Antidepresiva a jiná psychofarmaka ve vztahu k diabetu

Souhrn

Deprese provází oba typy diabetu a přispívá ke zhoršení kvality života diabetiků a zhoršení kompenzace samotného diabetu. Je přítomna asi u pětiny diabetiků 1. typu a třetiny diabetiků 2. typu. Častá je i u pacientů s metabolickým syndromem a predikuje také vznik diabetu 2. typu. Zejména podávání tzv. atypických psychofarmak vedlo v nedávné době k vyšší frekvenci vzniku diabetu, rozvoje diabetické ketoacidózy, přírůstku hmotnosti a dekompenzace diabetu. Dnes je část těchto účinků eliminovatelná dobrou edukací pacientů. Při léčbě deprese u diabetiků musíme volit antidepresiva a další psychofarmaka bez negativních metabolických účinků na glykoregulaci, hmotnost a lipidový profil. Optimálním lékem deprese u diabetiků jsou stále selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a bupropion. Psychofarmaka je třeba volit především podle psychického účinku, vždy je však třeba edukovat pacienty v dietě a fyzické aktivitě.

Úvod

Již od 60. let byla popisována koincidence deprese a diabetu. I novější práce prokazují zvýšený výskyt diabetu u pacientů s depresí.2 U hospitalizovaných pacientů s depresí se vyskytuje diabetes 2–3krát častěji. U pacientů s diabetem a obezitou se v našich ambulancích často zjišťuje insomnie, stres, ranní pessima nebo night eating syndrom (noční přejídání často související s insomnií a depresí). Na přítomnost deprese musíme pomýšlet u každého diabetika. Přítomnost deprese je však také významným rizikovým faktorem vzniku diabetu 2. typu. U metabolického syndromu se podle výzkumu Rosolové provedeném na plzeňské populaci5 vyskytuje deprese v naší populaci asi v 30 %, a právě tito pacienti jsou vznikem diabetu 2. typu více ohroženi. Rovněž u schizofrenie je zaznamenán vyšší výskyt diabetu. Závažné diabetogenní účinky pak byly zaznamenány v 90. letech po zavedení tzv. atypických antipsychotik.

Patogeneze deprese u diabetu

Deprese je zcela nepochybně metabolické onemocnění, stejně jako diabetes. Tak jako u diabetu 2. typu je zdůrazňován řetězec: stres–inzulinorezistence–hyperinzulinémie– inzulinový deficit, vidí někteří autoři7 analogii v řetězci: stres–serotoninová rezistence–hypersekrece serotoninu–serotoninový deficit. Popsána je i řada dalších vztahů: změny mozkových receptorů PPAR,8 mozková inzulinorezistence,6 vztahy periferní inzulinorezistence a mozkového deficitu serotoninu9 a změny koncentrací tryptofanu. V podrobnostech o vztahu centrálního nervového systému k diabetu a metabolickému syndromu lze odkázat na monografie. 5,6 Nově přibývají práce využívající při vyšetřování mozku nukleární magnetické spektroskopie. U diabetiků s depresí byly prokázány vyšší koncentrace myoinositolu v subkortikálních oblastech ve srovnání s kontrolami a s diabetiky bez deprese. Naopak pro diabetes je specifický subkortikální pokles glutaminu a glutamátu u diabetiků s depresí i bez deprese.

Výskyt deprese u diabetu

Rakouští autoři2 zjistili v populaci obdobné naší výskyt deprese u 31 % diabetiků 2. typu a u 23 % diabetiků 1. typu. U obou typů diabetu je deprese častější u žen a u diabetiků 2. typu souvisí s trváním diabetu a s vyšším věkem.

Deprese u diabetiků podle řady prací zhoršuje kompenzaci a kvalitu života. Dokonce diabetici s depresí v anamnéze jsou hůře kompenzováni než diabetici, kteří nikdy depresivní nebyli. Někteří autoři však častější výskyt deprese u diabetu zpochybňují a dokazují, že převažuje výskyt strachu z vážného onemocnění nad depresí.

Zcela typický je výskyt deprese prakticky u všech pacientů s distální diabetickou neuropatií16 a známá je vysoká účinnost podání antidepresiv v léčbě bolesti při neuropatii.

Jedním z významných léčebných opatření u diabetiků s morbidní obezitou jsou bariatrické výkony. Ty působí velmi rozdílně na jednotlivá metabolická onemocnění. Vedou až k vymizení diabetu a menší vliv mají na hypercholesterolémii a hypertenzi. Právě efekt bariatrické operace na snížení výskytu deprese je výrazný a dlouhodobý, a to i u pacientů starších než 60 let věku.

Antidepresiva u diabetu

Potřeba podávání antidepresiv u diabetiků je vysoká. Řada diabetiků má dále ischemickou chorobu srdeční, kde je význam výskytu deprese a léčby deprese pro ovlivnění kardiovaskulární prognózy rovněž dobře dokumentován. Volba antidepresiv u diabetiků vyžaduje přihlédnutí k jejich metabolickým účinkům. Goodnick21 provedl retrospektivní analýzu účinku antidepresiv u diabetiků. Prevalence deprese u diabetiků činila v různých publikacích od 8,5 do 27,3 %. Závažnost deprese korelovala s kompenzací diabetu. Látky typu SSRI snižují glykémii a uvádí se i 30% pokles glykémie na lačno.6 Hypoglykémii mohou indukovat přímým účinkem na glukoneogenezi také inhibitory monoaminoxidázy. Výhodným lékem podávaným diabetikům mnoho let je moclobemid,6 který nezvyšuje hmotnost a může snižovat glykémii až do hypoglykemických hodnot.

U diabetiků je třeba přihlížet zejména k vlivu psychofarmak na hmotnost. Právě SSRI výrazně snižují hmotnost zejména na počátku léčby.6 Např. v zaslepené studii s podáváním fluoxetinu a placeba diabetikům docházelo v tříměsíčních intervalech k poklesu hmotnosti o 3,8 kg, 6,5 kg, 7,1 kg, 5,8 kg a zlepšení glykémií o 1,9 mmol/l za první tři měsíce. Podobně bylo prokázáno, že léčba sertralinem zvyšuje dietní compliance. Celkem 75 % pacientů s původní koncentrací HbA1c > 8 mmol/l klesne pod tuto hodnotu. Sertralin, fluoxetin ani paroxetin nezvyšovaly u diabetiků hmotnost. Počáteční pokles hmotnosti byl nejvyšší právě u fluoxetinu. Pravděpodobně nejčastěji používanou skupinou antidepresiv u obézních pacientů s depresí jsou tedy selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Optimálními látkami jsou nejspíše fluoxetin a sertralin, po nichž depresivní pacienti často hubnou. Přehled vlivu antidepresiv na chuť k jídlu (semikvantitativně čím vyšší číslo, tím v průměru relativně vyšší chuť k jídlu) shrnuje tabulka 1 podle Dewana. Fava uvádí,20 že po užívání SSRI dochází v krátkém intervalu k úbytku hmotnosti, a dlouhodobě naopak k vzestupu hmotnosti. I naše zkušenosti ukazují, že hmotnostní pokles po fluoxetinu, který běžně užíváme u depresivních obézních pacientů, je velmi výhodný v horizontu cca šesti měsíců, a pak mizí a často naopak následuje vzestup hmotnosti.

Zajímavým antidepresivem je bupropion. Psychiatři upozorňují, že nemá být podáván, byl-li úbytek hmotnosti známkou deprese. Jde totiž o antidepresivum, po němž se často hubne a které u diabetiků velmi účinně snižuje též glykovaný hemoglobin, a to i dlouhodobě.24 Zvýšení hmotnosti je hlavním důvodem vysazování a malého používání tricyklických antidepresiv. Po bupropionu také není přítomna chuť na sladké snacky typická pro tricyklická antidepresiva. Závažnější formy deprese jsou v poslední době často léčeny i trojkombinací atypického antipsychotika, antiepileptika a antidepresiva. Tato kombinace může být významně aterogenní a diabetogenní. Řada antiepileptik je schopna vyvolat závažnou dyslipidémii, atypická antipsychotika mají potenciál navodit diabetes včetně závažných ketoacidotických kómat. Rovněž léčba obezity u diabetiků 2. typu farmaky může vést k depresi, jak ukázala studie s podáváním rimonabantu u diabetiků.

Antipsychotika a diabetes

Metabolické komplikace začaly být zaznamenávány zejména po větším využívání atypických antipsychotik v 90. letech.

Vysoký vzestup hmotnosti po léčbě antipsychotiky je zejména velmi individuální. I po látkách, u nichž vzestup hmotnosti v souborech převažuje, existují nemocní, u nichž se objeví hmotnostní úbytek. Např. po olanzapinu, kde se typicky uvádí vzestup hmotnosti, cca 20–25 % pacientů hubne. Prediktorem hmotnostního vzestupu jsou klasicky:

1. časný vzestup hmotnosti v prvních týdnech léčby,
2. nízký počáteční BMI,
3. zvýšená chuť k jídlu.

Přírůstek hmotnosti je pravděpodobně vázán spíše na ovlivnění histaminových receptorů H1 a serotoninových receptorů S2c. Hmotnost tedy více zvyšují tzv. multireceptoroví agonisté (MARTA) – clozapin, quetiapin, olanzapin. Daleko méně pak haloperidol, risperidon a benzamidy.

Ta psychofarmaka, která vedou k vzestupu hmotnosti, vyvolávala obvykle diabetes 2. typu a metabolický syndrom. Ojediněle se (pravděpodobně toxickým účinkem na β-buňku) může u léčených vyskytnout těžká až fatální diabetická ketoacidóza.6,26 Pokud nemocný přežije, je porucha na rozdíl od diabetu reverzibilní a léčba inzulinem není dlouhodobě nutná. Problematice vzniku diabetu po psychofarmakách je celosvětově věnována stále velká pozornost. V poslední době přinesl nová fakta článek Buseho.28 Rozsáhlá studie s téměř 20 000 pacienty léčenými typickými antipsychotiky a s téměř 40 000 pacienty léčenými atypickými antipsychotiky ukázala, že riziko vzniku diabetu při léčbě typickými a atypickými antipsychotiky je srovnatelné (tab. 2). Tato skutečnost je dána pravděpodobně (celosvětovými) rozsáhlými edu- kačnímu aktivitami. Ukázalo se, že pacienti se schizofrenií jsou velmi úspěšně edukovatelní v dietě a fyzické aktivitě.29 Úspěšně jsou používány edukační materiály i u nás.6

Riziko diabetu je po užívání starších i novějších antipsychotik srovnatelné. Novou třídou antipsychotik jsou parciální agonisté dopaminu. Tato významná skupina velmi účinných antipsychotik je dnes reprezentována zejména aripiprazolem. Parciální agonisté se v případě přítomnosti silného agonisty chovají jako antagonisté,27 v případě nepřítomnosti silného agonisty jako slabší agonisté. To má neobyčejné léčebné výhody. V různých místech centrálního nervového systému je u pacientů se schizofrenií různá dopaminová aktivita. Tam, kde je aktivita vystupňována, tlumí aripiprazol pozitivní příznaky schizofrenie, a tam, kde je nedostatečná, tlu- mí svým agonistickým účinkem negativní příznaky schizofrenie. Z toho vyplývá i snížení dalších negativních účinků: nedochází ke změnám QT intervalu, k projevům extrapyramidovým ani k hyperprolaktinémii. Stejně významné je zde i snížení metabolického rizika pacientů se schizofrenií. Nedochází ke změnám glykémie a lipidogramu. Hmotnost se během roční léčby prakticky nemění.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že celá řada psychofarmak, antidepresiv i v psychiatrii užívaných antiepileptik se podílí na aterogenezi. Léky mohou vyvolávat diabetes, metabolický syndrom, dyslipidémii i obezitu. Každý lékař by však při léčbě měl vzít v úvahu dvě důležité skutečnosti:

1. Nezapomínat na edukaci pacientů, která i u pacientů s psychózou může být velmi účinná a může radikálně snižovat metabolická rizika farmak.
2. Z léků by měl volit ty, které metabolická rizika nezvyšují, resp. je snižují. Zejména u řady antidepresiv je známo, že nejen snižují hmotnost, ale snižují i glykémii.

Vzhledem k tomu, že kombinace metabolických a psychických onemocnění je častá, je třeba vždy komplexně přihlížet k léčbě obou skupin onemocnění. Dnes existují důkazy, že například léčba deprese u diabetika je nákladově efektivní a výrazně snižuje náklady i na léčbu diabetu.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 2/2007 , strana 54

Zdroj: