Laparoskopická apendektomie

K cílenému ošetření zánětu červovitého přívěsku přispělo také poznání, že příčinou zánětu v oblasti slepého střeva je právě tento přívěsek, nikoli samo slepé střevo, jak se odborníci do té doby domnívali. Tato skutečnost vedla k aktivnímu přístupu v léčbě bolesti břicha v pravém podbřišku. Fatální konce většiny nemocných hospitalizovaných na interních odděleních vedly posléze k indikaci k operačnímu výkonu jako prevenci před těžkými následky, až do té doby léčenými konzervativním postupem. Až na výjimky, kdy chirurg otevřel ohraničený absces kolem přívěsku, končil případ velmi často zánětem pobřišnice a smrtí nemocného. U nás je znám vášnivý spor mezi prof. Thomayerem a prof. Kukulou, který byl ukončen v roce 1912 a završen sepsáním Kukulova fundamentálního díla o apendicitidách. V té době byly zavedeny dvě školy provedení apendektomie. „Francouzská škola“ spočívala v podvazu červovitého přívěsku v bazi a jeho snesení, „škola německá“ pak doplnila zanoření podvázaného pahýlu. Ačkoli prof. Semm prováděl apendektomii laparoskopicky v duchu „německé školy“, vžila se pro jednoduchost „škola francouzská“.

Laparoskopická apendektomie probíhá podle zavedených pravidel. Liší se jen v přístupu do dutiny břišní přes trokary a tvarem a velikostí použitých nástrojů, které musejí projít trokary o velikosti 5 a 10 mm.

Oproti otevřené apendektomii z laparotomie ze střídavého či pararektálního řezu nebo z dolní střední laparotomie jsou výhodou laparoskopické apendektomie menší pooperační bolesti a rychlý návrat funkcí nitrobřišních orgánů. Byl tím také splněn sen ze sedmdesátých a osmdesátých let minulého století o kosmetickém výsledku. Uvedené přednosti laparoskopického výkonu, včetně rychlého návratu do plného kvalitního života prakticky během několika dnů až týdnů, byly známy z gynekologických laparoskopických operací. Odpadla pooperační bolest z laparotomie a funkční obtíže, protože se při laparoskopii minimalizovalo trauma stěny.

Postup laparoskopické apendektomie

Nejprve je nutná všeobecná předoperační příprava nemocného jako u klasické otevřené apendektomie. V poloze na zádech je při pupeční jizvě v celkové anestezii zavedena Veressova jehla a za kontroly insuflátoru založeno kapnopneumoperitoneum na tlak 12 mm Hg. Ve stejném místě je umístěn trokar pro zavedení optiky. Za optické kontroly je pak jeden trokar (obvykle silnější, s průměrem 10 mm) veden v levém podbřišku a druhý (obvykle slabší, s průměrem 5 mm) přibližně dva prsty nad sponou ve střední čáře. Protože je často upřednostňován výsledný kosmetický efekt, bývají šířky zaměněny a silnější trokar je naopak zaváděn nad sponou. Je důležité, aby byl před výkonem vyprázdněn močový měchýř, protože by mohl být poraněn zaváděným trokarem.

Dále musí být zkontrolována břišní dutina a pánevní oblast. Je vyhledán apendix a vyhodnocena jeho poloha. Poté je zachycen kleštěmi a zavěšen „na prapor“, dále je vizualizována baze a případně uvolněn srůst, který deformuje typickou anatomii (viz obr. A). Svorkou nebo elektrokoagulací či harmonickým skalpelem je přerušena a. appendicularis (viz obr. B) a červovitý přívěsek oddělen od závěsu. Na bazi apendixu je navlečena a utažena smyčka ze vstřebatelného materiálu nebo je baze opatřena svorkou (viz obr. C). Svorkou je opatřen také červovitý přívěsek, a to nad místem, kde bude oddělen, aby nedocházelo k odtoku infekčního obsahu do dutiny břišní.

Potom je apendix tahem za kleště vtažen do tubusu silnějšího portu tak, aby se baze nedotýkala peritonea stěny břišní nebo kliček střevních a břicho bylo chráněno před odtokem obsahu apendixu. Nad uzávěrem je červovitý přívěsek odstřižen a vyjmut s tubusem nebo v ochranném umělohmotném sáčku z břišní dutiny tak, aby nedošlo k jeho styku se stěnou kanálu vytvořeného trokarem v břišní stěně (viz obr. D). K pojištění místa baze apendixu používají někteří chirurgové přešití seromuskulárním stehem (německá škola otevřené chirurgické techniky, viz obr. E).

Komplikace laparoskopické apendektomie

Po roce 1987, tedy v době, kdy byla jako „zlatý standard“ zaváděna laparoskopická cholecystektomie, se vedly spory o to, zda má být také apendektomie - vzhledem k infekčním komplikacím výkonu - zavedena k širokému užití. Nicméně technika byla propracována přes takzvanou asistovanou apendektomii (laparoskopickou preparaci v dutině břišní a vlastní snesení a ošetření pahýlu apendixu po vtažení do malé laparotomie) až do dnešní podoby.

Infekční komplikace jsou mininalizovány, avšak výkonu musí být právě v tomto ohledu věnována náležitá pozornost. Jsou popisovány stejné komplikace jako u otevřené operace - dnes už nižší výskyt infektů ve stěně břišní, ale i raritní lokalizace abscesů. Skupiny většinou nejsou zcela srovnatelné, protože na mnoha pracovištích je volen diferencovaný přístup. Těžké difuzní záněty pobřišnice z perforace a případy komplikované abscesem či netěsnícím infiltrátem jsou častěji řešeny otevřenou cestou. Rovněž záleží na denní době, věku a komorbiditách nemocného i na zkušenosti operačního týmu.

Diagnostická laparoskopie je s výhodou volena u nejasných bolestí břicha. Pokud je potvrzena patologie na apendixu, je provedena apendektomie.

U zánětu v dětském věku je indikace jasná. Apendektomie u dětí pro takzvaný chronický zánět by měla být odpovědně zvážena, protože je u malých pacientů odstraňována lymfatická tkáň, která testuje bakteriální prostředí střeva. V některých případech tato metoda obtíže dítěte nevyřeší.

Po laparoskopické apendektomii se mohou vyskytnout následující komplikace:

* Absces v místech vstupů portů se projeví v krátké pooperační době zarudnutím, otokem a odtokem zánětlivého sekretu.

* Absces pánve může vzniknout jako následek zateklého zánětlivého výpotku do pánve nebo infekce krevním výronem.

* Infiltrát v pravém podbřišku vzniká kolem pahýlu sneseného apendixu jako přirozená obranná reakce. Je přirozenou vlastností tkáně, že v místě utlačení svorkou nebo smyčkou dochází k nekróze. Na toto místo se asi během tří dnů nalepí okolní nástěnná pobřišnice, střevní klička nebo předstěra. Tím vznikne menší nebo větší infiltrát. U „francouzské školy“ se častěji vyskytuje větší infiltrát, v němž lze pod ultrasonografickou nebo CT kontrolou zjistit dutinu různě velkého abscesu. V infiltrátu se pak granulací uzavře většinou nevelký defekt v místě pahýlu apendixu.

* Nebezpečí difuzního zánětu existuje z místa peroperačního poranění nebo z „netěsnícího“ infiltrátu. Proto je nutno pacienty s infiltráty hospitalizovat, stav kontrolovat a v případě šíření revidovat. Jsem jednoznačně pro revizi otevřenou. Komplikace mohou být závažné, proto také neudávám délku hospitalizace po apendektomii. V literatuře bývá uváděna kolem dvou dnů. Protože jsem měl možnost poznat těžké komplikace - sice vzácně a ne z naší kliniky -, jsem raději pro rozumný přístup. Jak jsem uvedl, laparoskopická apendektomie může být přínosem pro nemocného v rukách zručného a moudrého chirurga.

* Ileózní stav - pokud není časně po operaci přímou reakcí na difuzní zánět pobřišnice jako krajní případ - může být nejčastěji stavem smíšeným z naléhání terminální kličky na zánětlivý infiltrát nebo absces. Klička dotýkající se zánětlivého ložiska se pro reflexní ztrátu pohybu chová jako mechanická překážka. Ani laparoskopická apendektomie nechrání pacienta v delším pooperačním období před vznikem mechanického ilea ze srůstů, jako je tomu po otevřené apendektomii. Takový stav bývá po laparoskopickém výkonu vzácný, nicméně je nutno na něj myslet.

Na okraj

Podle poslední zprávy ze sjezdu Miniinvazivní chirurgie 2007 bylo v ČR v loňském roce laparoskopicky provedeno 2 921 akutních apendektomií a 2 475 elektivních apendektomií. Odpovědi byly získány od 88 z celkem 148 oslovených pracovišť. Tento údaj odpovídá orientačně publikovaným údajům ze světové literatury.

Ve stejném období bylo na naší I. chirurgické klinice provedeno 157 otevřených apendektomií, vesměs pro komplikovanou apendicitidu, a 78 laparoskopických výkonů pro akutní i chronickou apendicitidu. U chronického zánětu je postupováno výhradně laparoskopicky. Na skladbě a indikaci se podílí zvláštní postavení kliniky v rámci regionu a čtyř interních klinik se širokým spádem. Infiltrát byl v pravém podbřišku sledován pouze časně po laparoskopickém výkonu u šesti nemocných (i z jiných pracovišť).

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana MT02

Zdroj: