rose Hathorn A. HIV-positive patients: dental management considerations. Dent Clin North Am 2006; 50: 635-657, viii.

27. Chan ES, Thornhill M, Zakrzewska J. Interventions for treating oral lichen planus. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001168.

28. Bouquot JE, Nikai H. Lesions of the oral cavity. In: Gnepp DR, ed. Diagnostic surgical pathology of the head and neck. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2001:141.
29. Gardner ES, Goldberg LH. Granular cell tumor treated with Mohs micrographic surgery: report of a case and review of the literature. Dermatol Surg 2001;27:772-774.

30. Mooney MA, Janniger CK. Pyogenic granuloma. Cutis 1995;55:133-136.

31. van der Waal I, Schepman KP, van der Meij EH, Smeele LE. Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncol 1997;33:291-301.

32. Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions: an overview of the literature. J Oral Pathol Med 2008;37:1-10.

33. Lee JJ, Hung HC, Cheng SJ, et al. Carcinoma and dysplasia in oral leukoplakias in Taiwan: prevalence and risk factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 472-480.

34. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA. Risk factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity in young people - a comprehensive literature review. Oral Oncol 2001; 37:401-418.

35. Sherin N, Simi T, Shameena P, Sudha S. Changing trends in oral cancer. Indian J Cancer 2008;45:93-96.

36. Jones AS, Rafferty M, Fenton JE, et al. Treatment of squamous cell carcinoma of the tongue base: irradiation, surgery, or palliation? Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116:92-99.

37. Williams JD, Sclafani AP, Slupchinskij O, Douge C. Evalua tion and management of the lingual thyroid gland. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:312-316.

38. Kansal P, Sakati N, Rifai A, Woodhouse N. Lingual thyroid. Diagnosis and treatment. Arch Intern Med 1987;147: 2046-2048.

39. Taibah K, Ahmed M, Baessa E, et al. An unusual cause of obstructive sleep apnoea presenting during pregnancy. J Laryngol Otol 1998;112:1189-1191.

40. Sakoda S, Kodama Y, Shiba R. Lymphoepithelial cyst of oral cavity. Report of a case and review of the literature. Int J Oral Surg 1983;12:127-131.

41. Ward KA, Napier SS, Winter PC, et al. Detection of human papilloma virus DNA sequences in oral squamous cell papillomas by the polymerase chain reaction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:63-66.

42. Drage LA, Rogers RS III. Burning mouth syndrome. Dermatol Clin 2003;21:135-145.

43. Lamey PJ, Lamb AB. Prospective study of aetiological factors in burning mouth syndrome. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:1243-1246.

44. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002779.

45. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am Fam Physician 2002;65:615-620.

46. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tonguetie: prevalence and eff ect on breast-feeding. J Am Board Fam Pract 2005;18:1-7.

47. Wallace H, Clarke S. Tongue tie division in infants with breast feeding diffi culties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1257-1261.

48. Hogan M, Westcott C, Griffi ths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-250.

49. Rogers RS III, Bruce AJ. The tongue in clinical diagnosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:254-259.