Nový NZIS a jeho role v hodnocení kvality

Národní zdravotnický informační systém už přináší zajímavá data o kvalitě péče. Prostor pro zlepšení je ve vybudování toku informací zpátky k pojišťovnám, a ve standardizaci primárních vykazovaných dat.

Nový Národní zdravotnický informační systém (NZIS) byl před časem dobudován, nyní se jen zlepšuje. „Ambice je vybudovat celou základnu od sběru diagnostických klinických dat až po autoritativní kmenovou vrstvu, která je základnou elektronizace zdravotnictví. NZIS bude podle schváleného zákona datovou základnou budoucího eHealth v České republice,“ uvedl na konferenci Spojené akreditační komise ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky prof. Ladislav Dušek. Prezentoval tam možnosti, jak NZIS přispívá k monitorování kvality zdravotních služeb.

Vybudovány jsou komponenty systému Národní registr zdravotnických pracovníků, Národní registr poskytovatelů a zejména Národní registr hrazených zdravotních služeb, který centralizuje všechna data zdravotních pojišťoven od roku 2010. Na nové struktuře NZIS se pracuje od roku 2016.

„Základní myšlenka je budovat NZIS tak, že nebudou vznikat žádné nové registry. Kdybychom zakládali sběry dat pro každý jednotlivý nápad, byla by to cesta do pekel. Těch nápadů je obrovské množství,“ poznamenal ředitel Dušek.

Pojišťovny dostanou přístup

Toky dat dosud nejsou optimální, chybí dobudovat zpětný tok z NZIS zpátky do zdravotních pojišťoven, přiznal prof. Dušek a slíbil jej vybudovat brzy.

Pokračují také práce na zlepšení Národního registru zdravotnických pracovníků. Kvůli nedostatkům při zadáváním údajů přímo lékaři bylo domluveno, že si ÚZIS stáhne potřebná data z příloh smluv mezi ordinacemi a zdravotními pojišťovnami.

„Pořád ještě sbíráme některé údaje o zdravotnickém personálu sběrem ad hoc nebo téměř ručním sběrem do Národního registru zdravotnických pracovníků. To, že je hlášení do registru zákonná povinnost, nepřesvědčilo 40 procent praktických lékařů, a asi 55 procent ambulantních specialistů. Nic nehlásí. To se dá řešit tím, že se ze zdravotních pojišťoven přesunou do Národního registru zdravotnických pracovníků přílohy číslo 2. Těším se na tuto spolupráci. Začne to 1. 1. 2023. V tu chvíli bychom měli všechny dílčí sběry údajů vypnout,“ uvedl ředitel Dušek.

Data pro hodnocení systému, ne jednotlivých zařízení

Role NZIS v hodnocení kvality je podle prof. Duška na úrovni zdravotního systému a jednotlivých odborností, ne v hodnocení jednotlivých zdravotnických zařízení. „NZIS by měl být datovou základnou hodnocení zdravotních služeb. Měl by zajišťovat komplexní hodnocení zdravotních služeb, které nemůžete nahradit z pohledu jednoho zřizovatele ani z pohledu jedné zdravotní pojišťovny,“ popisuje prof. Dušek.

Popsal také postup, který může vést ke konkrétním výstupům. V první řadě je vhodné si stanovit konkrétní úkol, který je v daném oboru k řešení, konkrétní problematickou oblast. Pak zmapovat, jestli pro tuto oblast existují použitelné klinické doporučené postupy nebo jiná doporučení založená na evidence‑based medicine. Právě od dodržování doporučených postupů je podle Duška vhodné odpíchnout indikátory, které pomohou popsat kvalitu určitých služeb. Mohou to být obecné indikátory jako výskyt komplikací nebo specifické ukazatele pro konkrétní léčbu. „Základní otázka zní: Je ve vašem segmentu medicíny nějaký prioritní problém? Jsou oblasti medicíny, kde takové problémy skoro nemáme, třeba v péči o novorozence. Zaměřit bychom se měli na ty oblasti, kde problém máme. Je pro tuto problematiku stanoven standard nebo klinický doporučený postup? Pokud ne, je potřeba ho vytvořit. Na něm je potřeba postavit parametry, které by umožňovaly hodnocení shody s klinickým doporučeným postupem,“ popisuje Dušek.

Dodržení klinického doporučeného postupu má jako indikátor kvality tu výhodu, že ho lze sledovat v reálném čase. Sledovat výsledky péče by v mnoha diagnózách znamenalo čekat, jak bude vypadat stav pacientů po pěti i více letech. Zpětná vazba o kvalitě by tak mohla přicházet až v době, kdy už péči poskytují úplně jiní lidé.

Po vybudování nového NZIS čeká nyní ÚZIS v roli zpracovatele zdravotnických dat další úkol, a to vytvořit a zavést novou strategii publikace dat, která má k dispozici. Tato koncepce by měla být zveřejněna na konci letošního léta.

U dat se rozlišuje několik stupňů poskytování. O otevřených datech se mluví, pokud jsou datové sady k dispozici bez dalších podmínek a v takovém formátu, aby s nimi bylo možné dál co nejpohodlněji pracovat. Zpřístupněná data mohou mít určité podmínky využití. „Tvrdým otevíráním primárních dat by se mělo hodně šetřit,“ myslí si prof. Dušek. Jedním z důvodů je nedostatečná standardizace primárních dat v České republice, konkrétně těch, která vykazují poskytovatelé zdravotním pojišťovnám. „Klíčové indikátory rizikovosti pacienta často vůbec nesbíráme. Máme u pacienta naměřeny všelijaké hodnoty z krevních testů, ale nevíme, že má BMI 45. Přitom to byl u covidu nejrizikovější faktor. Nakonec jsme ho od nemocnic sbírali ručně,“ připomněl prof. Dušek. „Vykázaná diagnóza neznamená potvrzená diagnóza, pokud se ale vzápětí nepotvrdí, výkaz už se nemění. Některé běžné výkony vůbec nejsou klasifikovány pro vykazování, kvůli chybám vykazují nemocnice něco jiného. To je problém, který blokuje otevírání primárních dat,“ uvedl.

Data o centralizaci onkologie

Ředitel Dušek ve svém sdělení uvedl tři příklady aktuálních analýz dat z NZIS, které se týkaly oblasti centralizace onkologické péče, screeningu karcinomu kolorekta a paliativní péče.

U hodnocení centrové léčby na příkladu onkologie se ukázalo několik konkrétních zjištění. Podíl onkologických pacientů léčených v komplexních onkologických centrech (KOC) je vysoký a narůstá, dosahuje zhruba 70 procent. Jsou tu ale velké rozdíly mezi regiony. „Například pro občana žijícího v Karlových Varech je dostupnost léčby v KOC zajištěna ze 43 procent proti Pražákovi, který má dostupnost bezmála 90 procent,“ uvedl prof. Dušek.

Data také ukazují, jak pacienti za centrovou protinádorovou léčbou cestují. Z řady regionů pacienti migrují do jiného kraje, například z Jihočeského kraje, Ústeckého kraje a Libereckého kraje do Prahy, z Pardubického kraje do Královéhradeckého a do Prahy, ze Zlínského do Jihomoravského a Olomouckého a podobně. To je podle Duška signál, že to v kraji nefunguje optimálně.

Také zastoupení center vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče na velkých chirurgických výkonech pro novotvar ukazuje na problém. Zdá se, že velká část výkonů, které se měly centralizovat, se nadále provádí na nižších pracovištích. „Centra byla zřízena pro provádění velkých výkonů, jako je anatomická resekce plic. Přesto po letech od ustavení center je 40 procent těchto výkonů prováděno mimo centra,“ říká prof. Dušek.

Postupně stoupá podíl nových onkologických pacientů, kteří byli léčeni v komplexních onkologických centrech a byl u nich vykázán výkon konzultace multidisciplinárního týmu, a to ze 24 procent v roce 2013 na 56 procent v roce 2020. Mělo by to ale podle prof. Duška být řádově 70 procent.

Onkologická péče musí být zajištěna nejen v akutní fázi, ale jako celek. Data ale naznačují, že předávání pacientů po onkologické léčbě k dispenzarizaci u praktického lékaře ne úplně funguje. Tedy pokud se správně vykazuje. „Pacientů, kteří byli řádně předáni do dispenzární péče praktickému lékaři, jsou stovky ročně. Přitom je ročně nově diagnostikováno 80 000 pacientů s nádory,“ upozorňuje Dušek.

Podnětná byla také data o karcinomu tlustého střeva a konečníku. Screening karcinomu tlustého střeva a konečníku dlouhodobě nenavštěvuje zhruba 40 až 50 procent populace, na kterou je zaměřen. Zároveň přes 50 procent nově diagnostikovaných nádorů kolorekta je v pokročilé fázi. A to platí i pro nádory u pacientů, kteří dříve prodělali jiné onkologické onemocnění, a tedy by měli být zvláště sledováni.

Další skupina prezentovaných dat se týkala paliativní péče a vycházela z projektu paliatrů na podporu paliativní péče v nemocnicích, který také využil data NZIS. Paliatři hodnotili trajektorii pacientů na konci života ve zdravotním systému. V současné době 42 procent terminálně nemocných pacientů prochází nežádoucí trajektorií za péčí v závěru života, umírají za terminální hospitalizace, někdy jsou převáženi zdravotnickou záchrannou službou. V projektu se prokázalo, že nemocniční paliativní týmy zásadně zlepšují organizaci péče o umírající.