Přeskočit na obsah

Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Diagnóza astmatu není jednoduchá

Průduškové astma je chronické plicní onemocnění, jehož podstatou je zánět průdušek. Zánět je odpovědný za variabilní a reverzibilní obstrukci bronchů, jež se projevuje epizodami pískotů, kašle a dušnosti. Stanovení diagnózy astmatu u dětí starších pěti let, které dobře spolupracují při spirometrickém vyšetření, vychází ze zhodnocení příznakového skóre, plicní funkce a průkazu její reverzibility.

V posledních letech se pohled na astma výrazně změnil. V současnosti je astma považováno za heterogenní skupinu onemocnění, za syndrom. Jednotlivé druhy astmatu jsou charakterizovány rozdílným typem zánětu, který se projevuje odlišnými klinickými příznaky, rozdílnou odpovědí na protizánětlivou farmakoterapii inhalačními kortikosteroidy, jiným průběhem a prognózou. Nejčastěji se jedná o eosinofilní typ zánětu u atopického (alergického) astmatu, který lze úspěšně potlačit léčbou inhalačními kortikosteroidy (IKS). Méně často se objevuje neutrofilní zánět a zánět s malým zastoupením granulocytů. Stanovení diagnózy průduškového astmatu není vždy snadné. „Rozhodnutí o zahájení léčby IKS u dětí s chronickým kašlem, pískoty a dušností vychází často ze zkušenosti,“ upozorňuje MUDr. Chládková. Předpokládá se, že tyto příznaky jsou vyvolány nekontrolovaným zánětem průdušek, proto je indikována protizánětlivá terapie. „Tento přístup má ale své nedostatky. Korelace mezi respiračními příznaky a zánětem průdušek je slabá. Problém spočívá i v tom, že příznaky astmatu jsou nespecifické a obstrukčními příznaky při dýchání se mohou projevovat i jiná onemocnění,“ říká dr. Chládková.

Za astma lze zaměnit řadu onemocnění

U kojenců je třeba uvažovat o vrozených vývojových vadách dýchacích cest (tracheomalacie a bronchomalacie). Cévní prstenec se manifestuje v kojeneckém věku pískoty, stridorem a dysfagií. Recidivující infekce dolních dýchacích cest s pískoty mohou svědčit pro cystickou fibrózu a imunodeficienci. Primární ciliární dyskinéza se může projevovat již od narození záchvaty dušnosti a nosní obstrukcí. Gastroezofageální reflux se záchvaty kašle a pískotů může být zaměněn za průduškové astma nebo může zhoršovat jeho průběh. Adenoidní hypertrofie a chronická rhinosinusitida se záchvaty denního a nočního kašle bývají často mylně považovány za průduškové astma.

V diferenciální rozvaze je třeba zejména u adolescentů vyloučit úzkostné stavy spojené s hyperventilací a subjektivním pocitem ztíženého dýchání. Dysfunkce hlasivek u adolescentů je definována jako paradoxní addukce hlasivek, která je tak významná, že vede ke snížení proudění vzduchu na úrovni hrtanu. Mezi hlavní příznaky patří stridor, dušnost, kašel, bolest na hrudníku a někdy i pískoty. Příznaky připomínají ponámahové astma. Nezvládnuté stresové situace u dětí se mohou projevit úzkostným stavem spojeným s hyperventilací s následným pocitem ztíženého dýchání, třesem a brněním prstů na rukou.

Pozor na chybné údaje od rodičů i dětských pacientů

Posouzení klinického stavu dítěte s astmatem mohou negativně ovlivnit i psychologické a sociální faktory. Mohou být také překážkou při edukaci a spolupráci astmatiků. Děti, ale i jejich rodiče, často mylně interpretují příznaky onemocnění. Zaměňují chropy za pískoty. „Nejméně pětina rodičů si pískotů při dýchání u svých dětí vůbec nevšimne. Hlášení nočních příznaků bývá nepřesné. V některých případech děti a jejich rodiče dokonce rozdílně popisují astmatické příznaky,“ poznamenává MUDr. Chládková. Dospívající často zamlčují své obtíže ve snaze vyhnout se nálepce chronického onemocnění a dlouhodobé preventivní farmakoterapii IKS. Důležité je, že ani přesně popsaná intenzita příznaků neodráží tíži zánětu průdušek.

Klasické vyšetřovací metody plně nevyhovují

Klasický způsob monitorování dosažené úrovně kontroly astmatu pomocí plicní funkce, která odráží patofyziologické následky průduškového zánětu, není dostatečně citlivý. Děti s lehkým persistujícím astatem mají normální plicní funkci. Reverzibilitu průduškové obstrukce se podaří prokázat jen u menšího počtu nemocných a při těžším astmatu. Vyšetření bronchiální reaktivity se v běžné praxi používá jen výjimečně. Jde o metodu, která vyžaduje dobrou spolupráci, přináší s sebou riziko akutního astmatického záchvatu a je spojena se ztrátou času a nepohodlím pro nemocného. Buňky zánětu lze v dýchacích cestách prokázat vyšetřením bronchoalveolární tekutiny, bioptických vzorků průduškové sliznice získaných při flexibilní bronchoskopii a vyšetřením indukovaného sputa. „Tento přístup se nehodí pro běžnou lékařskou péči, kde je třeba v rámci dlouhodobého sledování nemocných opakovaně vyšetřovat aktivitu zánětu v průduškách,“ míní Jiřina Chládková. A přitom je objektivní, neinvazivní a na výdechovém úsilí nezávislé monitorování aktivity zánětu u astmatiků důležité pro optimalizaci dlouhodobé, většinou celoživotní protizánětlivé léčby IKS. Tuto možnost nabízí vyšetření oxidu dusnatého.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C6

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…