Souhrn

Existují některé populační skupiny (např. osoby vysokého věku, pacienti s chorobami srdce, ledvin a s jinými chorobnými stavy), u nichž obezita nezvyšuje riziko úmrtí, jak tomu je v celé populaci, nýbrž zvýšené hodnoty BMI jsou spojeny s nižší mortalitou. Většina studií však prokázala, že při dalším vzestupu BMI riziko úmrtí opět stoupá, např. u osob ve vyšších a velmi vysokých věkových skupinách. Také v německy hovořících zemích se vyskytuje velký počet osob, u nichž může být paradox obezity přítomen. K vysvětlení negativní asociace mezi tělesnou hmotností a mortalitou u některých patologických stavů byly navrženy různé modely, a to jednak metodologické, jednak patofyziologické. Na prognostické výhody nadváhy by se mohla podílet neutralizace mediátorů zánětu v tukové tkáni a vazba bakteriálních endotoxinů na plazmatické lipoproteiny. Pro skupiny pacientů, u nichž lze předpokládat paradox obezity, nebyly dosud vypracovány klinické směrnice s doporučením optimálního způsobu intervence. Obecně lze doporučit individualizovaný přístup, při němž se bere v úvahu možný vliv nadměrné hmotnosti na mortalitu, fyzické funkce a kvalitu života.

Resümee

Es gibt Bevölkerungsgruppen (z.B. Hochbetagte, Herz- und Nierenpatientinnen und -patienten und Personen mit anderen Krankheiten), bei denen Adipositas nicht wie in der Allgemeinbevölkerung das Mortalitätsrisiko erhöht, sondern ein hoher Body-Mass-Index mit einer verminderten Sterblichkeit assoziiert ist. Allerdings zeigen die meisten Studien, dass bei höherem BMI (z.B. bei Älteren und Hochbetagten) das Risiko wieder ansteigt. Auch in den deutschsprachigen Ländern gibt es eine große Zahl von Personen, die möglicherweise von einem Adipositasparadoxon betroff en sind. Als Gründe für die beobachtete geringere Mortalität bei adipösen Personen mit bestimmten medizinischen Konstellationen werden einerseits methodologische Gründe diskutiert. Andererseits gibt es auch pathophysiologische Erklärungsmodelle, die den Überlebensvorteil bei Adipösen begründen. Dazu gehört die Abpuff erung von Entzündungsmediatoren im Fettgewebe oder die Neutralisation von Endotoxinen durch Serumlipide. Bei Personengruppen mit möglichem Adipositasparadoxon gibt es bis jetzt keine spezifi schen Empfehlungen bezüglich des Anstrebens eines gewissen BMI-Wertes. Grundsätzlich wird ein sehr individuelles Gewichtsmanagement empfohlen, bei dem neben möglichen Auswirkungen auf die Mortalität auch Auswirkungen auf physische Funktionen und die Lebensqualität beachtet werden.

__________________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Není pochyb o tom, že nadváha a obezita představují v celkové populaci nezávislé rizikové faktory pro zvýšenou morbiditu a mortalitu. 35,36 Nadváha je definovaná indexem tělesné hmotnosti (BMI) > 25 (kg/m2), obezita > 30.

V souhrnné analýze 57 pro spektivních studií, které zahrnovaly asi 900 000 dospělých osob, byla studována mortalita podle příčin úmrtí v závislosti na BMI. Zjistilo se, že u všech příčin úmrtí byla mortalita nejnižší u pacientů s BMI 22,5-25. Další vzestup BMI byl spojen s postupným vzestupem rizika úmrtí.31

Na druhé straně některé novější práce ukázaly, že u dialyzovaných pacientů¹⁷ a u pacientů s chronickým srdečním selháním¹⁶ je zvýšený BMI spojen s delší dobou života, a totéž se zjistilo při analýze dalších klasických rizikových faktorů, jako hypercholesterolémie a hypertenze. Pro tento fenomén byly navrženy termíny "reverzní epidemiologie" a "paradox rizikového faktoru", popřípadě pro samotnou obezitu jako rizikový faktor "paradox obezity".17

Relativní riziko úmrtí u obézních osob a u osob s nízkou hmotností je graficky znázorněno na obrázku 1.

Cílem této práce je shrnout výsledky epidemiologických studií, které naznačují, že obezita u některých populačních skupin snižuje úmrtnost, objasnit možné příčiny těchto nálezů, ať už metodické, nebo biologické, a vyvodit závěry pro klinickou práci i pro zdravotnictví.

Epidemiologické studie, v nichž byla zjištěna nepřímá úměrnost mezi BMI a mortalitou

Nadváha a obezita u osob vyššího a velmi vysokého věku

V systematické přehledové práci byly vyhodnoceny studie publikované mezi rokem 1966 a 1999, jejichž předmětem byl vztah mezi BMI a mortalitou u osob vyššího věku. Ze všech těchto studií vyplynulo, že u osob starších než 65 let není obezita spojena se zvýšenou úmrtností v takové míře, jak je tomu v nižších věkových skupinách. Optimální hodnoty BMI ve vztahu k mortalitě se u starších osob pohybovaly mezi 27 a 30, při hodnotách BMI > 31-32 začala mortalita opět strmě stoupat.13

Rovněž v německé kohortové studii zahrnující 6 193 obézních osob byl vzestup mortality spojený s obezitou ve vyšších věkových skupinách méně vyjádřen; nejvyšší věková skupina zahrnutá v této studii však byla 50-74 let.2

Ve studii Longitudinal Study of Aging byly u osob starších než 70 let vysoké hodnoty BMI (horních 15 %) spojeny s nižší mortalitou (poměr rizik 0,86); naproti tomu osoby s nízkou hodnotou BMI (dolních 10 %) měly riziko úmrtí vyšší (poměr rizik 1,46).11

Nadváha a obezita u pacientů s kardiálním onemocněním

Chronické srdeční selhání je klinický syndrom, který se často vyskytuje u pacientů vyššího věku. U těchto pacientů bylo opakovaně zjištěno, že vysoké hodnoty BMI nezvyšují mortalitu, ve shodě s termínem paradox obezity. V metaanalýze devíti studií, která zahrnovala 28 209 pacientů se srdečním selháním, byla celková mortalita u pacientů s nadváhou nižší o 16 %, u obézních o 33 %, kardiovaskulární mortalita u pacientů s nad váhou nižší o 19 %, u obézních o 40 %.

Pokles mortality se stoupajícími hodnotami BMI zůstal signifikantní i po standardizaci vzhledem k věku, pohlaví, závažnosti srdečního selhání a komorbiditám. Naproti tomu nízká hmotnost (BMI < 20) byla spojena s celkovou mortalitou vyšší o 25 % a s kardiovaskulární mortalitou vyšší o 20 %.28

Analýza výsledků studie INVEST (verapamil vs. atenolol), do níž bylo zařazeno 22 576 pacientů s arteriální hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční průměrného věku 66 let, prokázala, že nadváha a obezita byla spojena s nižší celkovou úmrtností.

Poměr rizik činil pro nadváhu 0,66, pro obezitu I. stupně 0,52 a pro obezitu II. a III. stupně 0,57. Pacienti s BMI < 20 měli téměř dvojnásobně vysokou mortalitu ze všech příčin než pacienti s normální hmotností (poměr rizik 1,85). Obdobné rozdíly byly zjištěny též pro kardiovaskulární úmrtnost.40 V uvedené studii však nebyla samostatně vyhodnocena skupina pacientů s obezitou III. stupně.

Jiná metaanalýza zahrnující 22 kohortových studií zjišťovala mortalitu po chirurgických revaskularizačních výkonech (bypassové operace nebo perkutánní koronární intervence), a to jednak mortalitu krátkodobou (během prvních třiceti dní po výkonu), jednak dlouhodobou (po více než pěti měsících). Obézní pacienti měli po perkutánní koronární intervenci o 37 % nižší krátkodobé a o 35 % nižší dlouhodobé riziko úmrtí než pacienti s normální hmotností. Rovněž po bypassové operaci bylo krátkodobé riziko úmrtí u obézních osob nižší (o 35 %), ale dlouhodobé riziko se významně nelišilo.29

Ve studii z Mayo Clinic byla u 894 pacientů po infarktu myokardu mladších než 80 let celková mortalita po ukončení hospitalizace výrazně nižší u osob s nadváhou nebo obezitou než u osob s normální hmotností, ale za šest měsíců se rozdíly téměř vyrovnaly. Riziko recidivy infarktu bylo u pacientů s BMI > 25 více než dvojnásobné ve srovnání s pacienty s normální hmotností.27

Nadváha a obezita u dialyzovaných pacientů s renálním selháním

Již ve francouzské studii ze sedmdesátých let minulého století bylo zjištěno, že vysoké hodnoty BMI nejsou u dialyzovaných pacientů spojeny se zvýšenou mortalitou, naproti tomu nízká tělesná hmotnost (BMI < 20) dobu přežití zkracovala.6 Také další studie prokázala u dialyzovaných pacientů ve skupině s nadváhou (BMI > 27,5) vyšší procento těch, kteří žili déle než jeden rok, naproti tomu ve skupině s BMI < 20 to bylo procento nižší ve srovnání s pacienty s normální hmotností.10

V dlouhodobé studii provedené ve Spojených státech amerických měly zvýšené hodnoty BMI příznivý vliv na dvouletou mortalitu dialyzovaných pacientů. 46

Prospektivní studie DOPPS (Dialysis Out come and Practice Patterns Study) prokázala u dialyzovaných pacientů nepřímou závislost mezi BMI a mortalitou.23

Vliv nadváhy a obezity u některých jiných onemocnění

V souboru 779 pacientů s revmatoidní artritidou došlo během dlouhodobého sledování (3 460 osobo-roků) ke 123 úmrtím, která byla analyzována podle kategorií BMI. Nejnižší úmrtnost byla spojena s hodnotami BMI > 30, kdežto nejvyšší s BMI < 20. Po standardizaci údajů vzhledem k závažnosti onemocnění a komorbiditám však úmrtnost u pacientů s nadváhou a s normální hmotností nebyla rozdílná.8

U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), kteří byli sledováni v rámci studie Copenhagen City Heart Study, bylo zjištěno, že závažné formy CHOPN vykazují spojitost vysokých hodnot BMI s nižší mortalitou, kdežto lehká a středně závažná onemocnění se vyznačují křivkou úmrtnosti ve tvaru U, s minimem v pásmu normální hmotnosti a mírné nadváhy.21

V další publikované práci se studovala závislost mortality na BMI u hospitalizovaných pacientů rozdělených do tří věkových skupin (< 65, 65-75 a > 75 let), po standardizaci vzhledem k pohlaví, komorbiditám a jiným rizikovým faktorům. Nejvyšší mortalita byla zaznamenána při hodnotách BMI < 18,5. V pásmu hodnot BMI 18,5-34,9 riziko úmrtí s rostoucím BMI nestoupalo, teprve při hodnotách > 35 se mírně zvyšovalo, ale pouze ve věkových kategoriích pod 65 a 65-75 let, nikoli v kategorii nad 75 let.22

Kohortová studie zahrnující 6 876 amerických veteránů průměrného věku 58 let, z níž byli vyloučeni pacienti se srdečním selháním, prokázala po průměrné době sledování 7,5 let větší pravděpodobnost přežití u osob s vyššími hodnotami BMI. Obézní měli pravděpodobnost přežití o 22 % vyšší než osoby s normální hmotností, po standardizaci vzhledem ke kardiorespirační zdatnosti dokonce o 35 % vyšší.26

U pacientů s infekcí HIV, popřípadě s onemocněním AIDS, kteří dostávali vysoce aktivní antivirovou léčbu (HAART), byly nízké hodnoty BMI a ztráta hmotnosti spojeny se špatnou prognózou.4,39 Pozitivní asociaci mezi BMI a dobou přežití vykazovali též pacienti s metastazujícím karcinomem prostaty,12 jakož i pacienti s jaterní cirhózou.1,24

Paradox obezity - předpokládaný výskyt v zemích s německým jazykem

Na podkladě údajů z evropských publikací a národních registrů lze odhadnout, že v Německu žije asi 7 milionů, v Rakousku téměř 700 000 a ve Švýcarsku asi 600 000 osob, které trpí některým z chronických onemocnění, při nichž může být obezita spojena s nižší celkovou mortalitou. Uvedené údaje byly potvrzeny pomocí modelu navrženého ve Spojených státech amerických.18 K pacientům s chronickým onemocněním je třeba připočítat osoby vysokého věku. Odhadované počty pacientů s různými chronickými chorobami v Německu, Rakousku a Švýcarsku jsou uvedeny v tabulce 1.

K těmto údajům je třeba poznamenat, že paradox obezity se nemusí týkat všech jedinců, kteří uvedenými chorobami trpí. Paradox obezity nebyl např. doložen u všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční, nýbrž pouze po revaskularizační léčbě.

Modely navržené k vysvětlení negativní asociace obezity s mortalitou

Ve shora citovaných studiích byla zjištěna statisticky významná asociace mezi vysokými hodnotami BMI a nižší celkovou mortalitou. Vzhledem k tomu, že šlo o studie observační, nelze z jejich výsledků činit závěr o možném kauzálním vztahu. Lze předpokládat, že v některých případech není vyšší BMI příčinou příznivějšího průběhu onemocnění, nýbrž onemocnění samo může vést k poklesu BMI a ke zhoršené prognóze.

V takovém případě by byl vhodnější termín "reverzní kauzalita" než "reverzní epidemiologie".18 K vysvětlení nálezů, které se označují jako paradox obezity, připadají v úvahu též systematické chyby, jako fenomén zkreslení (obézní pacienti s příslušnými patologickými stavy se zásadně liší od pacientů s normální hmotností, a proto je nelze porovnávat) nebo vliv rušivých proměnných (existují další faktory, které vykazují statistickou závislost na obezitě a podmiňují pokles mortality).

Jako příklad rušivé proměnné lze uvést osteoporotické fraktury: obezita je spojena se zvýšenou denzitou kostního minerálu, se sníženým rizikem osteoporózy a se sníženým rizikem zlomenin kyčle.41 Protože osteoporotické fraktury zkracují očekávanou dobu života, mohou shora uvedené skutečnosti při spět k nižší úmrtnosti obézních osob vyššího věku.

Dále je třeba vzít v úvahu, že obezita představuje v celé populaci rizikový faktor, který je spojen se zvýšenou mortalitou v intervalu roků až desetiletí ("long-term killer"). Populační skupiny se špatnou dlouhodobou prognózou, jako pacienti se srdečním selháním, s ischemickou chorobou srdeční, dialyzovaní pacienti a osoby vysokého věku, nežijí pravděpodobně dosti dlouho, aby se specifické riziko spojené s obezitou uplatnilo.

Naproti tomu se v těchto skupinách osob vyskytuje zvýšené riziko, že zemřou na následky nutriční karence ("short-time killer"); kompetitivní rizikové faktory se mohou uplatňovat v různých obdobích života. Tímto způsobem by bylo možno též vysvětlit skutečnost, že obézní pacienti mají po infarktu myokardu sníženou krátkodobou mortalitu, ale po několika měsících se rozdíl vyrovná;^_27,28 u pacientů s nadváhou bylo zjištěno vyšší riziko recidivy infarktu.27

Diskutuje se též o biologických modelech, které by mohly vysvětlit, proč obezita představuje u některých onemocnění protektivní faktor. V tomto směru se jako významný patofyziologický mechanismus uplatňuje chronický zánět. Prozánětlivé cytokiny, zejména interleukin 6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα), které jsou u dialyzovaných pacientů zvýšeny, potlačují chuť k jídlu a zvyšují proteolýzu ve svalstvu. 17

Chronický zánět se podílí též na vzniku proteinové a energetické malnutrice.37 Zánět a malnutrice zvyšují u dialyzovaných pacientů s renálním selháním kardiovaskulární morbiditu³⁰ a mortalitu.19

U pacientů vyššího věku vyvolává chronický zánět spolu s malnutricí syndrom geriatrické křehkosti43 a u jinak zdravých osob je spojen se zvýšenou mortalitou.3

Zvýšené hodnoty plazmatické koncentrace TNFα se zjišťují též u pacientů s chronickým srdečním selháním a jsou spojeny s horší prognózou.9 Příznivý vliv obezity se připisuje zvýšené tvorbě rozpustných receptorů pro TNFα v tukové tkáni, které biologické účinky TNFα neutralizují.25

Paradox obezity by mohl být zčásti vysvětlen též změnami v plazmatické koncentraci lipidů. U pacientů se srdečním selháním, kteří měli zvýšené hodnoty celkového cholesterolu, byla zjištěna významně nižší mortalita.28 Lipoproteiny mohou v cirkulaci vázat a neutralizovat lipopoly sacharidové bakteriální endotoxiny, které by jinak stimulovaly tvorbu pro zánětlivých cytokinů.32 U pacientů s kachektizujícím onemocněním může zvýšená koncentrace lipoproteinů oslabit škodlivé účinky endotoxinů.18

Další biologické modely vycházejí ze zjištění, že tuková tkáň může neutralizovat toxické metabolity, které vznikají při kachektizujících onemocněních, 18 a zmírnit důsledky snížené antioxidační kapacity atrofického kosterního svalstva.15

Uvažuje se též o možnosti, že osoby s nadváhou a obezitou vykazují vyšší kardiovaskulární stabilitu a lépe tolerují srdeční selhání.28

V tabulce 2 jsou shrnuty metodologické a biologické modely, které se pokoušejí vysvětlit nepřímou úměrnost mezi obezitou a mortalitou u různých chronických onemocnění.

Význam pro klinickou medicínu

Předpokládaná prospěšnost nadváhy a obezity u některých populačních skupin nebyla dosud reflektována v klinických směrnicích. U dialyzovaných pacientů se doporučuje redukce nadměrné hmotnosti, protože obezita je spojena se zvýšeným operačním rizikem při transplantaci ledviny. 34

Pokud jde o srdeční selhání, klinické směrnice se liší. Evropská kardiologická společnost doporučuje u obézních pacientů se srdečním selháním normalizaci hmotnosti, aby se zabránilo progresi základního onemocnění, zmírnily příznaky a zlepšila kvalita života. Při středním a vyšším stupni srdečního selhání však rutinní opatření k redukci hmotnosti nejsou vhodná, protože anorexie a kachektizace mohou mít negativní funkční důsledky.38

Americké odborné společnosti American College of Cardiology a American Heart Association neuvádějí žádná doporučení ohledně nadměrné hmotnosti u pacientů se srdečním selháním.14 Obézním osobám vyššího věku se doporučuje redukce hmotnosti pouze tehdy, lze-li očekávat zlepšení fyzických funkcí a kvality života.41 V žádných směrnicích však nejsou zmíněny osoby velmi vysokého věku; u nich by redukce hmotnosti vzhledem k výše uvedeným skutečnostem nebyla prospěšná.

Úkoly pro další výzkum

Uvedené observační studie, podle nichž jsou zvýšené hodnoty BMI u některých populačních skupin spojeny s delší dobou života, vyvolávají celou řadu otázek pro další výzkumnou práci. Nejprve by se mělo zjistit, jak by se projevil vztah nadměrné hmotnosti k mortalitě, kdyby se použilo jiných ukazatelů než BMI (např. obvod pasu nebo parametry složení těla).

Jak již bylo uvedeno, observační studie nemohou objasnit kauzalitu, a proto by bylo třeba provést randomizované, kontrolované intervenční studie, v nichž by se u rizikových skupin pacientů aktivně měnila hmotnost. Dříve však by se musely shromáždit důkazy, že takové studie lze obhájit z etického i z ekonomického hlediska.

Důležitá otázka, na niž je nutno hledat odpověď, se týká významu pozorovaných fenoménů pro nutriční intervenci u pacientů s kachektizujícím onemocněním, s cílem dosáhnout energetické rovnováhy. Nové výzkumné úkoly by se měly zaměřit též na optimální složení stravy.

Chronický zánět se významně uplatňuje nejen u pacientů s kachektizujícím onemocněním, ale též u osob vysokého věku; také těm by speciální výživové doplňky, které mají protizánětlivé a antioxidační vlastnosti, mohly přinést prospěch.16

Závěry pro praxi

V četných observačních studiích bylo zjištěno, že nadváha a obezita představují pro některé populační skupiny (osoby vysokého věku, pacienti s kachektizujícím onemocněním, s chorobou srdce, s terminálním selháním ledvin) protektivní faktor, který prodlužuje dobu života.

V diskusi o příčinách této skutečnosti se uvádějí jednak metodologické, jednak biologické modely. Chronický zánět spolu s malnutricí mají nepříznivý vliv na osoby vysokého věku a na pacienty s různými patologickými stavy, přičemž zachovaná tuková tkáň může alespoň zčásti nežádoucí účinky odvrátit.

Intervence nadměrné hmotnosti by měla být individualizovaná, s přihlédnutím k věku, komorbiditám a předpokládané prognóze. Kromě vlivu obezity na mortalitu je třeba brát v úvahu možné důsledky týkající se fyzických funkcí a kvality života.

U osob vysokého věku a u pacientů s kachektizujícím onemocněním je třeba cíleně bránit ztrátě hmotnosti, zejména úbytku svalstva a kostní hmoty, a to nutriční intervencí a tělesným cvičením.

DAS ADIPOSITASPARADOXON ODER REVERSE EPIDE MIOLOGIE: HOHES KÖRPERGEWICHT ALS PROTEKTIVER FAKTOR BEI BESTIMMTEN CHRONISCHEN BEDINGUNGEN?
* DTSCH MED WO CHEN SCHR 2010; 135: 413-418.


---

Dr. Thomas Ernst Dorner, MPH; Dr. Anita Rieder Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Medizinische Universität Graz (dr. Dorner), Institut für Sozialmedizin, Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien (dr. Rieder). Adresa pro korespondenci: Dr. Thomas Ernst Dorner, MPH, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Medizinische Universität Graz, Universitätsstrasse 6/1, 8010 Graz, Österreich. E-mail: thomas.dorner@medunigraz.at. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 413-418.
c 2010 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart - New York



---

LITERATURA

1. Alberino F, Gatta A, Amodio P, et al. Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis. Nutrition 2001;17:445-450.

2. Bender R, Jockel KH, Trautner C, Spraul M, Berger M. Effect of age on excess mortality in obesity. JAMA 1999;281: 1498-1504.

3. Carriere I, Dupuy AM, Lacroux A, Cristol JP, Delcourt C, Pathologies Oculaires Liées a l'Age Study Group. Biomarkers of inflammation and malnutrition associated with early death in healthy elderly people. J Am Geriatr Soc 2008;56: 840-846.

4. Chlebowski RT, Grosvenor M, Lillington L, Sayre J, Beall G. Dietary intake and counseling, weight maintenance, and the course of HIV infection. J Am Diet Assoc 1995;95:428-432.

5. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761-1715.

6. Degoulet P, Legrain M, Réach I, et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Dia phane collaborative study. Nephron 1982;31:103-110.

7. Dorner T, Weichselbaum E, Lawrence K, Rieder A. Austrian Osteoporosis Report. Epidemiology, Lifestyle Factors, Public Health Strategies. Wien Med Wochenschr 2009;159: 221-229.

8. Escalante A, Haas RW, del Rincón I. Paradoxical Effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic infl ammation. Arch Intern Med 2005;165:1624-1629.

9. Feldman AM, Combes A, Wagner D, et al. The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;35:537-544.

10. Fleischmann E, Teal N, Dudley J, May W, Bower JD, Salahudeen AK. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney Int 1999;55: 1560-1567.

11. Grabowski DC, Ellis JE. High body mass index does not predict mortality in older people: analysis of the Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2001;49:968-979.

12. Halabi S, Small EJ, Vogelzang NJ. Elevated body mass index predicts for longer overall survival duration in men with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23:2434-2435.

13. Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidence-based assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med 2001;161: 1194-1203.

14. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005; 112:e154-e235.

15. Imbeault P, Tremblay A, Simoneau JA, Joanisse DR. Weight loss-induced rise in plasma pollutant is associated with reduced skeletal muscle oxidative capacity. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002;282:574-579.

16. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:1439-1444.

17. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int 2003;63:793-808.

18. Kalantar-Zadeh K, Horwich TB, Oreopoulos A, et al. Risk factor paradox in wasting diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:433-442.

19. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:1251-1263.

20. Kramar R, Oberbauer R. Österreichisches Dialyse- und Transplantationsregister, ÖDTR, Jahresbericht 2007 der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie.

21. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856- 1861.

22. Landi F, Onder G, Gambassi G, Pedone C, Carbonin P, Bernabei R. Body mass index and mortality among hospitalized patients. Arch Intern Med 2000;160:2641-2644.

23. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394.

24. Matos C, Porayko MK, Francisco-Ziller N, DiCecco S. Nutrition and chronic liver disease. J Clin Gastroenterol 2002;35:391-397.

25. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K, Holly JM, Yudkin JS, Coppack SW. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. Am J Physiol 1999;277:971-975.

26. McAuley P, Myers J, Abella J, Froelicher V. Body mass, fi tness and survival in veteran patients: another obesity paradox? Am J Med 2007;120:518-524.

27. Nigam A, Wright RS, Allison TG, et al. Excess weight at time of presentation of myocardial infarction is associated with lower initial mortality risks but higher long-term risks including recurrent re-infarction and cardiac death. Int J Cardiol 2006;110:153-159.

28. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a metaanalysis. Am Heart J 2008;156:13-22.

29. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, Mullen JC, Pretorius V, Kalantar-Zadeh K. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008;16:442-450.

30. Perunicic-Pekovic G, Pljesa S, Rasic-Milutinovic Z, Stankovic S, Ilic M, Maletic R. Inflammatory cytokines and malnutrition as related to risk for cardiovascular disease in hemodialysis patients. Can J Physiol Pharmacol 2008;86:205-209.

31. Whitlock G, Lewington S, et al, Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specifi c mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083-1096.

32. Rauchhaus M, Coats AJ, Anker SD. The endotoxin-lipoprotein hypothesis. Lancet 2000;356:930-933.

33. Schneider S, Schmitt G, Richter W. Prevalence and correlates of infl ammatory arthritis in Germany: data from the First National Health Survey. Rheumatol Int 2006;27:29-38.

34. Schold JD, Srinivas TR, Guerra G, et al. A "weight-listing" paradox for candidates of renal transplantation? Am J Transplant 2007;7:550-559.

35. Sjostrom LV. Morbidity of severely obese subjects. Am J Clin Nutr 1992;55:508S-515S.

36. Sjostrom LV. Mortality of severely obese subjects. Am J Clin Nutr 1992;55:516S-523S.

37. Stenvinkel P, Heimbürger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergström J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, infl ammation and atherosclerosis (MIA syndrome).
Nephrol Dial Transplant 2000;15:953-960.

38. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

39. Thiébaut R, Malvy D, Marimoutou C, Davis F. Anthropometric indices as predictors of survival in AIDS adults. Aquitaine Cohort, France, 1985-1997. Groupe d'Epidémiologie Clinique du Sida en Aquitaine (GECSA). Eur J Epidemiol 2000;16:633-639.

40. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007;120:863-870.

41. Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S American Society for Nutrition; NAASO, The Obesity Society. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-1863.

42. von Haehling S, Horwich TB, Fonarow GC, Anker SD. Tipping the scale: heart failure, body mass index, and prognosis. Circulation 2007;116:588-590.

43. Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:991- 1001.

44. WHO (World Health Organisation). Atlas of health in Europe, 2nd edition 2008. http://www.euro.who.int/Document/ E91713.pdf Accessed December 2008.
45. WHO (World Health Organisation). European health for all database (HFA-DB). Updated July 2008. http://data.euro.who.int/ hfadb/ Accessed December 2008.

46. Wolfe RA, Ashby VB, Daugirdas JT, Agodoa LY, Jones CA, Port FK. Body size, dose of hemodialysis, and mortality. Am J Kidney Dis 2000;35:80-88.