Závratě a poruchy rovnováhy v ordinaci všeobecného lékaře

Závratě a poruchy rovnováhy představují jeden z běžných příznaků, se kterými se lékař ve své praxi setkává. Nejčastěji jsou to praktičtí lékaři, neurologové a otorinolaryngolové, ale uvedené příznaky mohou představovat poměrně závažný diferenciálně diagnostický problém i v pediatrii. Ve studiích založených na analýze populačních vzorků se závratě vyskytují zhruba v 16–35 % a jsou výrazně závislé na věku. V produktivním věku mělo závratě během posledních šesti měsíců 26 % osob.

Pokud jde o frekvenci výskytu jednotlivých nosologických jednotek, setkáváme se s poměrně rozdílnými údaji. Co se týče středoevropského regionu, je uváděna následující relativní četnost závrativých stavů:

■ 18 % benigní paroxysmální polohové vertigo,

■ 16 % fobické posturální vertigo,

■ 13 % centrální vestibulární vertigo,

■ 9 % vestibulární migréna,

■ 8 % vestibulární neuronitida,

■ 8 % Ménie` rova choroba.

Kolem 4 % pacientů trpí vestibulární paroxysmií, asi půl procenta perilymfatickou píštělí. Zajímavým faktem je, že u 5 % pacientů se nepodaří etiologii závratí ozřejmit ani na specializovaných pracovištích.1

Překvapivé může být procento pacientů trpících fobickým posturálním vertigem, které většinou navazuje na prodělanou vestibulární patologii. Je nutné zdůraznit, že dlouhodobý vliv psychogenních faktorů může svým centrálním působením vyvolat závrativé potíže, na druhé straně dlouhodobá závrať vede nepochybně k výraznému ovlivnění psychiky člověka s rozvojem následných úzkostných či depresivních projevů; zde jde o projevy komorbidity.

Vyšetření pacienta se závratí

Anamnéza

Závrať je většinou vnímána jako nepříjemný pocit prostorové dezorientace, který může být subjektivně různě vnímán. Velice důležitá je charakteristika závratí u jednotlivých pacientů. Popis jednotlivých typů závratí může pomoci při syndromologické diagnostice. Nejčastější typy subjektivních potíží jsou:

■ Závrať – iluze pohybu, nejčastěji rotačního, je charakteristická pro vestibulární původ potíží (pocit rotace jako na kolotoči vychází většinou z polokruhových kanálků).

■ Presynkopální potíže, pro které má angličtina příznačný termín lightheadedness (lehkohlavost), která je nejčastěji podmíněna kardiovaskulární problematikou, systémovou hypotenzí či arytmiemi.

■ Nerovnováha, nejistota při chůzi, charakterizována pocity nestability je velice častá u postižení otolitového systému, setkáváme se s ní u fobického posturálního vertiga, ale pravděpodobně nejčastější je u polyneuropatií (např. u diabetiků). Může se vyskytnout i u výrazných osteoartrotických postižení na kloubech dolních končetin a u projevů svalové slabosti.

■ Oscilopsie – vjem rozpohybovaného obrazu – pokud je v klidu, vždy koreluje se spontánním nystag- mem, pouze při pohybu bývá u oboustranných vestibulárních lézí a souvisí s nefunkčností vestibulookulárního reflexu.

■ Ostatní – nespecifikované, blíže neurčitelné poruchy rovnováhy, většinou vyplývají z neschopnosti pacienta přesněji své potíže popsat. Neměly by nikdy vycházet z neschopnosti nebo neochoty lékaře pacientovi naslouchat.

Časový průběh závratí je velice důležitý anamnestický údaj, po kterém je nutno pečlivě pátrat. Vždy je nutné si uvědomit, zda má pacient potíže záchvatovité (paroxysmální) nebo trvalé, případně progredující.

U závratí, které odezní do jedné minuty, jde většinou o potíže vyvolané benigním paroxysmálním polohovým vertigem.

Pokud závratě trvají minuty až hodiny, jde o migrénu či Ménie` rovu chorobu.

U závratí, které odezní do týdne, jde nejspíše o akutní periferní vestibulární postižení, např. u vestibulární neuronitidy, které má tendenci se upravit buď působením kompenzačních mechanismů, nebo úpravou postižené funkce.

Pokud jde o progredující postižení nebo pokud závratě přetrvávají delší dobu, déle než tři týdny, pak se jedná s největší pravděpodobností o projevy centrální, které mohou být buďto primárním centrálním vestibulárním postižením, nebo jde o projevy nedostatečné kompenzace. U mozečkových postižení jde většinou o poruchu struktur, které jsou zodpovědné za kompenzační procesy – oblast flocculu.

Specifickou problematikou pomalu progredujícího postižení projevujícího se poruchami rovnováhy je syndrom multisenzorického postižení ve vyšším věku.2

Vyvolávající příčina

Polohově vázané závratě – jednoznačná vazba na určitou polohu je typická pro benigní paroxysmální polohové vertigo, které vzniká většinou vleže na postižené straně. Nejméně 30 % pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem však udává potíže, které se objevují při pohybech hlavy ve vertikálním směru (předklony, záklony), a neudává typické polohově vázané potíže. Zde je nutné zdůraznit, že pohyb hlavy zhoršuje většinu akutních závrativých stavů, subjektivně se potíže mírní v klidu. Zvláštní podskupinu tvoří snad nejčastěji ortostaticky vázané závratě, způsobené hypotenzí.

Situačně vázané závratě – závrativé potíže, které se objevují v určitých situacích, mohou být fyziologické. Sem patří všechny kinetózy vázané na visuo-vestibulární konflikt, klasická mořská nemoc, výškové závratě. Další velkou skupinu situačně vázaných závratí představují pacienti s fobickým posturálním vertigem.

Závratě objevující se v záchvatech vzbudí vždy podezření na Ménie` rovu chorobu, ale je důležité uvažovat i o možné migréně. Vestibulární migréna se projevuje recidivujícími závrativými epizodami, které mohou být bez doprovodné bolesti nebo jiné neurologické symptomatiky.

Medikace může vyvolat pocity závratí, ať již jde o sekundárně navozenou hypotenzi nebo o přímý vliv podávaných léků – psychofarmaka, antiepileptika.

Trvající závrať, která nemá jasnou vyvolávající příčinu, je s největší pravděpodobností projevem akutní periferní vestibulopatie. Symptomatika by měla postupně odeznívat a nenalezneme projevy jiného postižení nervového systému.

Přidružená symptomatika může souviset s vyvolávající příčinou. Zde jde převážně o postižení sluchu, jako je hypakuse a tinnitus v případě Ménie` rovy choroby, pokud jsou potíže záchvatovité. Při progredující vestibulární a audiologické symptomatice je nutno myslet na postižení v oblasti vnitřního ucha nebo vnitřního zvukovodu – neurinomy n. VIII.

Objektivní vyšetření pacienta

Každý pacient se závratí musí být celkově vyšetřen a provedení základního interního vyšetření, včetně posouzení TK, srdeční akce a zhodnocení EKG, může přinést rozhodující informace pro diagnózu. Velice důležité je zhodnocení pacientova psychického stavu. Zejména je nutné pátrat po projevech úzkosti a depresivity.

Důležité je provést vyšetření zrakové ostrosti a alespoň orientační vyšetření sluchu. Již v anamnéze je důležité se zaměřit i na možné poruchy chuti – u lézí n. VII – a čichu a při podezření na postižení je detailně vyšetřit.

Podrobné vyšetření sluchu, včetně audiometrie, vyšetření stapediálního reflexu a případné doplnění kmenových sluchových evokovaných potenciálů (BAEP), má být u pacienta se závratí provedeno vždy.

Neurootologické vyšetření začínáme vždy posouzením polohy hlavy. Pátráme po úklonu hlavy, který můžeme poměrně snadno změřit úhloměrem. Úklon hlavy je jedním ze základních příznaků postižení otolitového ocusystému, kdy je součástí syndromu ocular tilt reaction (reakce náklonu), u kterého je úklon hlavy ke straně níže položeného oka. Úklon hlavy je též součástí klinických projevů parézy horního šikmého svalu, kdy je hlava ukloněna k nepostižené straně. Poloha hlavy zde zmírňuje diplopii.

Neurooftalmologické vyšetření

Důležité je vždy provést podrobné vyšetření základních typů očních pohybů. Začínáme posouzením postavení očí v primární poloze, tj. při pohledu do dálky, kdy si všímáme případných projevů strabismu. Následuje vyšetření očních pohybů v devíti základních směrech pohledu. Nesmíme zapomenout na šikmé polohy. Hodnotíme rozsah pohybu i schopnost udržet fixaci v krajních polohách. Již při přímém pohledu pátráme po přítomnosti nystagmu, eventuálně zpětných záškubů (malých sakadických oscilací kolem fixovaného bodu o amplitudě 0,5–5 stupňů), které jsou projevem mozečkových lézí a typicky se objevují u progresivní supranukleární obrny. Oční flutter je reprezentován záchvatovitě se vyskytujícími sakádami bez intersakadických intervalů. Opsoclonus je pak charakterizován mimovolními sakádami bez intersakadického intervalu, které se objevují ve všech rovinách (horizontální, vertikální, torzní); bývá projevem encefalitidy, tumoru nebo paraneoplastického postižení.

Nystagmus

Nystagmus je rytmický oční záškub, který má pomalou (vestibulární) a rychlou (centrální – sakadickou) složku. Směr nystagmu je určován podle rychlé složky. Nejcitlivější metoda, která umožní posoudit i nystagmus o malé amplitudě, je oftalmoskopie.3

Vyšetření spontánního nystagmu

Posuzujeme přítomnost nystagmu při otevřených očích. Pacienta necháme dívat se do dálky. (Pozn.: každá poloha očí při vyšetření nystagmu by měla trvat minimálně 5, lépe 10 sekund.) Po zmíněné době necháme pacienta fixovat předmět ve vzdálenosti cca 30 cm. Posuzujeme, zda je přítomen nystagmus při pohledu přímo a jak je ovlivněn fixací. Typický periferní vestibulární syndrom má horizontálně rotační nystagmus, který se mírní fixací nebo při ní úplně ustává.

Objeví-li se nystagmus při fixaci, jde s největší pravděpodobností o kongenitální nystagmus, který je někdy též nazýván fixačním. Kongenitální nystagmus může být přítomný i při přímém pohledu, fixací se zvýrazní a pacienti při něm nepociťují závratě. Stěžují si v ně- kterých případech na míhání fixovaného objektu – oscilopsie. Pro kongenitální nystagmus je typické, že v určitém úhlu pohledu je minimální nebo úplně ustává, což nazýváme jako nulová poloha. Pacienti pak mají tendenci rotovat nebo naklánět hlavu tak, aby sledovaný objekt byl právě v této nulové poloze. Horizontální nystagmus může být projevem periferního postižení nebo již projevem postižení přechodné oblasti vstupu vestibulárního nervu do mozkového kmene. Všechny ostatní typy nystagmu (vertikální horní, dolní, diagonální, čistě rotační) jsou projevem centrálního postižení.

Vyšetření pohledového nystagmu

Pacienta necháme fixovat předmět vzdálený 30° od střední roviny k pravé, levé straně a 20° nahoru a dolů. Pokud při tomto vyšetření přetrvává horizontálně rotační nystagmus stejného směru jako spontánní nystagmus, a zejména zvýrazňuje-li se při pohledu ve směru rychlé složky, pak jde o typický periferní vestibulární nystagmus. Pokud pacient není schopen při pohledu ke stranám udržet fixaci a objeví se pomalá fáze bijící ke směru přímého pohledu, následovaná rychlou fází, která vrací oči k fixovanému objektu, jde o centrální projev, nejčastěji mozečkového postižení. Tento centrální nystagmus je typickým projevem alkoholové, ale i lékové intoxikace (sedativa, antiepileptika).

Klinické posouzení funkce vestibulárního systému, respektive jeho reaktivity umožňuje vyšetření pulsního testu (Halmagyiho příznak).

Vyšetření pulsního testu (Halmagyiho příznak)

Při tomto testu provádíme rychlé pasivní pohyby hlavou v rovinách jednotlivých polokruhových kanálků. Test je založen na neschopnosti udržet správně zrakovou fixaci při rychlých pohybech hlavou u vestibulárních lézí. Prakticky zkoušku provádíme tak, že z mírné excentrické polohy hlavy, asi 15° ke straně, provedeme pasivně pohyb ke středu o rychlé akceleraci. Úkolem vyšetřovaného je udržet fixovaný bod na našem obličeji. Při pohybu ve směru postiženého polokruhového kanálku není generován kompenzační pohyb opačným směrem, vyšetřovaný není schopen udržet fixaci a po skončení pohybu musí provést korekční sakadický pohyb oka zpět k fixačnímu bodu. Při pozitivitě tohoto příznaku máme jistotu, že jde o periferní vestibulární postižení.4

Součástí vestibulárních syndromů bývá postižení otolitového systému, které vytváří syndrom náklonu (ocular tilt reaction), který je charakterizován triádou příznaků:

■ úklonem hlavy,

■ šikmou deviací bulbů (skew deviation, Hertwigův- -Magendiho strabismus),

■ rotací očí ve směru úklonu hlavy (za normálních okolností při úklonu hlavy dochází ke stáčení očí opačným směrem – zvratné stáčení očí, counter rolling).

Selektivní postižení otolitového systému, bez projevů postižení kanálků bývá časté u centrálních vestibulárních syndromů.

Vyšetření polohových testů

Standardním postupem je provedení Dix-Hallpikeova manévru, při kterém provedeme u sedícího pacienta rotaci hlavy 45° doprava nebo doleva a potom co nejrychleji, ale opatrně položíme pacienta do záklonu asi 30°. Pokud vybavíme nystagmus, můžeme podle jeho charakteru diferenciálně diagnosticky rozlišit mezi jednotlivými typy polohově vázaných nystagmů. Nejčastějším typem polohových závratí a závratí vůbec je benigní paroxysmální polohové vertigo, postihující zadní polokruhový kanálek. Příčinou benigního paroxysmálního polohového vertiga je kanalolitiáza, při které se do zadního polokruhového kanálku dostane detritus obsahující otolity. Jejich přítomnost změní kanálek v receptor gravitace, a tak při ulehnutí na postižený bok se po několikasekundové latenci rozvine záchvat závratí s rotačním, event. horizontálně rotačním nystagmem, který odezní do jedné minuty. Jediným léčebným postupem lege artis je provedení repozičních manévrů dle Sémonta nebo Epleyho.5

Vyšetření stoje a chůze je u pacientů se závratí velice důležité. Mezi klasické testy patří stoj I–III. Rombergův příznak (zhoršení stoje zavřením očí) je pozitivní u neuropatií a syndromu zadních provazců. Vyřazení zrakové kontroly zhoršuje rovnováhu i u vestibulárních syndromů, kde se typicky setkáváme s úchylkou při chůzi, směřující k hypofunkčnímu labyrintu. Velice citlivá zkouška je Unterbergova, což je pochodování se zavřenýma očima a předpaženými horními končetinami a chůze „po provaze“. K výrazné nejistotě při chůzi, zejména při nerovném povrchu a ve tmě, dochází u bilaterálních vestibulopatií.6

Na základě provedeného vyšetření je možno provést syndromologickou diagnostiku, která vychází z charakteru závratí, zhodnocení nystagmu, hlavně spontánního. Zde je určující jeho směr a trvání. Dále z provedení pulsního testu (Halmagyiho příznaku) a ze zhodnocení Dix-Hallpikeových polohových testů. Nesmíme zapomínat na pátrání po projevech otolitového postižení (ocular tilt reaction) (tab. 1).

Syndromologická diagnostika je většinou dostatečná k rozhodnutí o dalším postupu a terapii.

CAVE! Každá akutně vzniklá závrať představuje závažný diferenciálně diagnostický problém. V případě akutního periferního vestibulárního syndromu se bude nejpravděpodobněji jednat o vestibulární neuronitidu, ale musíme myslet i na možnou ischemickou lézi v oblasti vertebrobazilárního řečiště nebo mozečkovou hemoragii. Nejen z těchto důvodů bychom neměli vyšetření pacientů se závratěmi podceňovat.

Závěr

K akutní závrati imobilizující pacienta, s výrazným vegetativním doprovodem, bychom měli přistupovat jako k akutní příhodě. Je nezbytné substrátové vyšetření, provedení výpočetní tomografie, lépe MRI mozku se zaměřením na struktury zadní jámy lební. Po zklidnění akutní vegetativní symptomatiky je vhodné provedení elektronystagmografie (ENG) k posouzení vestibulární reaktivity. Stejné informace lze získat vyšetřením pulsního testu. U paroxysmálních závratí musíme myslet vždy na benigní paroxysmální polohové vertigo a vyšetřit polohové testy. Součástí diagnostického postupu by mělo být i podrobné vyšetření otorinolaryngologické včetně audiometrie. Oftalmologické vyšetření je indikováno u každého pacienta, kde je doprovodná diplopie nebo porucha visu. Jedině komplexní interdisciplinární přístup je cestou ke správné diagnóze.

Zdroj: