Abychom si vztah mezi lékařem a pacientem mohli dát do dalších souvislostí, musíme si jeho vývoj představit v čase. Šel-li pacient k lékaři před, dejme tomu, osmdesáti lety, strávili spolu delší čas než dnes. Vedle léčebného zásahu lékař působil i svou autoritou. Ve srovnání s dneškem toho lékař co do technologie a farmakologie před osmdesáti lety neměl mnoho co nabídnout. Dobré slovo pronesené z pozice autority patřilo bezpochyby k velmi silným prvkům léčebného procesu.

Zkusme teď velmi rychlý posun do naší doby. Co se změnilo? Jednak toho umíme léčit daleko více. Transplantace, náhrady, farmaka, intervence. Vytváří se dojem, že medicína umí (téměř) vše. Také dnes daleko více léčíme. V minulých dobách šel za lékařem "ten, kdo nemohl", tedy nemocný. Dnes, vedle mnoha nemocných, se chodí k lékaři i kvůli "sledování", prevenci nebo jednoduše "zkontrolovat laborku".

Přestože je lékařů na počet obyvatel více než kdysi, mají dnes daleko více práce. Medicína a její provoz je dnes podstatně složitější, týmová, až by se dalo říci průmyslová činnost. Poskytování péče lze studovat jako komplexní systém, kterého se účastní mnoho jedinců, složek, oddělení atd. Mají svoje návaznosti, které vůbec není jednoduché skloubit.

Zvláštní kapitolou pak je, jak se jednotlivé diagnostické a léčebné činnosti posuzují. Ukazuje se, že se lépe hodnotí výkon než rozmlouvání. Dnes není na velké vybavování čas. Lépe se hradí "procedurální" medicína. Uskuteční se výkon, který lze lépe popsat, kvantifikovat a nakonec také srozumitelně hradit z nějakého zdravotního pojištění. Medicína "kognitivní", kdy lékař s pacientem rozmlouvá, se hůře popisuje co do jednotek. Tak se rozhovor pacienta s lékařem stává jakousi "vatou kolem". Je sice potřeba, ale nikdo ji nezaplatí. Přitom se medici již ve třetím ročníku učí o nezastupitelnosti tzv. anamnézy, tedy řízeného rozhovoru s pacientem, ze které lze určit až 70 procent diagnózy.

To vše znamená, že medicína je útržkovitá, strohá, paternalistická. Pacient to vnímá tak, že lékař na něj nemá čas, je strohý a direktivní. Následek?Útěk k alternativní medicíně. Aby pacientovi bylo nasloucháno Tam nastává zvláštní situace. Pacientovi je nasloucháno. Pacient na oplátku také naslouchá "autoritě", která mu bude tvrdit - s nadsázkou -, že "bude-li si tímto kamenem třít břicho třikrát doleva a pak třikrát doprava, uleví se mu". Z toho mimo jiné plyne, že pacient lékařovu autoritu neodmítá. Naopak vyhledává takovou, která jej vyslechne a také mu jednoduše vysvětlí, "jak to je a co má dělat".

Lidé mají obecně raději odpovědi než otázky. Kombinace otázek, se kterými se musím vypořádat, spolu s odpovědností, že něco musímudělat, je už zcela nepopulární. Přísně vzato dobrá školská medicína vyžaduje od pacienta obojí. Zajímat se o to, co mu lékař říká, a přijmout svůj díl odpovědnosti za proces léčení, kdy se musím přizpůsobit požadavkům podle svého zdravotního stavu.

Do vztahu lékaře a pacienta vstupuje i nový faktor - internet. Na to, aby se dnes pacient či příbuzný obeznámil s množstvím dokumentů ke své nemoci, potřebuje půl hodiny u svého počítače. Nabízí se myšlenka, že větší informovanost pacientů nahlodává pozici lékaře coby autority. Nemluvě o tom, že vztah vůči autoritám je ve srovnání s tím před dvaceti lety natolik jiný, že se spíš zdá, že žádný není. Také čím je nemoc závažnější, delší a chroničtější, tím je pacient větší "expert".

Paradoxní je, že právě v souvislosti s internetem se dozvídáme, že novodobí pacienti vůbec nechtějí lékaře "přechytračit". Server Die Welt zmiňuje studii na přibližně 500 účastnících, uveřejněnou v Journal of Health Communication, od autora Xinviho Hua z Kalifornské univerzity. Pacienti primárně nechtějí zpochybnit lékařskou autoritu. Chtějí se pouze více informovat a být kompetentní ve věcech, které je trápí. Studie podporuje myšlenku, že pacienti nezpochybňují lékařskou autoritu. Zpochybňují však strohost a povýšenost spojenou s tím, že lékaři na ně nemají čas.

Jaká jsou očekávání na straně lékařů i pacientů co do jejich vztahu? Lékař stojí o pacienta, který naslouchá, který ocení lékařův čas a jeho doporučení, jež jsou postavena na zkušenostech, a tedy jsou hodna pozornosti. Co naopak lékař nechce, je házet hrách na zeď. Lékaři, kteří pečují o pacienty s diabetem, si mohou zoufat, když slyší od pacienta na kontrole po párměsících: "Pane doktore, jakýže mám ten cukr dneska ráno? Víte, já už dva dny držímpřísnou dietu, abyste byl s tím měřením dnes spokojen. Ne jako minule." Na druhé straně: o co usiluje pacient? O lékaře, který má čas vyslechnout to, co pacient považuje za relevantní ke svým potížím. Lékaře, který má čas, anebo umí alespoň vytvořit dojem, že jej má. Lékaře, který s autoritou umí vysvětlit, co povede k dobré (nebo špatné) prognóze.

Lékařský paternalismus? Ďábel je v detailu, co tím kdo myslí. Podle zkušeností i podle literatury se můžeme domnívat, že pacient o autoritu stojí. Takovou, která má čas a umí zaujmout stanovisko. Lékař zase chce pacienta, který se zajímá o svůj stav, ale i o to, co pro něj medicína dělá. Na naplnění těchto očekávání je hodně práce na obou stranách.

Tíživá situace opravdu nemocného pacienta je obecně srozumitelná. Pro veřejnost není už tak samozřejmé, jaká je medicína náročná rutina. Rozsah práce, její komplexnost a odpovědnost přivádí lékaře do stresu z konfliktů mezi různými prioritami. Není to pouze vztah s pacienty, kterému tento stav nesvědčí. Lékaři mají kvůli stresům při výkonu povolání téměř dvojnásobnou pravděpodobnost. že spáchají sebevraždu, než běžná populace.

Třetí faktor úspěchu však leží mimo působení lékařů i pacientů. Je otázkou, zda čas, který spolu stráví výše uvedeným způsobem, také někdo zaplatí. Jinými slovy: zda rozhovor mezi oběma, který nemá katalogové číslo ani položku v sazebníku výkonů, ale který vede nemalou měrou ke zjištění problému i k jeho řešení, se bude považovat za významnou součást medicínského provozu, a nikoli za zbytnou "vatu", kterou si pacienti i lékaři musí někde v systému vyvzdorovat.

Lidové noviny

MIROSLAV PALÁT prezident CzechMed