AHA 2025: nová data o hypolipidemické léčbě

5 minut čtení 2. 12. 2025 čil Vyšlo v titulu Medical Tribune

Výroční sjezd American Heart Association (AHA) v New Orleans přinesl nové významné poznatky týkající se léčby dyslipidémií, včetně familiární hypercholesterolémie (FH). Odborníci se shodují, že letošní kongres byl z pohledu lipidologie jedním z nejzajímavějších za mnoho let.

Poselstvím letošního setkání byl vstup do nové éry v oblasti managementu dyslipidémií, která je poháněna inovacemi, prevencí a zásadami precizní medicíny. Pro LDL cholesterol (LDL‑C) stále platí, že nízké koncentrace udržované dlouhodobě jsou pro prognózu pacientů nejlepší.

Studie VESALIUS‑CV – evolokumab v primární prevenci

Studie VESALIUS‑CV (Bohula EA et al., N Engl J Med. 2025) hodnotila inhibitor PCSK9 evolokumab (v dávce 140 mg jednou za dva týdny) u více než 12 000 osob bez předchozího infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, ale s vysokým rizikem kardiovaskulárních (KV) onemocnění, kteří měli buď aterosklerózu, nebo diabetes a výchozí hodnoty LDL‑C nejméně 2,3 mmol/l. Během průměrné doby sledování 4,6 roku došlo u skupiny léčené evolokumabem k 25% snížení závažných KV příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo úmrtí na ischemickou chorobu srdeční), přičemž medián dosaženého LDL‑C byl 1,2 mmol/l ve skupině s evolokumabem oproti 2,8 mmol/l ve skupině s placebem. U pacientů léčených evolokumabem došlo navíc k 36% snížení počtu infarktů myokardu a 20% snížení celkového počtu úmrtí. Je pozoruhodné, že přínos léčby evolokumabem byl zaznamenán ve všech hlavních podskupinách, bez ohledu na věk, pohlaví, výchozí koncentraci LDL‑C nebo předchozí hypolipidemickou léčbu. Studii VESALIUS‑CV je třeba chápat jako přelomovou studii, která změní způsob, jak přistupovat k osobám, které dosud neprodělaly KV příhodu. Předchozí studie sice prokázaly přínosy inhibitorů PCSK9 u osob v sekundární prevenci, ale tato studie pravděpodobně posune tyto inovativní terapie v léčebném paradigmatu o krok dál. Navíc dosažení LDL‑C 1,2 mmol/l může motivovat autory budoucích doporučených postupů k dalšímu snižování cílových hodnot LDL‑C u vysoce rizikových pacientů.

Agresivní snižování LDL‑C u osob po iktu přináší významný benefit

Další studie představená na konferenci AHA 2025 (Monguillon V et al., Circulation 2025) naznačila, že u osob, které již prodělaly cévní mozkovou příhodu, je optimální dosáhnout LDL‑C < 1,0 mmol/l. Autoři analyzovali více než 5 000 osob s předchozí ischemickou cévní mozkovou příhodou zařazených do dříve publikované studie FOURIER, randomizované, placebem kontrolované studie, která zkoumala inhibitor PCSK9 evolokumab u pacientů se stabilním KV onemocněním, aby zhodnotili vztah mezi dosaženou koncentrací LDL‑C a dlouhodobým výskytem závažných nežádoucích KV příhod a cévních mozkových příhod. V této analýze měli jedinci, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu a dosáhli LDL‑C < 1,0 mmol/l, o 31 procent nižší míru závažných KV příhod ve srovnání s těmi, jejichž LDL‑C zůstalo > 1,8 mmol/l. Ve skupině, která dosáhla LDL‑C < 1,0 mmol/l, došlo také k 27% snížení rizika další cévní mozkové příhody. Tyto poznatky jsou důležité proto, že předchozí studie vyvolaly potenciální obavy ohledně bezpečnosti nízké koncentrace LDL‑C u osob s předchozím iktem v anamnéze; tato analýza více než 5 000 takových osob z klinického hodnocení FOURIER však poskytuje silné důkazy o tom, že u této populace je v případě LDL‑C nejnižší koncentrace ta nejlepší.

Studie CORALreef Lipids – perorální inhibitor PCSK9 enlicitid v akci

Studie fáze III CORALreef Lipids prokázala snížení LDL‑C o 56–60 procent po 24 týdnech u perorálního inhibitoru PCSK9 enlicitidu ve srovnání s placebem, přičemž došlo také k významnému zlepšení v koncentracích non‑HDL‑C a ApoB. Také Lp(a) byl snížen o 28 procent ve srovnání s placebovou skupinou a 70 procent pacientů dosáhlo dvojího cíle LDL‑C < 1,8 mmol/l a 50% snížení LDL‑C oproti výchozí hodnotě. Míra nežádoucích účinků byla podobná jako u placeba, přičemž tři procenta pacientů léčených enlicitidem přerušila léčbu z důvodu nežádoucího účinku oproti čtyřem procentům pacientů léčených placebem. U pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) nebo u těch, kteří mají vysoké riziko rozvoje ASKVO s trvale zvýšeným LDL‑C navzdory statinům a/nebo ezetimibu, by perorální inhibitor PCSK9 mohl dramaticky zlepšit přístup, dodržování léčby a její výsledky.

Studie CORALreef HeFH – enlicitid účinný také u heterozygotní FH

Studie fáze III CORALreef HeFH zařadila více než 300 osob s heterozygotní familiární hypercholesterolémií (HeFH) s prokázaným ASKVO nebo s vysokým rizikem jeho rozvoje. Během 24 týdnů enlicitid snížil LDL‑C o 59 procent ve srovnání s placebem a 71 procent osob léčených enlicitidem dosáhlo dvojího cíle, tj. LDL‑C < 1,8 mmol/l a 50% snížení oproti výchozí hodnotě. Lp(a) byl snížen o 28 procent ve srovnání s placebem, což je efekt pozorovaný také u subkutánních inhibitorů PCSK9. Snášenlivost léčby byla opět velice dobrá, s nízkým počtem případů přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků v obou skupinách (2 % u enlicitidu oproti 3 % u placeba). Dále probíhá doprovodná studie CORALreef Outcomes, která má zjistit, zda se pozorovaná snížení LDL‑C promítnou do menšího počtu infarktů myokardu a cévních mozkových příhod.

Úprava genů pro LDL cholesterol

Jedním z nejprůlomovějších momentů konference AHA 2025 byla prezentace první studie na lidech, která využívá úpravu genů pomocí editační technologie CRISPR‑Cas9 k cílení na gen ANGPTL3 – ten je klíčovým regulátorem metabolismu LDL. Jedna infuze CTX310 od společnosti CRISPR Therapeutics bezpečně snížila LDL‑C až o 87 procent, s průměrným snížením o 49 procent v 60. dni, což naznačuje možnost jednorázové trvalé léčby pro lidi s těžkými nebo geneticky danými poruchami lipidů, jako jsou FH a homozygotní FH. Jedná se o ranou fázi výzkumu, která ale naznačuje odvážný trend do budoucnosti, ve které kontrola LDL‑C již nemusí záviset na celoživotní medikaci. Více na https://ir.crisprtx.com/news‑releases/news‑release‑details/crispr‑therapeutics‑announces‑positive‑phase‑1‑clinical‑data

Na kongresu AHA byla aktivní také americká nadace Family Heart Foundation, mezi jejíž významné aktivity patří například iniciativa FIND FH, která zkoumá a testuje nové strategie pro vyhledávání osob žijících s geneticky podmíněnými dyslipidémiemi. Jedním z projektů je využití strojového učení k vyhledávání nediagnostikované FH ve zdravotních systémech v USA.