Komentář k Doporučení k diagnostice a léčbě akutního a chronického srdečního selhání (ESC 2016)

SOUHRN

Před zhruba 30 lety byly publikovány první práce, které ukázaly, že péče o nemocné se srdečním selháním (SS) musí být zlepšena. Doporučení z roku 2016 se opírají o výsledky mnoha studií a definují změny v péči o pacienty trpící SS, k nimž došlo od roku 2012, a upřesňují definice SS s ohledem na ejekční frakci levé srdeční komory. Prevalence srdečního selhání činí zhruba 1–2 % dospělé populace ve vyspělých státech světa a narůstá s věkem až na více než 10 % u osob starších 70 let let. Pacienti s chronickým srdečním selháním (CHSS) jsou velmi často polymorbidní, nikoli ojediněle jsou léčeni nedostatečnými dávkami léků a nedostatečně edukováni, ale také podceňují závažnost svého zdravotního stavu a dodržování doporučeného léčebného režimu bývá neuspokojivé. Pro výhled do dalších let je třeba počítat se zvyšováním incidence i prevalence SS, a to v závislosti na stárnutí populace a také na nových léčebných možnostech.

Klíčová slova: srdeční selhání, renální funkce, léčba, ejekční frakce LK


SUMMARY

The first works focused on the improvement of the care of the chronic herat failure patients were published about 30 years ago. The new Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure were published in 2016 and have brought new information about heart failure (definition of heart failure, influence of ejection fraction of left ventricle) against the Guidelines from 2012. Prevalence of heart failure is about 1–2 % in adult population in developed countries and increases according to the age (more than 10 % in age over 70 years). In chronic heart failure patients is very often polymorbidity, but they are also treated with inadequate doses of medication, poorly educated and also their compliance to the recommended treatment regimen in unsatisfactory. For future years is to be expected increase incidence and prevalence of heart failure, according to the age and also the new therapeutic options.

Key words: heart failure, renal function, treatment, left ventricular ejection fraction



ÚVOD

Úspěchy medicíny v posledních desetiletích umožňují léčbu mnoha závažných zdravotních stavů, které bychom dříve léčit neuměli. V kardiologii došlo k dramatickému rozvoji invazivních metod, díky nimž lze buď poskytnout péči nemocným, pro které by kardiochirurgický výkon již nebyl možný, nebo zachránit život pacientovi s akutní srdeční příhodou. Farmakologický průmysl přišel také s mnoha léky, které nám umožňují pacienty léčit a převést přes závažná akutní srdeční onemocnění. Nicméně léčit neznamená vyléčit, a tak v posledních desetiletích výrazně narůstá incidence i prevalence srdečního selhání. Srdeční selhání se projevuje souborem příznaků (dušnost, únava, malá tolerance zátěže, otoky dolních končetin, zvýšená náplň krčních žil, městnání v malém oběhu až edém plic), jejichž příčinou je nedostatečná funkce srdce.

Vzhledem k důležitosti této diagnózy, k náročnosti léčby těchto nemocných a k dopadu nejenom zdravotnímu, ale také socioekonomickému byla v létě 2016 publikována nová Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti. Autorský kolektiv byl složen z odborníků evropských zemí a o důležitosti dokumentu svědčí i velký sbor velmi erudovaných oponentů. Už v úvodu Doporučení je jasně řečeno, že v roce 2016 již není žádných pochyb o tom, že srdeční selhání je preventabilní a léčitelnou nemocí (o tom, že vyléčitelnou, bohužel, ještě nikoli).


DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

V České republice umírá ročně zhruba 100 000 osob, do 40. roku života umírají častěji muži (v poměru 3 : 1), ponejvíce následkem úrazů. U lidí starších než 40 let se jako příčiny úmrtí projevují zhoubné novotvary, později jsou nejčastější nemoci oběhového systému. U zemřelých ve věku 40–70 let jsou nemoci oběhového systému příčinou úmrtí ve 28,5 %, u zemřelých starších 70 let pak již v 67,2 %.¹ Prevalence chronického srdečního selhání se odhaduje ve věku do 60 let na zhruba 0,8–1 %, v sedmé dekádě života na 2,3 % a ve věku nad 70 let již na více než 9 %.² Prognóza srdečního selhání je stále velmi závažná a téměř 50 % nemocných umírá do čtyř let od stanovení diagnózy. Ačkoli došlo k výraznému pokroku v možnostech léčebného ovlivnění závažné prognózy SS, zdá se, že nedostatečně efektivní léčba je příčinou nepříznivého stavu nemocných doposud.³ Ve vyspělých zemích je nejčastějším důvodem hospitalizace nemocných starších 65 let právě akutní srdeční selhání.⁴

Podle nejnovějších evropských dat (ESC‑HF Pilot Survey) představuje 12měsíční celková mortalita pro nemocné se srdečním selháním 7 % pro ambulantní a 17 % pro stabilizované hospitalizované pacienty. Celková mortalita je vyšší u nemocných se sníženou ejekční frakcí levé srdeční komory. V období let 2000–2010 nedošlo ke změně počtu hospitalizací pro kardiovaskulární příčiny, i když počet nekardiálních hospitalizací vzrostl.⁵

DEFINICE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Srdeční selhání je klinický syndrom charakterizovaný typickými klinickými symptomy (dušností, únavou a otoky kolem kotníků), které mohou být doprovázeny dalšími příznaky (zvýšenou náplní jugulárních žil, plicními chrůpky nebo periferními otoky). Ty mají příčinu ve strukturálních nebo funkčních srdečních abnormitách, které vedou ke snížení srdečního výdeje a/nebo ke zvýšení intrakardiálního tlaku, ať klidového, nebo námahového.

Tato definice jasně ukazuje na závažnost nemoci a na její etiologickou složitost. Dále bychom mohli ještě zmínit malou toleranci zátěže, různě závažné městnání v malém oběhu až edém plic.

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Správné stanovení diagnózy srdečního selhání není jednoduché, protože příznaky jsou nespecifické a diferenciální diagnóza bývá často obtížná (zejména v počátečních stadiích).

Etiologií srdečního selhání může být ischemická choroba srdeční, postižení chlopní, perikardiální i endomyokardiální patologie, toxické postižení, poruchy imunity, zánětlivá nebo metabolická onemocnění, genetické postižení, dále onkologické či hematologické nemoci nebo selhání jiných životně důležitých orgánů.

Celkové klinické vyšetření (včetně záznamu EKG, základních laboratorních parametrů) a zjištění pokud možno co nejvalidnějších údajů je nezbytné.

V diagnostice srdečního selhání využíváme dále laboratorní metody.

První významná klinická studie dokazující možnost klinického využití natriuretických peptidů (NP) byla publikována již v roce 2002.⁶

V laboratorních metodách se největší praktický význam dosud kladl na vyšetření mozkového natriuretického peptidu (BNP), který má především vysokou negativní prediktivní hodnotu.

Atriální natriuretický peptid (ANP) byl prvním peptidem, který se začal experimentálně sledovat u nemocných se srdečním selháním. Klinickému rozšíření jeho stanovení bránila velmi labilní molekula, technická obtížnost stanovení a biologický poločas kratší než 300 vteřin. Atriální natriuretický peptid je za normálních okolností produkován svalovinou srdečních síní, jeho produkce stoupá v důsledku srdečního selhání. Nejsilnějším stimulem pro produkci ANP je napětí stěny síní, které vzniká v důsledku tlakového nebo objemového přetížení svaloviny síní. Atriální natriuretický peptid je ještě intramyocytárně štěpen korinem na biologicky neaktivní N‑terminální proANP (NT‑proANP, 1–98) a na biologicky aktivní ANP (99–126) a oba jsou následně uvolněny do cirkulace. Za normálních podmínek jsou malá množství ANP detekovatelná v myokardu, mozku, gastrointestinálním traktu, plicích a nadledvinách. U pacientů s akutním srdečním selháním bylo prokázáno, že cut‑off koncentrace MR‑proANP (mid‑regional pro‑atrial natriuretic peptide) 120 pmol/l není inferiorní k hodnotám NT‑proBNP (N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide) < 300 pg/ml nebo BNP < 100 pg/ml.⁷ Biologický poločas BNP je udáván v rozmezí 13–20 minut, NT‑proBNP 25–70 minut, peptid je eliminován cestou tzv. clearance receptorů (NPR‑C) a v menší míře je degradován působením neutrální endopeptidázy.

Podíl renální exkrece ve zdravé populaci činí zhruba 15–20 % (pro oba natriuretické peptidy). U pacientů s poruchou funkce ledvin podíl renální exkrece kolísá. V případě poklesu glomerulární filtrace pod 30 ml/min/1,73m² stoupá poměr NT‑proBNP a BNP.⁸ Mozkový natriuretický peptid je produkován téměř výhradně přetíženou svalovinou komor,⁹ bývá sledován v diagnostice hypertrofie levé komory,¹⁰ je uváděn jako zásadní marker SS, zejména u nemocných s mírně sníženou nebo normální hodnotou ejekční frakce levé komory (EFLK).

Pro diagnostiku SS u nově diagnostikovaných nemocných je vhodné kromě stanovení NP dále vyšetření krevního obrazu, renální funkce, hodnot iontů (Na, K), provedení jaterních testů (bilirubin, AST, ALT, GGT), stanovení glykemie, glykovaného hemoglobinu, lipidů, tyreotropního hormonu (TSH), ferritinu a vazebné kapacity železa (TIBC). Genetické testy jsou vhodné pro diferenciální diagnostiku kardiomyopatií.

Ke zlepšení diagnostiky SS přispívají i současné možnosti zobrazovacích technik. Suverénní metodou pro diagnostiku i sledování vývoje chronického srdečního selhání (CHSS) zůstává echokardiografické vyšetření (u indikovaných nemocných zátěžové). Dobutaminový test provádíme k posouzení viability myokardu a k posouzení funkční rezervy LK, i když bychom si přáli, aby „zlatým standardem“ pro hodnocení perfuze a viability myokardu byla pozitronová emisní tomografie, jejíž dostupnost je v současné době omezená. Pro možnost posouzení dynamických změn jsou nejlepší radionuklidové vyšetřovací metody, v posledních letech se rozvíjí měření aktivity sympatického nervového systému, protože nemocní s CHSS mají chronicky zvýšenou adrenergní sympatickou aktivitu. Pro kvalitní zobrazení koronárních tepen jsou využívány multidetektorové výpočetní tomografy. U asymptomatických nemocných se středním kardiovaskulárním rizikem je vhodné využití vyšetření kalciového skóre. Magnetická rezonance nezatěžuje pacienta rentgenovým zářením a umožňuje zjistit objem i funkci obou srdečních komor, velikost a sílu srdečních struktur, dále zátěžovou perfuzi myokardu, dyssynchronii komor, infiltrativní postižení myokardu i fibrotické změny myokardu.¹¹

Hledají se nové diagnostické možnosti, jako nový biomarker SS se zkoumá i epididymální protein 4 (HE4), jehož hodnoty korelují s tíží nemoci, s renálními funkcemi a s dalšími biomarkery srdečního selhání.¹²

Objevila se i zpráva o možnosti využít stanovení koncentrace xanthin oxidoreduktázy (XOR; enzym degradace purinů) k identifikaci vysoce rizikových nemocných se SS, kdy nevýhodné pro další osud nemocných byly jak vysoké, tak velmi nízké hodnoty XOR.¹³

SRDEČNÍ SELHÁNÍ A EJEKČNÍ FRAKCE LEVÉ SRDEČNÍ KOMORY

Za velmi přínosné v těchto Doporučeních považuji zpřesnění algoritmu stanovení diagnózy SS u nemocných s ohledem na hodnotu ejekční frakce EFLK – normální (EF ≥ 50 %) zachovaná ejekční frakce (HFpEF), mírně redukovaná EF 40–49 % (HFmrEF) a redukovaná EF < 40 % (HFrEF).

Nelehké, ale zcela zásadní pro další osud nemocného bývá posouzení závažnosti CHSS u nemocných se zachovanou ejekční frakcí levé srdeční komory (HFpEF). Prevalence CHSS těchto nemocných se pohybuje v rozmezí 1–5,5 %.⁵ Upřesnění terminologie zlepšuje naše znalosti z oblasti tzv. šedé zóny u nemocných s EF 40–49 %. Tři zdroje informací vedoucí ke správné diagnóze SS byly definovány následně:

• záznam EKG,

• hodnoty natriuretických peptidů,

• echokardiografické vyšetření.

Tato trojice představuje nově zavedený algoritmus stanovení diagnózy srdečního selhání a umožňuje orientaci v echografickém stanovení ejekční frakce levé srdeční komory;¹⁴ blíže tabulka 1.

DIAGNÓZA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ U NEMOCNÝCH SE ZACHOVANOU EJEKČNÍ FRAKCÍ LEVÉ KOMORY

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory představuje v současné době jednu z největších výzev v problematice srdečního selhání. Nemáme k dispozici ani jasné doklady o lepší prognóze pacientů s tímto onemocněním, ani evidenci jasně protektivní léčby.¹⁵ Zatím jsou známy pouze dvě studie, které se zabývaly změnami NP u HFpEF. Ve studii I‑PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), kde nárůst hodnoty NT‑proBNP byl spojen se vzestupem rizika kardiovaskulární smrti nebo hospitalizace pro SS, predikovaly nízké koncentrace zlepšení prognózy¹⁶ a toto bylo potvrzeno Swedish Heart Failure Registry.¹⁷ Studie KaRen (Karolinska Rennes) hodnotila 361 nemocných (věkový medián 78 let, 56 % ženy). Medián sledování byl 585 dnů. Statistická analýza výsledků nemocných se zachovanou ejekční frakcí nepotvrdila jasně výsledky předchozích dvou studií.¹⁵

Dle nových Doporučení je pro správnou diagnózu SS u nemocných se zachovanou ejekční frakcí nutné zhodnotit a zjistit:

• přítomnost symptomů srdečního selhání,

• EFLK > 50 % (40–49 % jen pro HFmrEF),

• elevace hodnot natriuretického peptidu typu B (BNP > 35 pg/ml) nebo N terminál BNP (NT‑proBNP > 125 pg/ml).

Dále je nutné echokardiograficky objektivizovat poruchy srdečních funkcí (poměr E/e) a změny struktur (hypertrofie LK, objemy LS).

Do registru ATTEND (Acute Decompensated Heart Failure Syndromes Registry) bylo zařazeno 4 842 nemocných, medián sledování byl 502 dnů. Nemocní s valvulární etiologií SS měli horší prognózu než nemocní trpící SS na podkladě hypertenzní či idiopatické dilatace, jejich prognóza však byla srovnatelná s nemocnými trpícími SS ischemické etiologie.¹⁸ Je jisté, že diagnostice SS se bude nadále věnovat velká pozornost, velkým problémem zůstává správná diagnostika u nemocných s fibrilací síní a se zachovanou EFLK.

SRDEČNÍ SELHÁNÍ A OBEZITA

Obezita je i nadále považována za nepříznivý faktor prognózy SS. Publikované výsledky analýzy 795 nemocných ze tří studií – DOSE (Diuretic Strategies Optimization Evaluation), CARRESS‑HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) a ROSE (Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure) sledovaly 60denní vztah mezi indexem tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) a dalším vývojem (smrt, rehospitalizace, mimořádná kontrola). Nemocní s významnou obezitou (BMI ≥ 40 kg/ m²) představovali téměř 20 % souboru, převažovaly mezi nimi ženy, měli vyšší krevní tlak, častěji diabetes mellitus 2. typu, vyšší EFLK a nižší hodnotu NTBNP a troponinu než osoby s jinými hodnotami BMI.¹⁹

RENÁLNÍ FUNKCE U SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Problémem je, jak včas odhalit u pacientů se srdečním selháním možné zhoršení renálních funkcí. Ve studii 1 137 konsekutivních nemocných byla analyzována možnost depistáže zhoršení renálních funkcí pomocí echokardiografického vyšetření a současného stanovení hodnot BNP.

Ve skupině sledované v tomto algoritmu byla po sledování trvajícím 37 měsíců zjištěna nižší úmrtnost (poměr rizik, hazard ratio [HR] 0,45; 95% interval spolehlivosti, confidence interval [CI] 0,30– 0,67; p < 0,0001) a nižší úmrtnost nebo zhoršení renálních funkcí (HR 0,49, 95% CI 0,36–0,67; p < 0,0001) než ve skupině, kde byla léčba vedena na základě klinického sledování.²⁰




LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Léčba srdečního selhání je velmi obtížná, protože musí být posouzen celkový zdravotní stav a možné interakce léčiv tak, aby léčba představovala co největší přínos pro pacienta. Cílem léčby SS je snížení mortality nemocných a prodloužení jejich života s odpovídající kvalitou (zlepšení či odstranění příznaků SS a zvýšení tolerance zátěže).²¹

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Základy léčby SS zůstávají diuretika, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI), alternativně blokátory receptorů AT₁ (ARB). Kombinační léčba ACEI a ARB nemá žádný protektivní vliv na mortalitu, ale snižuje počet hospitalizací.²¹ Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu snižují mortalitu i morbiditu. Diuretika nepodáváme nemocným bez příznaků dušnosti nebo otoků. Beta‑blokátory (BB) jsou efektivní spíše u starších osob, a to jak u nemocných s anamnézou infarktu myokardu, tak u pacientů bez této anamnézy, snižují mortalitu i morbiditu. Podávání BB je doporučeno u nemocných po prodělaném infarktu myokardu s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK pro snížení rizika smrti; ACEI a BB mají být nemocným podávány (i současně), jakmile je stanovena diagnóza.

Blokátory mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, eplerenon) jsou doporučeny u všech symptomatických nemocných s EFLK ≤ 35 % za kontroly kalemie. Podávání spironolaktonu redukovalo mortalitu o 30 % u nemocných s redukovanou ejekční frakcí.²¹

Diuretika redukují kongesci a metaanalýzy ukázaly, že kličková a thiazidová diuretika snižují riziko smrti u nemocných s CHSS.

Ivabradin snižuje tepovou frekvenci a u nemocných s HFrEF může zlepšit prognózu a snížit mortalitu.⁵

Novou třídou farmak je duální inhibitor receptorů AT₁ a neprilysinu – sacubitril‑valsartan, který štěpí vazoaktivní peptidázy a současně blokuje receptor AT₁ pro angiotensin II. Ve studii PARADIGM‑HF byl sacubitril‑valsartan účinnější než enalapril ve snížení rizika kardiovaskulární smrti, celkové mortality i počtu hospitalizací pro SS.²²

Léčba kombinací hydralazin a isosorbid dinitrát se doporučuje u symptomatických nemocných s HFrEF, kteří netolerují ani ACEI, ani ARB, i když toto doporučení vychází pouze ze studie Veterans Administration Cooperative Study, v níž byli nemocní léčeni pouze digoxinem a diuretiky. K podávání digoxinu u SS se neobjevily nové informace, léčba digioxinem má být vedena pod supervizí specialisty s velkou pozorností u seniorů a u osob se snížením renálních funkcí.

Studie SPRINT ukázala, že razantní antihypertenzní léčba u starších osob (systolický TK < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg, věk ≥ 75 let) redukovala riziko kardiovaskulárních chorob, smrti či hospitalizace pro SS.²³

Podávání statinů nevede u nemocných s HFrEF ke zlepšení prognózy.

Antikoagulační léčba je doporučena u nemocných s fibrilací síní (HFrEF, HFpEF), jiné podávání nepředstavuje přesvědčivý přínos.

Inhibitor reninu (aliskiren) není v současné době doporučován pro léčbu SS.

Pokud jde o blokátory kalciových kanálů, je doporučena pouze léčba amlodipinem nebo felodipinem u nemocných s HFrEF, kde byla potvrzena bezpečnost podávání.

Zatím žádná studie nepodala jasné důkazy o léčbě, která by vedla k redukci morbidity či mortality u nemocných s HFpEF nebo s HFmrEF.

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

V nových Doporučeních se zmiňuje kvalita života, životní styl, ale žádné nové zprávy nebyly podány. Pro nemocné se SS je velmi důležitá i aerobní fyzická aktivita, která, jak potvrdila studie s 240 pacienty (věk 48–76 let, EFLK 18– 37 %), přispívá k růstu aerobní kapacity a ke zlepšení kvality života; dat je však velmi málo.²⁴

IMPLANTACE KARDIOVERTERŮ‑DEFIBRILÁTORŮ

Doporučené postupy vycházejí z výsledků porovnání léčby amiodaronem a léčby pomocí implantabilních kardioverterů‑defibrilátorů (ICD), kdy implantace ICD snížila mortalitu. Implantace ICD je doporučena, jestliže po třech měsících řádně vedené léčby SS nedošlo ke zvýšení EFLK alespoň nad 35 %, ale není doporučována u pacientů ve stadiu hodnoceném pomocí kritérií podle New York Heart Association (NYHA) jako NYHA IV. Resynchronizační léčba zlepšuje kvalitu života a snižuje morbiditu i mortalitu nemocných s CHSS. Chirurgická léčba srdečního selhání je nyní intenzivně zkoumána (mechanické podpory krevního oběhu), ale zůstává, pochopitelně, vyčleněna pro vysoce specializovaná pracoviště a připadá v úvahu v případě, že řádně vedená léčba není efektivní a je v naprosté většině případů překlenutím v čekání na transplantaci srdce.²⁵

SRDEČNÍ SELHÁNÍ A DIABETES MELLITUS

U nemocných se srdečním selháním má vysokou prevalenci i diabetes mellitus, což je spojeno s horším průběhem nemoci i s horší prognózou. Glitazony vedou k retenci vody a zvyšují riziko zhoršení SS, není vhodné je podávat. Inhibitor natrium‑glukózového transportéru 2 redukoval počet hospitalizací pro SS i mortalitu, ale nikoli výskyt infarktu myokardu či cévní mozkové příhody. V současné době probíhají studie, které by měly ozřejmit působení tohoto přípravku na srdeční selhání.

ZÁVĚR

Velmi důležité pro další osud nemocného je správné posouzení funkční závažnosti srdečního selhání. Pro hodnocení CHSS se nejčastěji stále používá klasifikace podle NYHA, která je jednoduchá, ale dokážeme podle ní odhadnout mortalitu.

Srdeční selhání se pro svoji stoupající incidenci i prevalenci a pro vysokou (ko)morbiditu i mortalitu s velkou pravděpodobností stane jednou z hlavních chorob příštích let ve všech vyspělých státech. Chceme‑li zvládnout péči o nemocné se srdečním selháním, je naprosto nutné vypracovat celonárodní program péče o tyto nemocné tak, aby byl skutečně multidisciplinární. Tento program by měl zajišťovat odpovídající péči diagnostickou i léčebnou od lékařů první linie až po superspecializovaná kardiocentra, s návazností péče a s jasně definovanými kompetencemi jednotlivých pracovišť.



LITERATURA

1. ÚZIS: Zdravotnictví ČR: Stručný přehled mortalitních dat ČR z listu o prohlídce zemřelého 2004–2015. NZIS REPORT č. R/2 (09/2016).

2. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res 2013; 113:646–659.

3. Heinc P. Chronické srdeční selhání. Med Pro Praxi 2007;5:211–221.

4. Kettner J, Kautzner J, et al. Akutní kardiologie. Praha: Mladá fronta, 2016; 558 s.

5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC 2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.

6. Maisel A, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B‑type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.

7. Pudil R. Kardiomarkery v diagnostice srdečního selhání. Interv Akut Kardiol 2015;14:22–25.

8. Kimmenade RRJ, Januzzi JL, Bakker JA, et al. Renal clearance of BNP and NT‑proBNP – a mechanistic study in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2009;53:884–890.

9. Lerman A, Gibbons RJ, Rodeheffer RJ, et al. Circulating N‑terminal atrial natriuretic peptide as a marker for symptomless left ventricular dysfunction. Lancet 1993;341:1105–1109.

10. Adámková V. Využití natriuretických peptidů v diagnostice hypertrofie levé komory u obézních hypertoniků s metabolickým syndromem – editorial. Vnitř Lék 2013;59:759.

11. Kautzner J, Melenovský V, et al. Srdeční selhání aktuality pro klinickou praxi. Praha: Mladá fronta 2015; 366 s.

12. Piek A, Meijers WC, Schroten NF, et al. HE4 Serum Levels Are Associated with Heart Failure Severity in patients with Chronic Heart Failure. J Card Fail 2017;23:12–19.

13. Otaki Y, Watanabe T, Kinoshita D, et al. Association of plasma xanthine oxidoreductase activity with severity and clinical outcome in patients with chronic heart failure. Int.J Card 2017;228:151–157.

14. Sionis A, SEC Working Group for the 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure:, Sionis Green A, Manito Lorite N, Bueno H, et al., Expert Reviewers for the 2016 ESC Guidelines for the Treatment of Acute and Chronic Heart Failure:, Almenar Bonet L, Ariza Solé A, Bover Freire R, et al. Comments on the 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2016;69:1119–1125.

15. Savarese G, Donal E, Hage C, et al., on behalf of the KaRen investigators. Changes in natriuretic peptides after acute hospital presentation for heart failure with preserved ejection fraction: A feasible surrogate trial endpoint? A report from the prospective Karen study. Int J Card 2017;226:65–70.

16. Jhund PS, Anand IS, Komajda M, et al. Changes in N‑terminal pro‑ B‑ type natriuretic peptide levels and outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: an analysis of the I‑preserve study. Eur J Heart Fail 2015;17:809–817.

17. Savarese G, Hage C, Dahlström U, et al. Changes in N‑terminal pro brain natriuretic peptide levels predicts mortality and heart failure hospitalization in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circulation 2015;132(Suppl. 3):abs. 4306.

18. Kajimoto K, Minami Y, Sato N, Kasanuki H on behalf of the Investigators of the Acute Decompensated Heart Failure Syndromes (ATTEND) Registry. Am J Cardiol 2016;118:1881–1887.

19. Joyce E, Lala A, Stevens SROV, et al. Prevalence, Profile and Prognosis of Severe Obesity in Contemporary Hospitalized Heart Failure Trial Populations. JACC Heart Fail 2016;4:923–931.

20. Simounic A, Carlkuccio E, Ghio S, et al. Echo and natriuretic peptide guided therapy improves outcome and reduces worsening renal function in systolic heart failure: An observational study of 1137 outpatients. Int J Cardiol 2016;224:416–423.

21. Táborský M, et al. Novinky v kardiologii. Praha: Mladá fronta, 2016; 447 s.

22. Vardeny O, Claggett B, Packer M, et al. Prospective Comparison of ARNI with ACEI to determine Impact on Global Mortality and Morbidity in heart Failure (PARADIGM‑HF). Eur J Heart Fail 2016;18:1228–1234.

23. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al., SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood‑pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116.

24. Giuliano C, Karahalios A, Neil Ch, et al. The effects of resistance training on muscle strength‚ quality of life and aerobic capacity in patients with chronic heart failure. A meta‑analysis. Int J Cardiol 2017;227:413–423.

25. Netuka I. Mechanické srdeční podpory v léčbě terminálního srdečního selhání in: Kautzner J, Melenovský V, et al. Srdeční selhání, aktuality pro klinickou praxi. Praha: Mladá fronta, 2015: 285–301.

Zdroj: MT