Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 02. prosinec 2016 | Svátek má Blanka
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Česká onkologie má co nabídnout

Česká onkologie má co nabídnout

Medical Tribune 3/2012
01.03.2012 13:50
Zdroj: Medical Tribune
Autor: lon
diskuse dosud neobsahuje žádný příspěvek

Narůstající počty pacientů, matoucí podmínky úhrad u některých léků, úhradové dodatky podepisované skoro s ročním zpožděním, přenášení odpovědnosti za dostupnost léčby na ošetřující lékaře. To jsou jen některé problémy, jimž čelí onkologická pracoviště, a v jejich seznamu by se dalo dlouho pokračovat. V takovém nepřehledném prostředí snadno zaniká jedno podstatné sdělení – česká onkologie na tom není špatně.

Především u těch nejčetnějších nádorů – karcinomu kolorekta či prostaty, nejzřetelněji pak u karcinomu prsu – mají křivky incidence a mortality stejný vztah: připomínají rozevírající se nůžky. „V souhrnu lze říci, že nejnovější data potvrzují stále rostoucí incidenci onkologických onemocnění a u většiny nádorů stagnující, nebo dokonce klesající mortalitu – jinými slovy, onkologická léčba je stále úspěšnější. To má za následek nárůst prevalence – je stále více pacientů, které je třeba léčit nebo alespoň sledovat,“ říká ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

K významnému prodloužení celkového přežití došlo za posledních patnáct let téměř u všech onkologických diagnóz, s výjimkou některých obtížně terapeuticky ovlivnitelných nádorů, jako je karcinom slinivky. Se ctí tuzemská onkologie vychází i z mezinárodního srovnání – pokud jde o kvalitu onkologické péče, je Česká republika slušná standardní evropská země. To bylo nutné složitě dokazovat především v souvislosti s nešťastně interpretovanou studií EUROCARE, jejíž široká medializace mohla vést veřejnost k závěru, že čeští onkologové léčí své pacienty hůře než jejich kolegové v ostatních vyspělých evropských zemích. Hlavním problémem bylo, že se tu pracovalo se sumarizovanými hodnotami přežití nezohledňujícími klinické stadium nemocných v době diagnózy, a to ještě se značným zpožděním.

„Detailní analýzou přežití u skutečně protinádorově léčených pacientů z celé české populace jsme doložili, že výsledky léčebné péče jsou v České republice srovnatelné s průměrem vyspělé Evropy. Musíme ale rozlišovat různé diagnózy. Naším problémem je, že v řadě diagnóz zaostáváme v záchytu časných stadií, víme to a snažíme se to řešit,“ uvádí prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. „Nesnažíme se vytvářet klamný obraz dokonalé onkologické léčby, naopak pravdivě pojmenováváme dosažené úspěchy i dosud neřešené problémy,“ dodává.

Screeningy se bez adresného zvaní dále nepohnou

Minimálně u karcinomu prsu, kolorekta a děložního hrdla stojí časný záchyt na screeningu. To, že je v silách tuzemského zdravotnictví kvalitní preventivní program zorganizovat, dokládá screening karcinomu prsu. Ten začal v roce 2003 a bez nadsázky se z něj evolučním vývojem stala výkladní skříň české medicíny. V úrovni organizace a sledování kvality se vyrovná těm nejvyspělejším zahraničním programům, pokud jde o práci s daty, těžko hledá konkurenci vůbec. Díky němu dosahují počty karcinomů ve stadiu T1 již 40 procent. V roce 2010 bylo provedeno přes půl milionu screeningových vyšetření, což je historický rekord. V rámci screeningu bylo zachyceno 2 822 karcinomů, z toho 71 % byly nádory malé velikosti (carcinoma in situ a T1). Výsledky tohoto českého programu jsou akceptovány i v zahraničí a v roce 2011 byly shrnuty ve viditelné publikaci v časopisu BMC Public Health (O. Májek a kol.). Nejvýznamnějším limitem je účast žen – aktuální pokrytí cílové populace je 51 % a po několik let již neroste. Bez adresného zvaní se tento program jen těžko hne dále, ale to už je mimo možnosti zdravotníků.

U dalších dvou screeningů – karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu také došlo k zásadním změnám, jež dávají naději do budoucna – především jde o datovou podporu, systém vnější kontroly kvality a také pevnější legislativní zakotvení. U nádorů kolorekta navíc kvalitativní posun spočívá i v zavedení primární screeningové kolonoskopie a nástupu imunochemických testů pro vyšetření okultního krvácení do stolice (TOKS), které kromě vyšší senzitivity a specificity nabízejí větší komfort jak pro pacienty, tak lékaře. Rovněž pokrytí české populace tímto screeningem narůstá, i když stále nedosahuje potřebných hodnot. Pokrytí bylo v roce 2010 pouze 23 % – jinými slovy, podíl osob, které absolvovaly v doporučeném intervalu TOKS nebo primární screeningovou kolonoskopii, nepřekročil čtvrtinu cílové populace.

Pozitivní vývoj je však patrný i tam, kde screening nemá šanci – například u nádorů ledvin, což je cenné i proto, že v incidenci renálního karcinomu Česká republika vede v mezinárodních statistikách. „U karcinomu ledviny se o screeningu neuvažuje nikde na světě. V České republice ale vidíme zřetelný trend k časnější diagnóze,“ říká předseda České urologické společnosti prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. „Díky práci praktických lékařů a internistů přibývá náhodně zachycených nádorů. Dokonce jsme zaznamenali přechodný prudší vzestup incidence, který koreloval s obdobím masivního rozšíření ultrazvukových přístrojů do ambulancí praktiků. Lepší záchyt přináší určitou změnu léčebné strategie, většinu nádorů ledvin dnes řešíme nikoli nefrektomií, ale resekcí. Posun směrem k záchovným výkonům je zřejmý,“ uvádí prof. Babjuk.

Dalším polem, kde lékaři zůstávají se svým úsilím často osamoceni, je všeobecná edukace celé populace. „Nejde jen o screeningy, ale i prevenci kouření a obezity – podle posledních dat je zřejmé, že jsme národ obézních a kuřáků. Nezdá se, že by s tím někdo systematicky něco dělal, zatím to vypadá, že pro stát je výtěžek z daní za cigarety přednější než zdraví obyvatelsta,“ říká prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., z Masarykova onkologického ústavu. „Další nevyužitou šancí jsou preventivní prohlídky specificky zaměřené na onkologickou problematiku. Ty zatím systematicky provádí pouze náš ústav a dosud nejsou hrazeny. Pojišťovny v tomto směru připomínají pštrosy s hlavou v písku,“ dodává.

Reálná praxe versus skleník klinických studií

Již zavedený nástroj pro hodnocení efektivity léčby představují klinické registry, které se v České republice vedou téměř u všech přípravků biologické a cílené léčby a obsahují již na 14 000 záznamů. „Třebaže nemáme data úplně o všech léčených nemocných, dostáváme se přes 90 procent. To je jistě velmi slušné. Počty záznamů jsou ve většině déle vedených registrů dostatečné pro reprezentativní analýzu přežití,“ říká prof. Vyzula. Tyto první analýzy ukazují, že v reálné české praxi je dosahováno lepších výsledků než v kontrolovaném světě klinických studií.

Například v registrační studii vedlo u metastazujícího karcinomu kolorekta přidání bevacizumabu k chemoterapii k prodloužení mediánu celkové doby přežití na 20,3 měsíce. V registru byl potvrzen medián přežití 29,4 měsíce. K podobným pozitivním závěrům je možné dojít u dalších léků s delší kontinuitou záznamů – např. trastuzumabu u karcinomu prsu nebo sunitinibu u karcinomu ledviny.

Registry jsou zdrojem cenných dat, která jen těžko poskytnou klinické studie – to může být atraktivní i z hlediska publikačních aktivit. Jednou z prvních vlaštovek je v tomto směru práce MUDr. Tomáše Büchlera, Ph.D., publikovaná v časopisu Annals of Oncology, která se týkala hodnocení sekvenční léčby sunitinibem a sorafenibem.

Klinické registry nemohou sloužit k porovnání jednotlivých léků mezi sebou. Spolu s Národním onkologickým registrem však umožňují analýzu, zda v České republice nedochází u této terapie k podléčenosti – a všechno nasvědčuje tomu, že dochází. „Srovnání korigovaných predikcí na rok 2011 s počtem reálně léčených pacientů podle lékových registrů ukazuje na podléčenost české populace, podle indikace v rozsahu 20 až 50 procent. Provedené srovnání také v některých indikacích ukazuje na velkou heterogenitu mezi regiony ČR. Obecně jsou na cílenou léčbu indikováni pacienti výrazně mladší ve srovnání s celkovou epidemiologickou zátěží,“ říká doc. Dušek.

V neposlední řadě jsou registry nástrojem pro zpětnou vazbu: „Každý, kdo má pacienty v daném registru, si může požádat o výsledky své vlastní léčby a také o srovnání s výsledky ostatní populace, jak v kraji, tak v celé republice,“ upozorňuje prof. Vyzula.

Nejde ale jen o farmakoterapii. V posledních několika letech došlo k významnému posunu i u ostatních léčebných modalit. U léčby zářením se to týká především zevní radioterapie, méně pak brachyterapie. Prvním zásadním krokem byla změna poměru mezi zastaralými kobaltovými ozařovači a moderními lineárními urychlovači. Kobaltové ozařovače jsou naprosto nevhodné pro kurativní léčbu, ale přesto až do roku 2003 na radioterapeutických pracovištích převažovaly. Mezi lety 2003 a 2008 však v důsledku masivních investic do přístrojového vybavení v onkologických centrech došlo ke změně poměru mezi kobaltovým ozařovačem a lineárním urychlovačem z 0,96 (mírná převaha kobaltových ozařovačů) na 2,2 (více než dvojnásobný počet lineárních urychlovačů oproti kobaltovým ozařovačům). Zároveň byly odstaveny i starší megavoltážní přístroje, tzv. betatrony. Celkově se počet lineárních urychlovačů v ČR zvýšil na dvojnásobek. Ke zvýšení kvality došlo i v procesu plánování léčby a lokalizace cílového objemu, protože se podstatně zvýšil počet simulátorů a plánovacích systémů. V brachyterapii je naproti tomu patrná určitá stagnace, ta je však dána existencí celkem adekvátního vybavení již v roce 2003; poptávka po zvýšení kapacity sítě brachyterapeutických oddělení tudíž nebyla nijak zásadní. Počet obyvatel na jeden urychlovač se přiblížil západoevropskému průměru. Byť má dnes v podstatě každý onkologický pacient lineární urychlovač v dosahu hodiny jízdy, přetrvávají značné rozdíly v prozářenosti mezi regiony, ty činí i desítky procent.

Postupně se stále více hovoří o i koncentraci chirurgické léčby. Kolorektální karcinom je v tomto směru opět modelovým příkladem. Pokud pracoviště vykazuje jednu či dvě takové operace, může to znamenat, že akutně ošetřilo pacienta, u něhož se nádor manifestoval jako náhlá příhoda břišní. Jestliže však nemocnice provádí třeba 15 takových výkonů ročně, pravděpodobně jde už o plánovanou, ale velmi příležitostnou operativu. „Jistě není v pořádku, že se operace kolorektálního karcinomu dělají minimálně na 180 místech České republiky,“ říká prof. Vorlíček.

S určitou centralizací na tomto poli počítá Národní program pro léčbu metastáz kolorektálního karcinomu, na jehož tvorbě Česká chirurgická společnost spolupracovala se zástupci všech zainteresovaných odborností. Na tomto poli se počítají i drobné úspěchy – jedním z těch posledních je bezpochyby prosazení kódu multidisciplinárního týmu pro metastazující kolorektální karcinom – tento nenápadný krok má potenciál přispět k vyššímu počtu resekovaných, a tedy potenciálně vyléčených pacientů.

Ne všechny pacienty je možné vyléčit. I paliativní péče se však rozvíjí, byť pomaleji, než by bylo zapotřebí. „Existuje řada hospiců, omezeně pracuje domácí hospicová péče, tento obor se učí na školách, vyšly učebnice, vznikla samostatná odborná společnost. Jsme v tomto směru našim nemocným stále hodně dlužni, ale je to do značné míry tím, že s paliativní medicínou jsme začínali téměř z bodu nula,“ říká prof. Vorlíček.

Jako životaschopná se ukázala síť komplexních onkologických center (KOC). I zde jsou patrné velké regionální rozdíly. Například u kolorektálního karcinomu je někde léčeno v KOC 90 % pacientů, jinde méně než polovina. Obecně pak pacienti za léčbou velmi málo cestují. „Celkově lze říci, že úroveň centralizace ještě není dostatečná. Obzvláště rozptyl u prvního stadia není optimální,“ komentuje prof. Vorlíček. Struktura KOC přitom není petrifikovaná jednou provždy, jak ukazuje příklad ústeckého centra, kterému zcela reálně hrozí odebrání statutu. „To, co nám stále chybí, je větší povědomí o úloze KOC. Nejen laická, ale i odborná veřejnost o této síti a jejím významu příliš neví. Zde je určitě prostor na marketing v tom dobrém slova smyslu,“ doplňuje prof. Vyzula.

Diskuse

Nebyl nalezen žádný příspěvek.



Copyright © 2000-2016 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky