Bezdíčková: Nejasné kompetence oslabují péči o pacienta
Nedostatek aktivních školitelů a nejasné kompetence mezi praktickými lékaři a internisty vnímají jako systémový problém také sami vzdělavatelé. MUDr. Ludmila Bezdíčková, vedoucí katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ, v rozhovoru pro Medical Tribune z XXXII. kongresu České internistické společnosti popisuje, proč dobrý lékař nemusí být automaticky dobrým učitelem, jak se mění přístup ke vzdělávání školitelů a kde přetrvávají slabá místa v organizaci péče – od rizika duplicitních vyšetření až po nejasně nastavené kompetence v oblasti předoperačního vyšetření.
- Mezi všeobecným praktickým lékařstvím a ambulantními, případně i nemocničními internisty mohou existovat určité třecí plochy a nejasné kompetence. Jak by podle vás mělo být toto rozhraní ideálně nastaveno?
Dnes jsme se tady na kongresu České internistické společnosti bavili s kolegou Tomášem Hauerem a panem primářem Monhartem hlavně o tom, komu vlastně pacient „patří“. Můj pohled je ten, že pacient je především svůj – a současně je náš společný. Že si ho tedy nějak nedělíme, ale neseme za něj společnou odpovědnost.
Potřebujeme především spolupracovat na péči o konkrétního pacienta co nejlépe, a to bez zbytečného znásobování výkonů. Měli bychom dokázat využít kvality, které každý z těchto oborů přináší, a nedělat totéž duplicitně. Základem je vzájemná informovanost. Ta ale stále naráží na selhávající elektronizaci našeho zdravotnictví, která bohužel ne vždy umožňuje sdílení informací v potřebném rozsahu. Pokud pacient nepřinese zprávy fyzicky, praktický lékař často neví, co s ním internista dělá, a internista zase neví, co s pacientem řeší praktik. Výsledkem pak mohou být opakovaná vyšetření na jedné straně a na druhé straně vyšetření, která naopak chybějí.
Bavili jsme se také o tom, že někteří pacienti docházejí k více specialistům, ale zároveň jim pak chybí základní péče praktického lékaře, zejména v oblasti prevence. Neabsolvují kompletní preventivní prohlídky a někdy ani screeningové programy, což může vést k tomu, že je některé onemocnění odhaleno příliš pozdě.
- Často se implicitně předpokládá, že dobrý lékař je automaticky i dobrý školitel. Vy se nyní podílíte na systematickém vzdělávání školitelů, aby byli schopni své zkušenosti a znalosti co nejlépe předávat mladším kolegům. O co konkrétně jde?
Na IPVZ realizujeme grantový projekt s podporou Evropské unie z prostředků OPZ+, který se jmenuje Podpora vzdělávání v oblasti primární péče. Jednou z jeho klíčových aktivit je metodika výuky a její významnou součástí je právě školení školitelů.
Vytvořili jsme určité modely, které nyní testujeme a aplikujeme u školitelů – praktických lékařů. Jedná se jednak o regionální semináře, které probíhají ve všech krajích, a to jak pro školence, tak pro školitele. Druhou formou jsou speciální kursy inspirované vzdělávacími programy Evropské akademie učitelů v našem oboru, tedy organizace EURACT. Jde o tzv. kursy Leonardo – speciálně modifikované, zkrácené evropské kursy ve dvoudenní podobě, připravené pro podmínky České republiky ve spolupráci s naším zástupcem v této organizaci, panem doktorem Jáchymem Bednářem.
Jsou to interaktivní kursy, které učí školitele, jak se vědomě stát učitelem – tedy ne pouze někým, kdo je „na koukání“, ale skutečným pedagogem, který aktivně předává znalosti, dovednosti a podporuje své školence v osvojení kompetencí moderními postupy, tak jak by to v současné medicíně mělo být.
- Jaký je o tyto kursy zájem?
Zájem je veliký, ale kursy jsou určeny pro relativně malý počet účastníků. Každý z nich vypisujeme zhruba pro 40 lékařů – školitelů, kteří mají zájem se více podílet na vzdělávání. Je to dáno tím, že se jedná o velmi interaktivní a individuální formu výuky. Pracuje se v malých skupinách a tento typ kursu není možné realizovat pro větší počet lidí najednou.
Podobně jako v zahraničí se proto ukazuje, že tyto kursy postupně začínají přebírat i další lékařské společnosti. Je zřejmé, že ty dovednosti potřebují učitelé napříč všemi obory. I proto jsem dnes tady na kongresu České internistické společnosti, kde mě kolega, pan primář Monhart, vedoucí katedry vnitřního lékařství na IPVZ, požádal, abych představila tento koncept také učitelům v oboru vnitřního lékařství.
- Jak velký je obecně zájem kolegů praktických lékařů o pozici školitele? Je to úzké hrdlo systému?
Záleží na tom, jakým kritériem to budeme hodnotit. Pokud bychom vzali žádosti o akreditaci, o udělení akreditace pro vzdělávání v našem oboru, těch evidujeme velmi mnoho a akreditovaných ordinací máme také hodně. Aktivních školitelů je ale málo. A v některých krajích školitelé opravdu chybějí úplně. Je to především proto, že tato role je málo prestižní.
- Jednou z odpovědností všeobecného praktického lékaře je provádění předoperačního vyšetření. Kde podle vás existují nejasnosti nebo třecí plochy mezi vámi, interními odděleními a operatéry?
Už na začátku se často setkáváme s tím, že si klademe otázku, zda je vůbec operace, ke které je pacient indikován, pro něj jako člověka vhodná. To, že operatér vyhodnotí diagnózu jako vhodnou k operačnímu řešení, ještě nemusí znamenat, že je tento postup pro pacienta skutečně optimální. To mohou lépe posoudit právě praktičtí lékaři nebo internisté, kteří pacienta dlouhodobě sledují. Ideálně by tato diskuse měla proběhnout ještě před samotným rozhodnutím o operaci, bohužel se však často odehrává až příliš pozdě.
Další oblastí jsou požadavky na rozsah předoperačního vyšetření. Ty někdy neodpovídají tomu, co je ukotveno v doporučeních, tedy ve věstníku Ministerstva zdravotnictví z roku 2018, podle kterého se řídí oba naše obory. Někdy jsou požadována vyšetření nad rámec těchto doporučení, a dokonce se může stát, že je pacient odmítnut, pokud je nemá. My se však snažíme v duchu iniciativy Choosing Wisely tyto požadavky racionalizovat, v tomto směru postupujeme stejně jako internisté.
Pro praktického lékaře pak vyvstává otázka, zda může předoperační vyšetření uzavřít sám, nebo zda by je měl uzavírat internista. To se týká především komplikovanějších pacientů s vyšším operačním rizikem, tedy těch v klasifikaci ASA III a IV. V těchto případech pacienta vždy odesíláme na interní vyšetření. Podobně postupujeme i u pacientů, kteří jsou již sledováni specialisty, například internisty, diabetology či nefrology, kdy potřebujeme jejich vyjádření k operabilitě.
Často si dále doplňujeme například echokardiografické vyšetření, ale i zde narážíme především na čas. Ne vždy se totiž podaří zajistit potřebná vyšetření v termínu před plánovanou operací. I proto jsme se bavili o tom, jak by všeobecní internisté mohli mít vyhrazeny časové sloty pro naše pacienty, aby se k nim dostali v době, kdy toto vyšetření potřebujeme realizovat.