Intervenční kardiologie přitahuje lidi energické a nápadité – i díky tomu se stále rozvíjí

„Za poslední dvě dekády se v intervenční kardiologii událo skoro až nepředstavitelné množství věcí. Kdyby mi v roce 2002, když jsem s invazivou začínal, někdo řekl, že budeme katetrizačně implantovat aortální chlopně, považoval bych to za příběh z jiné galaxie. Dneska TAVI děláme desátým rokem naprosto běžně, loni jsme přitom provedli přes stovku těchto výkonů. Snažíme se o skutečně miniinvazivní přístup a také o to, abychom co nejvíce zákroků zvládli jen s naším kardiologickým týmem. Nejenže dvě třetiny TAVI děláme bez anestezie, ale dokonce i bez anesteziologa,“ říká doc. MUDr. Viktor Kočka, Ph.D., z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. Mimochodem velmi energický a nápaditý člověk.

•  Tvrdíte o sobě, že jste více než dvacet let nadšeným intervenčním kardiologem. Jak se to stalo?

Ta práce mě prostě baví. Člověk se při ní musí rychle rozhodovat a zároveň musí být alespoň trochu manuálně zručný. Myslím si, že přesně tohle mi sedí. Kardiologie mě ostatně vždycky lákala, protože vyžaduje i znalost fyziky a matematiky – ať už jde o srdce jako pumpu, nebo o proudění krve –, a já mám dobrý fyzikálně‑matematický základ díky svým rodičům. S intervenční kardiologií jsem se poprvé setkal ve třetím ročníku na medicíně, když jsem stážoval v Cambridge University, konkrétně v Papworth Hospital u doktora Michaela Petche. Nakonec jsem se již jako lékař učil katetrizační výkony na srdci také v zahraničí, od jedné kolegyně v Irsku, která se je učila ve Spojených státech. Takže jsem prošel maličko jinou školou, než byly místní zavedené zvyky.

• Kam se za tu dobu intervenční kardiologie posunula?

Máme štěstí, že ve srovnání s mnoha evropskými i světovými státy je intervenční kardiologie v Česku na opravdu špičkové úrovni. Říká se, že když dostat infarkt, tak v Praze. Náš obor je atraktivní tím, že je od počátku miniinvazivní, díky tomu je i nesmírně dynamický. Za poslední dvě dekády se událo skoro až nepředstavitelné množství věcí. Kdyby mi v roce 2002, když jsem s invazivou začínal, někdo řekl, že budeme například katetrizačně implantovat aortální chlopně, považoval bych to za příběh z jiné galaxie. Dneska TAVI děláme desátým rokem naprosto běžně. A postupně se strukturální intervence rozšířily i na náhrady srdečních chlopní, uzávěry ouška levé síně, pseudoaneurysmat nebo paravalvulárního leaku, implantaci mitrální svorky, kdy chytáme cípy mitrální chlopně naživo, a podobně.

• Co podle vás přispělo k tak překotnému rozvoji?

Je to mix několika věcí. Energických lidí, které intervenční kardiologie přitahuje a kteří srší nápady. Potřebnosti pro společnost, kdy zachraňujeme velké množství pacientů ohrožených na životě. A dobrého financování ze systému zdravotnictví, ale i ze strany průmyslu, tedy výrobců zdravotnických technologií a prostředků.

Důležitou roli, hlavně v oblasti strukturálních intervencí, samozřejmě sehrály zobrazovací metody, které nám umožňují, abychom si každý výkon dokonale naplánovali a poté na jedné obrazovce v cathlabu fúzovali živý angiografický obraz spolu s CT snímky nebo s echokardiografickými daty. Zobrazovací metody jsou pro nás invazivní kardiology vlastně takové druhé oči. Čím komplikovanější intervence děláme, tím lépe potřebujeme vidět – a především potřebujeme, aby se nám neztrácel třetí rozměr, což nejmodernější angiolinky a jejich softwary umožňují.

• Jaké zobrazovací technologie máte na vašem pracovišti k dispozici?

Historicky máme zkušenosti s angiografickými přístroji Philips. Na pracovišti intervenční kardiologie máme dva a využíváme je při koronarografiích, angioplastikách i při strukturálních srdečních intervencích. Naše klinika v současnosti buduje už pátou katetrizační laboratoř, takže i z logistických důvodů je výhodné mít zavedené technologie od jednoho výrobce. V případě potřeby můžeme bez problémů přejít na angiolinku, kterou používají angiologové nebo arytmologové, máme jeden prohlížecí software, stejné ovládání… Dělá to tak mnoho center ve světě, která mají zase dobré zkušenosti s technologiemi jiných firem. Myslím si, že nejmodernější angiografy od velkých zavedených výrobců nejsou nějak dramaticky kvalitativně odlišné.

Nicméně můj osobní názor je, že v posledních několika letech mají angiolinky Philips skutečně extrémně nízkou radiační zátěž, a to díky integraci postprocesingového systému ClarityIQ. Jedná se o aplikaci, která k zesílení nebo zeslabení signálu a potlačení šumu používá pokročilý software, pracující s optimalizací několika stovek parametrů, což umožňuje redukovat dávky záření. Máme na to vlastní data, která již v roce 2014 dala dohromady naše tehdejší studentka Chia­ra Gnasso. Ve studii na více než dvou tisících pacientů podstupujících koronarografii či angioplastiku jsme prokázali, že pouhá instalace ClarityIQ – přístroj i rentgenka zůstaly stejné – vedla k poklesu radiace o třetinu bez zhoršení kvality obrazu. To je příjemné zjištění pro nemocné i pro nás samotné. Jako profesní skupina totiž patříme k nejvíce ozařovaným, rozhodně řádově více, než jsou třeba pracovníci atomových elektráren. Každé snížení radiace pro nás tudíž znamená menší kumulativní riziko vzniku nádorů nebo menší bolesti zad, protože nemusíme nosit tak těžké ochranné zástěry.

• Kolik intervenčních výkonů ročně provádíte? Je něco, na co se specializujete nebo co děláte jinak než jinde?

Myslím si, že jsme relativně standardní české kardiocentrum, které každým rokem udělá zhruba tři tisíce katetrizačních výkonů, z toho asi devět set až tisíc perkutánních koronárních intervencí. Díky tomu, že na naší klinice vznikly studie PRAGUE a že náš přednosta profesor Petr Widimský je duchovním otcem přímých angioplastik jako léčby akutního infarktu myokardu, máme v porovnání s ostatními katetrizačními pracovišti podobné velikosti větší podíl akutních pacientů.

Velmi hezky se nám také podařilo rozvinout program strukturálních intervencí. Naše centrum bylo jedním ze tří prvních, které v roce 2009 začínalo s TAVI, loni jsme přitom udělali více než stovku těchto výkonů. Naším určitým specifikem je, že se snažíme o skutečně miniinvazivní přístup a také o to, abychom co nejvíce zákroků zvládli jen s naším kardiologickým týmem. Nejenže dvě třetiny TAVI provádíme bez anestezie, ale dokonce i bez anesteziologa. Naše sestry jsou vyškoleny v podávání lehké sedace, to znamená, že pacienti si s námi během výkonu povídají, a když odjíždějí ze sálu, jsou již plně při vědomí. Punkci tepen navíc provádíme pod ultrazvukovou kontrolou a jsme schopni cílit znecitlivění přesně na tu arterii, do níž budeme zavádět katetr. Pro pacienty je pak výkon komfortnější a de facto nebolestivý. Řekl bych, že snahou o miniinvazivitu TAVI jsme na špici v Čechách a pravděpodobně i v Evropě.

• Které softwarové technologie máte nejvíce v oblibě a co vám umožňují?

Jako intervenční kardiologové máme k dispozici spoustu novinek a ne vždy je jednoduché odlišit, co je spíše hezkou hračkou a co opravdovým technologickým pokrokem, který má přínos pro pacienta. Bez čeho si nedovedu představit žádnou strukturální intervenci, je plánování výkonu s využitím dat z CT vyšetření, které nabízí trojrozměrné zobrazení. To je základ, který představuje devadesát procent úspěchu. Zbývajících deset procent připadá na vlastní zákrok, který jde snadno a rychle právě tehdy, když je dobře naplánován.

Zejména pro edukaci mladších kolegů je výborné již zmiňované fúzování obrazů, které je velice instruktivní a usnadňuje orientaci během TAVI. Nicméně i pro zkušené operatéry je praktickým přínosem v momentě, kdy dělají výkony méně časté nebo s nestandardní anatomií. Typickým příkladem je katetrizační uzávěr pseudoaneurysmatu ascendentní aorty, které je u každého pacienta v jiném místě a má jiný tvar. V tomto případě je pro nás možnost fúze CT skenů spolu s „live“ angiografickým obrazem velkou výhodou.

Pokud jde o angioplastiky, myslím si, že nám do budoucna hodně pomůže chytré zobrazování věnčitých tepen. K dispozici už máme postprocesingový nástroj StentBoost Live, jenž nabízí okamžitou vizualizaci pozice a struktury stentu během výkonu, takže dokážeme zjistit, zda je rovnoměrně implantován a dostatečně expandován, a případně to můžeme ihned napravit. Víme totiž, že suboptimální rozvinutí stentu je častěji spojeno s rizikem trombózy nebo s potřebou restenózy.

• Na letošním kongresu České kardiologické společnosti v Brně jste prezentoval recentní data týkající se využití softwaru Philips HeartNavigator u TAVI. K jakým výsledkům jste dospěli?

Jedná se o software, který umí před TAVI provést plně automatickou CT analýzu anatomie v oblasti kořene aorty, a to během asi třiceti sekund až několika málo minut. Běžně tyto parametry včetně velikosti aortálního anulu, což je důležité pro správný výběr velikosti protézy, měří vyškolení lékaři nebo biomedicínští inženýři pomocí dedikovaného programu a trvá jim to asi třicet minut. My jsme publikovali práci, ve které jsme porovnávali, zda se automatickému měření prostřednictvím HeartNavigator dá věřit. A zjistili jsme, že dá, protože odchylka mezi hodnotou určenou tímto systémem a manuálním CT hodnocením zkušeným personálem byla jen minimální a odpovídala interindividuální variabilitě mezi dvěma hodnotiteli.

Je to tedy jedna z inovací, která je efektivní a mohla by být implementována do každodenní praxe – především v souvislosti se stále rostoucím počtem TAVI. Je přitom dobré si uvědomit, že pokud se nám výsledky naměřené softwarem jakkoli nezdají, můžeme je velmi snadno opravit.

• Nedávno jste také publikovali práci zaměřenou na využití CT koronarografií pro vedení koronárních angioplastik. Proč zrovna toto téma?

Spolu s kolegy z Kanady, konkrétně z McGill University Health Centre, jsme poprvé vědecky definovali optimální skiaskopické projekce pro zobrazování ústí koronárních tepen a bifurkací, a to díky CT koronarografii. Můžeme si tak například změřit referenční průměry tepen, délku léze nebo definovat rovinu a následně pomocí softwaru najít optimální zobrazovací úhly, které si můžeme nastavit na rentgenu. Mělo by to vést k tomu, že dokážeme angioplastiku lépe naplánovat, což by mělo v konečném důsledku znamenat, že celý výkon bude nejspíše rychlejší, bude vyžadovat méně záření, méně kontrastu a možná bude mít i lepší výsledky.

Do klinické praxe se tento postup dostane v momentě, kdy nebudeme rutinní diagnostické vyšetření koronárních tepen provádět invazivně, ale právě pomocí dostatečně kvalitních CT snímků pohybujícího se srdce. Nejdále jsou v tom Britové, kteří již ve svých doporučených postupech u pacientů s perkutánními koronárními intervencemi upřednostňují CT koronarografie před zátěžovými testy. Zbytek Evropy je, myslím, malinko pozadu, ale nepochybně se tato změna blíží i k nám a do značné míry bude záležet na nás klinicích, kdy a jak ji dokážeme uchopit a aplikovat. Změna zvyků bývá často komplikovaná, a to nejen z pohledu poskytovatelů, ale i plátců péče.

• Jak vůbec vznikla spolupráce s McGill University?

Zahraničních spoluprací máme více, ale tahle je zvláštní v tom, že jsem si v roce 2017 uvědomil, že se jako invazivní kardiolog bez vyhodnocování CT snímků prostě neobejdu, proto jsem se po své habilitaci rozhodl vycestovat na placenou stáž, abych se to naučil. Oslovil jsem kolegu Nicolu Piazzu, kterého jsem znal z kongresů a který je jedním z pionýrů ve využívání CT při strukturálních intervencích, a tak započal můj půlroční pobyt v Kanadě a naše společná práce.

Člověk by však měl nejen přijímat, ale i dávat. Fungujeme tedy jako školicí pracoviště a řekl bych, že se nám daří rozvíjet výuku našeho oboru. Na minimálně roční stáže k nám jezdí mladí invazivní kardiologové jak z Čech, tak z Evropy, a snažíme se je dovést do fáze, kdy budou sami schopni ošetřovat pacienty s infarkty myokardu. Už jsme takto vychovali několik českých kolegů, kteří jsou úspěšní a mají pěkné práce, čtyři Italy, chystá se k nám jeden Slovinec…

• … a jezdíte školit i do zahraničí?

Hodně, od roku 2010 jsem totiž školitelem TAVI pro Medtronic. Myslím si, že jsem udělal více těchto výkonů venku než doma. Bylo to pro mě ale profesně velmi užitečné. Měl jsem možnost navštívit velká kardiocentra a renomované nemocnice, kde jsem se podíval, jak mají zorganizovaný chod katetrizačních laboratoří, kolik tam pracuje lidí, jaký používají materiál a podobně.

Pokud byste to měl srovnat, čekají nás v ČR z tohoto pohledu ještě nějaké výzvy?

Řekl bych, že v Česku chybí systém pro transparentní, koordinované a predikovatelné zavádění nových metod do klinické praxe, jako je tomu v jiných zemích, třeba v Německu. Tam jednou ročně proběhne jednání s ministerstvem zdravotnictví nebo s regulační autoritou, vybrané novinky, které mají největší potenciál uspět, se pilotně odzkoušejí a po roce se vyhodnotí, co se skutečně osvědčilo a bude mít úhradu ze zdravotního pojištění. Zatímco u nás je to stále tak trochu džungle. Schopných a vědecky aktivních kardiocenter máme spoustu, každé si najde nějakou oblast a každé si zavádění inovací domlouvá víceméně po svém. Jsem přesvědčen, že by se to dalo změnit.

Zároveň náš obor čeká během relativně krátké doby generační obměna – a to bude zajímavé. Po revoluci v roce 1989 vyjelo mnoho ambiciózních mladých doktorů do zahraničí, aby se vyškolili v intervenční kardiologii, a v průběhu dalších pěti až sedmi let vznikla silná generace, která dnes zajišťuje vysokou kvalitu péče v cathlabech. Nicméně pak se ten boom pozastavil, takže v porovnání se zahraničím je u nás většina invazivních kardiologů podobně starých a chybí nám homogennější věkové rozvrstvení. Ale jsou i světlé výjimky, třeba v našem týmu máme dva mladé lékaře, kteří už asi pět let pracují samostatně, jsou pohodoví a makají minimálně stejně jako my starší.

• Daří se tedy do oboru přilákat mladé kolegy?

Bývávalo to docela jednoduché, ale dneska už tomu tak úplně není. Současná generace, alespoň podle mého pocitu, dá hlavně na kvalitu života – a to se úplně neslučuje s prací intervenčního kardiologa, který polovinu pracovní doby stráví v těžké olověné zástěře a je ozařován. A k tomu si musí připočítat služby několikrát do měsíce. Náš obor je jistě fyzicky a časově náročný, přesto si myslím, že by si zasloužil více žen. Zejména v ČR jich máme opravdu málo a spočítali bychom je na prstech dvou rukou, možná i jedné. Ženy přitom běžně boxují, hrají fotbal nebo hokej a často jsou schopny větší fyzické námahy než mnoho chlapců.

• Co aktuálně hýbe světem interven­čních kardiologů?

Je to strašně moc zajímavých věcí. Strukturálním intervencím momentálně dominuje TAVI, což je nesmírné úspěšná procedura, která má do budoucna potenciál z velké části nahradit chirurgické výkony na aortální chlopni. Už i v Česku se loni udělalo více katetrizačních než otevřených náhrad aortální chlopně. Tím to ale nekončí, protože se vyskytují i další chlopenní vady. To znamená, že se podobný příběh časem může zopakovat a možná se dočkáme toho, že budeme náhrady mitrální či trikuspidální chlopně také rutinně provádět katetrizačně.

V souvislosti se stárnutím populace je pak velkým tématem srdeční selhání, kdy se začíná přemýšlet o možnosti implantace chytrých senzorů do srdce nebo plic, aby pacienta dopředu varovaly o blížícím se zhoršení jeho zdravotního stavu. Díky tomu by bylo možné farmakologickou léčbu srdečního selhání upravit včas, a ušetřit tak pacienta mnohdy opakovaných hospitalizací. Vývoj v našem oboru byl zkrátka vždycky překvapivý a za pár let se může objevit něco, co by nás teď ani nenapadlo.

• A na jakou inovaci ještě čekáte ve vývoji zobrazovacích modalit?

Hrozně bychom uvítali, kdybychom namísto radiačního pole mohli využívat pole magnetické, to znamená přístroje magnetické rezonance, a katetry navádět magneticky, aby de facto samy pluly pacientem podle předem stanovené „trasy“ až do cílového místa. První pokusy v této oblasti se už objevují a může se stát, že se v horizontu deseti, patnácti let magneticky navigované angioplastiky nebo strukturální výkony stanou realitou.

• Kterými výzkumnými otázkami se zabýváte na vašem pracovišti?

S kolegou doktorem Josefem Kroupou teď intenzivně rozvíjíme problematiku lokálních trombolýz u pacientů s plicními emboliemi. Tuto populaci, která má vyšší mortalitu než nemocní s infarktem myokardu, totiž už třicet let léčíme stejně. Obvykle podáním heparinu, v případě selhání oběhu pak agresivní trombolytickou léčbou, která je však spojena s celkem vysokým rizikem intrakraniálního krvácení. Chtěli bychom proto spustit českou multicentrickou randomizovanou studii, kde bychom porovnali standardní terapii heparinem s terapií malou dávkou trombolytika zavedeného katetrizačně přes srdce do plic, přímo do místa trombu. A dovedu si představit, že odtud pak už není tak daleko k tomu, abychom jednou dokázali tromby z plic odstraňovat také pomocí katetru, jako to již přes dvacet let úspěšně děláme u pacientů s infarktem myokardu a v posledních letech i u nemocných s CMP. Problém je v tom, že tromby v koronárních nebo mozkových tepnách mají tloušťku okolo tří až pěti milimetrů, zatímco v plicnici to může být až dvacet pět milimetrů. Takže pro jejich odstranění bude potřeba buď něco hodně velkého, ale všechno velké je rizikové, nebo něco hodné chytrého.    

K VĚCI...

Angiograf bez rentgenového záření? Sci‑fi, nebo budoucnost?

Na vývoj moderních zobrazovacích modalit jsme nahlédli s Erikem Butsem ze společnosti Philips, který se již od roku 2006 věnuje angiografickým systémům a je expertem na image‑guided therapy (IGT) technologie. „Mým úkolem je shromažďovat zpětnou vazbu od zákazníků. Učit se od uživatelů našich přístrojů, co jim v současném vybavení chybí a co bychom mohli zlepšit, aby bylo možné provádět nejen kardiovaskulární intervence ještě rychleji a úsporněji, než je tomu dnes,“ říká nizozemský odborník. Od minulého roku profesně působí v České republice, kde spolupracuje s řadou kardiologických klinik.

•  Co vše při vývoji zobrazovacích systémů zohledňujete?

Je to určitě několik aspektů. V obecné rovině samozřejmě sledujeme klinické trendy, kdy se tradiční otevřené chirurgické výkony přesunuly k výkonům minimálně invazivním. Dále nás zajímá, která nová zařízení přicházejí na trh, jak jsou používána a jaké mají uplatnění. A pochopitelně bedlivě nasloucháme našim zákazníkům, kteří pocházejí z různých koutů světa a jejich požadavky se mohou lišit – a liší se podle země, kultury, místních zvyklostí.

V naší centrále IGT pak funguje specializovaný tým, který jednotlivé klinické domény a trendy pozorně monitoruje a společně s naším R&D týmem hledají řešení, co a jak by bylo možné zdokonalit.

• Jak dlouho trvá, než se nějaká inovace dostane do klinické praxe?

Každou inovaci provází a ovlivňuje spousta různých proměnných. Pokud bychom si jako příklad vzali katetrizační implantaci aortální chlopně – TAVI, první zákrok byl proveden už v roce 2002, v současnosti se ale jedná o rutinní, zavedený výkon. Softwarový program pro plánování TAVI naše firma uvedla na trh před deseti lety a nyní už máme jeho třetí verzi. V tomto případě tedy můžeme říct, že se inovace dostává do praxe zhruba po třech letech,

• Co považujete za největší průlom v oblasti angiografických přístrojů?

Před několika lety jsme představili technologii ClarityIQ, která umožňuje snížit dávku rentgenového záření o 50 až 85 procent, ovšem bez ztráty kvality obrazu. To byl podle mě naprosto zásadní průlom. V poslední době zřejmě největší, jaký se nám podařil.

• Které potřeby angiografie naopak zatím zůstávají technologicky nenaplněny?

Tohle je velmi důležitá otázka. Myslím si, že bychom měli pracovat na zlepšení dvou věcí – tedy pokračovat ve snaze o další redukci dávky rentgenového záření a ve snaze o fúzování obrazů z různých zobrazovacích modalit. Můžeme již fúzovat rentgenové snímky třeba s ultrazvukem, MR, CT nebo PET/CT, ale stále se máme kam posouvat.

• Mohl byste prozradit, na čem aktuálně pracujete?

Ve vývoji je vždycky více inovací najednou. Nedávno jsme například uvedli na trh chytrou technologii SmartCT, díky níž dokážou naše angiografické přístroje vytvářet snímky podobné CT snímkům, tedy trojrozměrné obrazy. Už dříve to bylo možné, nicméně pomocí SmartCT jsme optimalizovali workflow a nejnovější, čtvrtou verzi našeho softwaru EchoNavigator 4.0, který intuitivně fúzuje „real‑time“ transezofageální echokardiografii spolu s „real‑time“ skiaskopií a je využíván pro strukturální srdeční intervence. Systém SmartCT má ale uplatnění i při vizualizaci koronárních tepen a dále v oblasti neurologie, onkologie nebo pneumologie.

• Jakým směrem se vývoj angiografických systémů podle vás bude ubírat?

Naší vizí ve Philips je angiografický systém bez rentgenového záření. O jeho vývoj budeme zcela určitě usilovat. Zda se nám to někdy podaří, ukáže teprve čas.