Léčba běžných poruch spánku
SOUHRN
Poruchy spánku jsou časté a mají negativní vliv jak na kvalitu, tak na množství spánku, což je spojeno se zvýšenou nemocností. Pacienty s poruchami spánku můžeme rozdělit na ty, kteří spát nemohou, resp. jejichž spánek je nevhodně načasován, osoby s nadměrnou denní spavostí a osoby se zvýšeným výskytem pohybů během spánku. Insomnii – definovanou jako porucha usínání či neschopnost udržení spánku, jež vede ke zhoršenému „fungování“ nemocného během dne – diagnostikujeme na základě anamnézy a léčíme buď jen kognitivně‑behaviorální terapií, nebo se současným podáním hypnotik. Syndrom neklidných nohou je charakterizován nucením pohybovat nohama, které se zhoršuje v klidu, zmírňuje se pohybem a často se vyskytuje ve večerních či nočních hodinách. Léčbu tohoto syndromu přizpůsobujeme četnosti výskytu jeho příznaků. Narkolepsie je provázena záchvaty imperativního spánku, kataplexií, hypnagogickými či hypnopompními halucinacemi a spánkovou obrnou. Diagnostikujeme ji za pomoci spánkového záznamníku nebo aktigrafie, celonoční polysomnografie a následného testu mnohočetné latence usnutí. Narkolepsii léčíme stimulancii, jako je modafinil, dále selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo kyselinou γ‑hydroxymáselnou (oxybátem sodným). Pacienti, kteří chrápou a u nichž byly pozorovány apnoe, mohou trpět obstrukční spánkovou apnoí; i tu diagnostikujeme s využitím celonoční polysomnografie. Nejběžnější a nejúčinnější metodou léčby obstrukční spánkové apnoe je aplikace kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách. Pro poruchu chování v REM spánku je typický zvýšený svalový tonus během spánku provázeného rychlými pohyby očí (REM), což má za následek, že se nemocný pohybuje v souladu s obsahem svých snů a může poranit sám sebe nebo osoby ve svém okolí. Uvedenou poruchu diagnostikujeme na základě anamnézy a polysomnografického nálezu, léčíme ji zaváděním bezpečnostních opatření a podáváním melatoninu či clonazepamu.
SUMMARY
Sleep disorders are common and affect sleep quality and quantity, leading to increased morbidity. Patients with sleep disorders can be categorized as those who cannot sleep, those who will not sleep, those with excessive daytime sleepiness, and those with increased movements during sleep. Insomnia, defined as difficulty initiating or maintaining sleep that results in daytime impairment, is diagnosed using history findings and treated with cognitive behavior therapy, with or without sleep hypnotics. Restless legs syndrome is characterized by an urge to move the legs that worsens with rest, is relieved by movement, and often occurs in the evening or at night. Restless legs syndrome is treated based on the frequency of symptoms. Narcolepsy is characterized by excessive sleepiness, cataplexy, hypnagogic or hypnopompic hallucinations, and sleep paralysis. It is diagnosed using a sleep log or actigraphy, followed by overnight polysomnography and a multiple sleep latency test. Narcolepsy is treated with stimulants, such as modafinil; selective serotonin reuptake inhibitors; or gamma hydroxybutyric acid (sodium oxybate). Patients with snoring and witnessed apneas may have obstructive sleep apnea, which is diagnosed using overnight polysomnography. Continuous positive airway pressure is the most common and effective treatment for obstructive sleep apnea. Rapid eye movement sleep behavior disorder is characterized by increased muscle tone during rapid eye movement sleep, resulting in the patient acting out dreams with possible harmful consequences. It is diagnosed based on history and polysomnography findings, and treated with environmental safety measures and melatonin or clonazepam.
KOMENTÁŘ
Spánková medicína patří mezi intenzivně se rozvíjející klinické obory, jimž je věnována pozornost nejen v zahraničí, ale i v naší republice. V současné době je v popředí zájmu nejen klinická diagnostika a léčba poruch spánku, ale i důsledky těchto poruch na lidské zdraví, a proto je celosvětově kladen důraz na spánkovou medicínu jako na oblast důležitého preventivního medicínského odvětví. Uvedenému trendu odpovídá i rozvoj spánkové medicíny v naší republice. V roce 2001 byla založena Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, která je garantem vzniku akreditovaných pracovišť pro diagnostiku a léčbu spánkových poruch v celé republice. Vzhledem k multidisciplinárnímu zaměření je nezbytná mezioborová spolupráce řady klinických, případně i teoretických oborů. Mezi aktivity společnosti patří pravidelné vzdělávací akce (včetně celostátních konferencí) i podpora spolupráce se zahraničními pracovišti.1 Popularizace původních sdělení i přehledových článků z této oblasti je proto velmi žádoucí.
V předloženém článku podávají autoři stručný klinický přehled nejčastěji se vyskytujících poruch spánku v dospělém věku včetně možností diagnostiky a doporučených terapeutických postupů. Vycházejí ze tří základních klinických symptomů:
1) mezi poruchy nočního spánku řadí kromě nespavosti (insomnie) i syndrom neklidných nohou a zpožděnou fázi usínání;
2) u nadměrné denní spavosti se věnují narkolepsii a syndromu obstrukční spánkové apnoe;
3) mezi zvýšené motorické projevy v průběhu spánku řadí poruchu chování vázanou na paradoxní spánek (REM – rapid eye movement) a periodické pohyby končetin.
I když popis jednotlivých klinických jednotek je výstižný, jejich dělení je poněkud odlišné od mezinárodní klasifikace poruch spánku platící v současnosti.2
Mezinárodní klasifikace poruch spánku, uveřejněná v roce 2005, rozlišuje šest základních klinických skupin:
1) insomnii (nespavost),
2) poruchy dýchání vázané na spánek,
3) nadměrnou denní spavost,
4) poruchy cirkadiánního rytmu,
5) parasomnie,
6) abnormální pohyby související se spánkem.
Insomnie je v předloženém článku popsána velmi přehledně, jde o jednu z mála klinických jednotek, kde k diagnostice obtíží nepoužíváme objektivizaci polysomnografickým vyšetřením, ale postačí nám subjektivní údaje pacienta. Důležité je vědět, že s přibývajícím věkem ubývá hlubších stadií synchronního (NREM) spánku, spánek se tedy stává mělčím a je více probouzecích reakcí. V seniorském věku až 10 % fyziologického nočního spánku vyplňuje bdělost a spánek se současně přesouvá do časnějších večerních hodin s tendencí k brzkému rannímu vstávání. Při hodnocení insomnie je tedy vždy důležité zvážit věk, fyziologickou potřebu délky spánku (některým jedincům stačí k pocitu dobré kondice 4–5 hodin spánku) a zejména dodržování spánkové hygieny, která bývá nejčastější příčinou insomnie. Na rozdíl od většiny států západní Evropy a USA je možnost kognitivně behaviorální terapie (KBT) u nás limitována počtem pracovišť, které tuto terapii provádějí. V medikamentózní léčbě jednoznačně převládají hypnotika 3. generace – převážně zolpidem (Stilnox, Hypnogen). Od klasických benzodiazepinů se obecně upouští pro možnost závislosti i nežádoucích účinků.
Poruchy dýchání vázané na spánek jsou v článku uvedeny pouze jakou součást nadměrné denní spavosti. Zvýšená denní spavost sice v mnohých případech bývá součástí klinického obrazu obstrukční spánkové apnoe, dominujícím příznakem jsou však noční, periodicky se opakující zástavy dechu (apnoe či hypopnoe). Klasická noční video‑polysomnografie, jejíž součástí je i monitorace elektroencefalografie (EEG), se však u nás používá k diagnostice pouze u dětských pacientů. U naprosté většiny dospělých s podezřením na obstrukční spánkovou apnoi (OSA) k diagnostice postačí tzv. limitovaná polysomnografie, která registruje proud vzduchu před nosem a ústy, dýchací pohyby, EKG nebo srdeční frekvenci, saturaci hemoglobinu kyslíkem a polohu těla nemocného. EEG není její součástí. Vyšetření se provádí buď ve spánkové laboratoři, nebo ambulantně. V současné době vzniká řada pracovišť – zvláště jako součást plicních či otorinolaryngologických (ORL) oddělení – zabývajících se izolovaně touto metodou diagnostiky a léčbou OSA. V USA, odkud článek pochází, nepatří limitovaná polysomnografie (na rozdíl od většiny evropských zemí) k běžným diagnostickým metodám OSA.
Poruchy cirkadiánního rytmu jsou v předloženém článku zastoupeny pouze syndromem zpožděné fáze spánku, který je uveden jako součást poruch nočního spánku. Vyskytuje se převážně v adolescenci a u mladších jedinců, zatímco syndrom předsunuté fáze spánku je typický pro osoby seniorského věku. Vzhledem k tomu, že náš volně běžící, tzv. „free running“ rytmus je odlišný od astronomického času, je k synchronizaci obou rytmů nutné neporušené spojení mezi retinou (vnímající světlo) a centrálními biologickými hodinami (uloženými v hypothalamu). U nevidomých, u nichž je vnímání světla a tmy porušeno, je dominantní pouze volně běžící rytmus. Jeho délka je zpravidla delší než 24hodinový astronomický čas, a nevidomí mají proto trvalé potíže pro desynchronizaci obou rytmů. Poruchy cirkadiánního rytmu jsou součástí i některých neurologických či psychiatrických onemocnění včetně Alzheimerovy demence.
Parasomnie jsou v článku zastoupeny pouze poruchou chování vázanou na REM spánek. Obecně lze dělit parasomnie dle vazby na NREM či REM spánek a ostatní parasomnie. NREM parasomnie jsou časté zejména u dětí a mají výraznou genetickou predispozici. Až u 15 % dětské populace se objevuje některá z těchto poruch – probuzení se zmateností, náměsíčnost (somnambulismus) nebo noční děsy (pavor nocturnus). Velmi častou REM parasomnií dětského věku jsou noční můry (děsivé, často se opakující sny). Rovněž izolovaná spánková obrna se může sporadicky objevit až u jedné třetiny jinak zdravých jedinců. Mezi nejzávažnější poruchu patří jistě porucha chování vázaná na REM spánek, uvedená v článku pod pohybovými poruchami ve spánku. Jde o poruchu řízení svalového tonu v REM spánku, ve kterém se nám zdají sny. Za normálních okolností je REM spánek spojen se svalovou atonií; pacienti s uvedenou poruchou však mají svalový tonus v REM spánku zachován, a proto mohou podle obsahu svých snů jednat. Jde zpravidla o agresivní chování, při kterém postižení jedinci zraní sebe či partnery. Epidemiologické studie ukazují, že tzv. idiopatická forma je velmi vzácná a interval mezi projevy této parasomnie a vznikem neurodegenerativního onemocnění se pohybuje v rozmezí několika let až desítkami let.
Abnormální pohyby související se spánkem zahrnují škálu převážně jednoduchých, stereotypních pohybů, které narušují spánek. Nejčastější je rozhodně syndrom neklidných nohou (zahrnutý v článku paralelně s insomnií). Jde o pocit parestezií dolních končetin, nutících k jejich pohybu, který přináší úlevu. Objevují se zpravidla v klidu ve večerních hodinách a ztěžují či brání usnutí, případně nemocné ze spánku budí. Vyskytuje se častěji u žen – ve starším věku je přítomen až u 15 % ženské populace. Opiáty rozhodně nepatří v naší republice mezi alternativní možnosti léčby, jsou limitovány na zcela ojedinělé a výjimečně těžké případy, pokud ostatní léčba selhala. Mezi léky první volby patří u nás přípravky L‑DOPA (např. Isicom), které však v časovém odstupu mohou vyvolávat naopak intenzivnější obtíže, v článku popisovanou augmentaci. Příznivější účinek mají proto agonisté dopaminu (např. ropinirol). Jako podpůrná léčba se uplatňuje nejčastěji podání clonazepamu či gabapentinu. Kromě periodických pohybů končetinami patří do skupiny abnormálních pohybů souvisejících se spánkem např. bruxismus (rytmické skřípání zuby), rytmické pohyby hlavou (jactatio capitis), vzácně i jiné poruchy.
V české literatuře patří mezi nejucelenější přehled poruch spánku a bdění monografie autorů S. Nevšímalová, K. Šonka a spol., vydaná nakladatelstvím Galén v roce 2007.5 V letošním roce je připravováno Americkou akademií spánkové medicíny inovované vydání mezinárodní klasifikace poruch spánku, které si jistě vyžádá i nové přiblížení v naší literatuře.
Literatura
Zdroj: Medicína po promoci