„Zdravý český rozum“ a BCG revakcinace

Aktivní spolupráce pneumologů, ale také pediatrů, vakcinologů a orgánů ochrany veřejného zdraví se projevuje v neustálém poklesu výskytu TBC na našem území. Tento vývoj je v souladu s celkovou situací v evropském regionu, kdy podobný pokles zaznamenávají i okolní země a prakticky všechny země západní a střední Evropy. Sebeuspokojení by však bylo nesporně chybou, protože celosvětová situace takto příznivá není. Vzhledem k tomu, že minimálně 95 % případů tuberkulózy vzniká v rozvojovém světě, je snahou mezinárodních institucí pomoci usměrnit epidemiologické trendy především v těchto oblastech. Zde se již úspěchy nedostavují tak, jak by se očekávalo, a situaci naopak zhoršuje výskyt multirezistentních a extrémně rezistentních kmenů. Geografická vzdálenost těchto zemí se může ukázat jako zcela relativní. Pro udržení dobré epidemiologické situace u nás je třeba akceptovat celosvětový vývoj a reagovat na nově přicházející nebezpečí. Tyto změny se týkají také prevence a především ochrany společnosti před rizikovými skupinami, u kterých je několikanásobně vyšší riziko vzniku tuberkulózy než u běžné české populace. Od roku l953 se u nás v zásadě nezměnil očkovací systém proti této nemoci, změnila se však několikrát používaná vakcína. V současnosti se aplikuje dánská vakcína kmene Copenhagen SSI 1331, která patří mezi relativně méně imunogenní, ale její účinky lze v konkrétní populaci obtížně predikovat. V našem odborném tisku proběhly v poslední době diskuse o jejím významu v současné epidemiologické situaci u nás. Primovakcinace probíhá u novorozenců od čtyř dnů do šesti týdnů života a po čtyřech měsících se provádí kontrola vzniklé jizvy. Je-li přítomna, provádí se v 11 letech tuberkulinový test, jestliže jizva nevznikne, provádí se tuberkulinový test ve dvou letech. Tuberkulinový test (PPD) je u nás považován za indikátor obranyschopnosti proti TBC a při jeho negativitě se provádí BCG revakcinace. Především v 11 letech je revakcinováno značné množství dětí. Revakcinace prováděná na podkladě výsledku tuberkulinového testu je sama o sobě činností, která je u nás pokládána tradičně za neoddělitelnou součást boje proti tuberkulóze, což však naráží na doporučení mezinárodních i většiny národních odborných společností. Zahraniční názory na BCG revakcinaci Existuje řada dokumentů odborných a vládních organizací (např. z Velké Británie, USA, Kanady), které poukazují na to, že tuberkulinový test ukazuje sice na kontakt s mykobakteriemi a je ukazatelem opožděné hyperreaktivity vůči jejich antigenům, ale v žádném případě neprokazuje obranyschopnost proti tuberkulóze. Lidé s pozitivním testem onemocní stejně často jako ti, u nichž byla reakce negativní. Výjimečnou skupinu tvoří hyperreagenti s velkou PPD reakcí, kde je třeba uvažovat o tzv. latentní infekci. Podle oficiálního doporučení amerických a kanadských organizací včetně Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v Atlantě lze po BCG vakcinaci očekávat rozptyl indurace po aplikaci tuberkulinu od 0 do 19 mm. PPD reaktivita přetrvává asi 10 let, je boostována opakovaným provedením PPD testu a samotná velikost PPD reakce neurčuje riziko vzniku TBC (ochrany po aplikované BCG vakcinaci). Pozitivita PPD u vakcinovaných a nevakcinovaných je v mladém dospělém věku stejná, v některých studiích byl prokázán jen vyšší výskyt reakcí nad 10 mm. Ve Velké Británii i jiných zemích je tuberkulinový test určen pro vyšetřování kontaktů s TBC a je také prováděn u dětí z rizikových zemí. Na základě známých faktů WHO již v roce 1995 vyhlásila, že tuberkulinová kožní reakce jako test účinnosti BCG by měla být zrušena. Je-li tedy vedena diskuse o BCG revakcinaci, je nutno uznat, že vlastně není pomocí PPD doloženo, které z dětí od dvou do 11 let života je tuberkulózou ohroženo více a které méně. Selekce pro BCG revakcinaci dle výsledku PPD testu je tedy velmi sporná. Větším problémem je však účinek BCG revakcinace. Je poctivou představou všech, kteří BCG revakcinaci podporují a provádějí, že zvyšuje ochranu před tuberkulózním onemocněním. Je však také zarážejícím faktem, že ve světové literatuře není ani jedna práce, která by tento účinek potvrdila klinickou studií. V uznávané publikaci Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicním nemocem (IUATLD) z roku 2002 se píše, že neexistuje průkaz zvýšení imunity proti TBC prováděním revakcinace. Je to tím, že revakcinace zapadá do věku s nejnižším výskytem TBC a v tomto období nelze reálně protektivní efekt revakcinace zjišťovat. Provádění revakcinace je dle IUATLD hodnoceno přinejmenším jako dubiózní a variabilní. Zásadnější jsou prohlášení WHO a odborných společností Británie, USA a Kanady, ale i jiných odborných sdružení a odborníků skupiny EuroTB, která lze shrnout tvrzením: „Revakcinace neprokázala racionální význam a není doporučována.“ Ještě kritičtější je prohlášení australských vládních orgánů (Department of Health and Aging) z roku 2005: „Revakcinaci praktikují některé rozvojové země a PPD jako test imunity je pouze vědecky nepodložená tradice.“ Klinické studie s BCG revakcinací Není lehké akceptovat shora uvedené závěry a je pravda, že studií, které se jednoznačně k BCG revakcinaci vyjadřují, není mnoho. Nepochybně nejpropracovanější a pro naši oblast nejdůležitější je finská studie efektu zrušení revakcinace. Ta je spojena se jménem Tala-Heikkila a byla publikována v roce 1998. Práce na studii započala v roce 1990, kdy byla v zemi zrušena revakcinace. Finská incidence TBC byla tehdy v celé populaci 15,4/100 000 a u dětí 4,2/100 000. Efekt zrušení revakcinace byl sledován u dvou kohort. První tvořily revakcinované děti narozené v letech 1969 až 1974 a druhou nerevakcinované děti narozené v letech 1979 až 1984. Sledování trvalo vždy šest let, a to v letech 1980 až 1985 u revakcinovaných a v letech 1990 až 1995 u nerevakcinovaných. Zařazeno bylo 388 099 dětí a vyhodnoceno bylo 1 347 266 statistických záznamů (prospektivně i retrospektivně). U nerevakcinovaných dětí se za sledované období vyskytly tři onemocnění TBC (incidence 2,2/100 000), u skupiny s revakcinací pět (incidence 3,8/100 000). U nerevakcinovaných bylo relativní riziko pro tuberkulózu signifikantně nižší: 0,59. Tento výsledek byl zřejmě nejvíce ovlivněn faktem, že incidence TBC ve Finsku ve sledovaných letech klesla z 15,4/100 000 na 12,9/100 000. Závěr studie byl tedy jednoznačný: zrušení BCG revakcinace neovlivňuje pokles výskytu TBC, revakcinace v populaci s nízkou incidencí TBC má velmi malý nebo žádný efekt. Japonská studie z roku 2002 se zabývala ekonomickým efektem zrušení revakcinace. Na základě dat kohorty školáků revakcinovaných v roce 1996 bylo provedeno vyhodnocení s hypotetickou kohortou 1,35 milionu dětí základní školy a 1,51 milionu dětí střední školy (incidence TBC v Japonsku byla tehdy 30/100 000). Studie kalkulovala s hypoteticky vysokým účinkem BCG revakcinace - stejným, jako se někdy optimisticky uvádí i účinek primární BCG vakcinace, tj. snížení výskytu TBC o 50 procent. Teoreticky by u nerevakcinované populace došlo v období chybění předpokládané ochrany BCG revakcinací v Japonsku k 296 případům TBC. Cena prevence jedné TBC byla propočítána na 108 378 dolarů (2,2 milionu Kč), pro prevenci jedné TBC by bylo třeba 4 963 imunizací. Závěr studie byl hodnocen tak, že BCG revakcinace není podpořena vědeckými ani ekonomickými daty a Japonsko ukončilo revakcinaci v dubnu 2005. Další zemí, která provedla studie účinnosti revakcinace, je Brazílie. Paralelní brazilská studie BCG-REVAC byla publikována v časopisu Lancet v roce 2005. Proběhla v 767 školách a původně zahrnula 348 139 dětí. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl výskytu TBC mezi randomizovanými skupinami dětí, které byly revakcinovány (incidence TBC 29,3/100 000), a mezi dětmi, které nebyly revakcinovány (30,2/100 000). Průměrný rozdíl mezi sledovanými kohortami byl 9 % (relativní riziko vzniku TBC 0,97). Autoři závěrem vyhodnotili, že revakcinace od 7 do l4 let neprokázala podstatný ochranný efekt a neměla by být doporučována. Další brazilská individualizovaně randomizovaná studie Recife byla publikována v roce 2006. Ve třech kohortách (7 až 9, 10 až 14 a 15 až 19 let) bylo sledováno 646 dětí, z toho 477 nerevakcinovaných kontrol. Závěr studie měl zcela jednoznačně negativní výsledek ve smyslu ochranného účinku BCG revakcinace. Existují další studie ve vzdálených nebo méně rozvinutých zemích s podobnými závěry (Chile 1992, Hong Kong 2000, Malawi 1996) a žádná s pozitivním výsledkem pro smysl BCG revakcinace. Laboratorních prací zabývajících se BCG revakcinací je extremně málo. Na velmi malých počtech vyšetření byla v krvi lidí zjištěna zvýšená produkce INF, TNF a proliferace T lymfocytů, v krvi morčat bylo zaznamenáno zvýšení sekrece ochranného proteinu MSP. Tyto změny lze charakterizovat spíše jako anamnestické reakce při již vytvořené imunitě a nemohou potvrdit zvýšení obranyschopnosti. Současná situace v jiných zemích V naší republice se neudávají vedlejší reakce po revakcinaci. Proto otázka, zda BCG revakcinace škodí, zní v našich podmínkách opovážlivě. Přesto existují práce, které popsaly závažné kožní komplikace. Komplikace byly zjištěny v Brazílii, Francii, Izraeli, Kuvajtu a Hong Kongu. Bylo zjištěno, že revakcinace provedená u starších dětí zvýšila průměrnou tuberkulinovou reakci o 4 mm, což samozřejmě ještě více komplikuje jakékoli vyhodnocování těchto testů. Argument vedlejších reakcí spolu s doporučením WHO vedl k rozhodnutí francouzských institucí zrušit revakcinaci v roce 2004, podobně rušily revakcinaci rozvinuté asijské země (Hong Kong, Singapur, Jižní Korea, Thajsko apod.). Současnou situací v evropském regionu se zabývalo jednání EuroTB v roce 2005, kdy bylo konstatováno, že ve střední a západní Evropě revakcinaci provádějí kromě nás již jen Slovensko a Bulharsko. Posledním středoevropským státem, který zrušil revakcinaci, bylo Polsko. Česká republika se tedy v současné době dostala mezi země, jako jsou státy bývalého SSSR, kde se revakcinace provádějí dokonce několikrát i v dospělém věku. Nelze tedy zastřít, že vzniká určitý problém. Je možné se konkrétně matematicky zamyslet nad naší situací. Incidence TBC ve věku 5 až 14 let je 0,4/100 000, ve věku od 15 do 24 let pak 1,9/100 000. Při průměrné incidenci 1,2/100 000 pro ročníky 11 až 21 let je to 12 dětí ročně, které onemocnění tuberkulózou. Při 9% ochraně populace revakcinací (dle brazilské studie) odvrátíme ročně jednu dětskou TBC. Pokud budeme akceptovat výsledky finských a jiných studií, k žádnému narušení ochranného efektu nedojde. Při kalkulaci dle brazilské studie je na prevenci jedné TBC ve věku 11 až 21 let třeba 100 000 až 140 000 tuberkulinových testů a nejméně 80 000 BCG revakcinací ročně. Vědecká data a reálný pohled na situaci u nás Přestože se v dané situaci zřejmě nelze opírat jen o zahraniční zkušenosti a medicínu podloženou fakty, je obhajování další BCG revakcinace obtížné. Z pohledu „evidence based medicine“ lze zopakovat, že není průkaz zvýšení imunity proti TBC prováděním BCG revakcinace a světové autority se přiklánějí k názoru, že v tomto období ani nelze reálně protektivní efekt BCG revakcinace zjišťovat. Ve střední a západní Evropě zůstáváme s politikou revakcinace prakticky osamoceni. Nerevakcinují ani státy s rizikovější populací i geografickou situací. Odborně není provádění BCG revakcinace doporučováno žádnou mezinárodně uznávanou vědeckou institucí. Všech sedm provedených studií bylo negativních, včetně finské za velmi podobných epidemiologických podmínek, jaké má Česká republika. Revakcinace navíc zkresluje hodnocení tuberkulinového testu a je ekonomicky velmi neefektivní. Podle uvedených argumentů lze spolehlivě předpokládat, že eventuálním zrušením revakcinace neohrozíme naši populaci zvýšením výskytu TBC. Potud by se situace zdála jednoznačná a snadno řešitelná, ale v celkovém kontextu existují ještě další vážné problémy. Tuberkulózy v naší populaci sice ubývá, do naší země však míří oficiálně i nelegálně stále větší množství cizinců. Jejich zdravotní stav nelze mnohdy ověřit a kontrolní vyšetření se na ně nevztahují. Jejich podíl na incidenci TBC u nás se zvyšuje a v současnosti tvoří asi 13 procent. Pokud bychom postupovali podobně jako jiné země kolem nás, které revakcinaci zrušily, musíme zodpovědně zabezpečit toto vzrůstající riziko. I ty nejrozvinutější státy připouštějí v dané oblasti slabá místa, přestože dokázaly zřetelně pojmenovat rizikové skupiny a vytvořit systém, který je sleduje. Z odborných diskusí je zřejmé, že čeští pneumologové, kteří si tento problém uvědomují, se nechtějí spokojit jen s rušením jednoho (třeba slabého) článku dohledu nad tuberkulózou bez vytvoření adekvátních protiopatření, jako je například systematická kontrola rizikových skupin. Obavy vycházejí ze základního předpokladu, že boj proti tuberkulóze v nových podmínkách by měl být i nadále velmi účinný a nelze v něm polevovat. Z hlediska této válečné strategie nelze však setrvávat na způsobu boje z padesátých let minulého století. Úměrně s dobou by bylo možná efektivnější přejít od kobercového celoplošného bombardování k dobře připraveným, selektivně zaměřeným akcím podporovaným sofistikovanou technikou. Pak lze snad počítat s tím, že pneumologové smysl těchto akcí pochopí a budou je také zodpovědně provádět. Bude však mimo jiné potřeba posílit státní legislativní podporu k zaměřování rizikových ohnisek nákazy. Přes všechny uvedené vědecké argumenty se zatím ukazuje, že „zdravý český rozum“ trvá na svém. Velí, že bez spolehlivé a modernizované státní logistiky je poměrně riskantní otevírat ochrannou hradbu a nemít proti tuberkulóze připravené zálohy. Je jistě otázkou času a způsobu mezioborového jednání, kdy se vědecké a „zdravé české“ myšlení sjednotí.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 29/2007, strana A6

Zdroj: