Úspory a zvyšování efektivity, to jsou hesla, která zaznívají z úst úředníků na ministerstvu zdravotnictví a zástupců zdravotních pojišťoven. V médiích se dokonce v této souvislosti objevily úvahy, že ministerstvo zvažuje, zda lékové stenty ponechat ve standardu či převést do režimu nadstandardu. Proto jsme vybraných odborníků v diskusním foru v posledním vydání Medical tribune ptali, zda lékové stenty považují za nadstandard a jaké pro svůj názor mají argumenty.

Dodatečně přinášíme ještě příspěvky MUDr. Michaela Želízka a MUDr. Josefa Žána.

Fakta jsou následující: lékové stenty (Drug Eluting Stents – DES) ve srovnání s běžnými stenty (Bare Metal Stents – BMS) snižují výskyt restenózy o 80 % a nutnost opakované revaskularizace během prvního roku o 50 % (15 % absolutně). Mohou snižovat dlouhodobou mortalitu, nezvyšují riziko trombózy stentu. Vyžadují však podávání duální antiagregační léčby po dobu 6 až 12 měsíců od výkonu.

Ekonomické analýzy nákladovosti provedené v USA (studie SIRIUS) konstatují, že použití DES je oproti BMS spojeno s nárůstem ceny vlastního výkonu (11 345 USD vs 8 464 USD), nicméně náklady na opakované revaskularizace již během prvního roku tento rozdíl vyrovná (5 468 USD vs 8 040 USD). Jiná studie v Evropě (Schafer PE,  2011) uvádí celkové náklady na tři roky obdobné pro DES i BMS (8 741 USD vs 8 171 USD). Modely cenové efektivity uvádějí, že DES jsou cenově efektivní, pokud je výskyt reintervencí u běžných stentů vyšší jak 11 % a rozdíl v ceně mezi běžným a lékovým stentem nepřesáhne 1 000 USD (Cohen DJ, 2010).

Dalo by se zjednodušeně říci, že u jedné třetiny nemocných nejsou DES potřebné (nemají žádný přídatný efekt, mají však vyšší cenu), u druhé třetiny nemocných jsou dlouhodobě cenově srovnatelné s běžnými stenty (vyšší cena je vyrovnána nižšími náklady na reintervenci) a u třetí třetiny nemocných jsou cenově výhodné (náklady na reintervence nebo CABG jsou vyšší, nežli cena DES).

Z těchto důvodů je nutné DES považovat za standard u nemocných s vysokým rizikem restenózy (diabetes mellitus, kalibr tepen menší než 3 mm, délka lézí větší než 15-20 mm, restenóza po předchozí intervenci, PCI kmene levé věnčité tepny, bifurkační léze, chronické uzávěry) a dále u části nemocných, kde místo CABG můžeme provést PCI s implantací i více DES (studie SYNTAX, rozsah postižení dle Syntax score do 24, naopak při komplexnější postižení je indikace ve prospěch CABG). Důvodem použití BMS u těchto nemocných by měla být pouze nemožnost alespoň šestiměsíčního podávání duální antiagregační léčby (DAPT).

Podíl lékových stentů je v zemích EU více než 60% (60-88 %), v USA kolem 75 %, v České republice byl v roce 2010 24,6 %. Je tedy zřejmé, DES patří mezi standardní metody revaskularizace myokardu a že intervenční kardiologie se v ČR chová cenově efektivně. Doporučení Evropské kardiologické společnosti konstatují:

„DES with proven efficacy should be considered by default in nearly all clinical conditions and lesion subsets, except if there are concerns or contraindications for prolonged DAPT“

Z gudelines ESC vyjímám pasáže týkající se DES: „ …meta-analyses of RCTs comparing DES with BMS reported similar rates of death, cardiac death, and non-fatal MI, but a significant reduction in the need for subsequent or repeat target vessel revascularization (TVR) with DES.

Kirtane et al. in an unadjusted analysis of 182 901 patients in 34 observational studies of BMS and DES, reported a signifiant reduction in mortality (HR 0.78, 95% CI 0.71–0.86) and MI (HR 0.87, 95% CI 0.78–0.97) with DES. After multivariable adjustment, the benefits of DES were significantly attenuated and the posibility that at least some of the clinical benefit of DES might be due to concomitant dual antiplatelet therapy (DAPT) could not be excluded.“

***

MUDr.Michael Želízko, CSc.

Vedoucí oddělení Intervenční kardiologie

Klinika kardiologie IKEM

Odpovědi odborníků v diskusním fóru posledním vydání Medical tribune na otázku MT, zda lékové stenty patří do nadstandardu, poskytly čtenářům zajímavou a poučnou informaci. Nadstandardem tazatel i odpovídající rozuměli ve shodě s jeho současným běžným užitím "ekonomicky náročnější variantu", kterou má stanovit právní předpis na základě zmocnění novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění; standardem je v tomto pojetí"základní varianta". Pojmy označující zdravotnickou péči (záměrně nehovořím o zdravotní péči) jako základní, standardní, potřebnou atd. nejsou až dosud řádně definovány a jsou užívány promiskue v různých souvislostech a pro různé potřeby; původně neměly nic společného se způsobem a velikostí úhrady péče, netýká se to ani "standardů diagnostických a léčebných postupů", vydávaných ministerstvem zdravotnictví.

Oslovený zástupce MZ ČR na otázku MT jako jediný přímo neodpověděl. Všichni ostatní, vesměs špičkoví odborníci z oboru kardiologie a prezident sdružení Czech Med odpověděli jednoznačně, že v medicínsky indikovaných, tedy potřebných případech je aplikace tzv. lékových stentů (drug eluting stents) standardem a že naopak DES považovat za nadstandard nelze. Vysvětlují standard a nadstandard v relacích s pokroky medicíny v této oblasti a zdůrazňují individualizaci zákroků. Čtenář si mimoděk uvědomí, že fakticky může existovat i „podstandard“.

Etymolog standardem obecně rozumí běžnou nebo vynikající úroveň. Lexikograf obvyklou, běžnou míru něčeho nebo stupeň potřebný jako základ k hodnocení něčeho. Standard může být vysoký, ale i nízký - srovnej např. životní standard. Respondenti v souladu s profesní etikou, i když o ní vysloveně nemluví, rozumějí standardem takovou úroveň a takový druh zákroku, který odpovídá zásadám medicíny založené na důkazech.

Zodpovědný lékař bude uvažovat a jednat stejně. Pacient pochopí standard a nadstandard po svém čili implementaci ekonomické náročnosti do „základní varianty“ a do „ekonomicky náročnější varianty“; na pomoc si v lepším (?) případě vezme Listinu základních práv a svobod. Za takové situace nezbývá než přát plátcům péče, aby při hospodaření s veřejnými prostředky ctili moudrou zásadu: „Usilovat o pravdu je cennější, dražší, než ji mít.“.

Státnímu orgánu rozhodujícímu o úhradách péče nemohu radit. Kéž by řešilo všechny nastalé problémy poctivě, rozuměj transparentně, jak se dnes hezky říká.

------

MUDr. Josef Žán, CSc.

Medical Tribune