Osm let s Longovou metodou

Longova metoda spočívá v resekci sliznice a submukózy rekta nad linea dentata a v sutuře jemnými svorkami. Dochází tím zároveň k elevaci prolabované sliznice směrem orálním. Tak je vyřešena hlavní příčina onemocnění - uvolnění sliznice rekta.

Zákrok je prováděn v oblasti se slabou senzitivní inervací, proto jsou pooperační bolesti malé a hojení rychlé. Jiné, dříve používané metody (Milligan, Whitehead) řeší jen následek a nevylučují tak recidivu onemocnění. Navíc jsou velmi bolestivé a hojení bývá výrazně delší.

Longovu metodu operace hemoroidálního onemocnění a prolapsu rektální sliznice (s PPH staplerem) používáme již od roku 1999. Nejdříve jsme ji prováděli tři roky v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, a pak pět let v Nemocnici Na Františku, obě v Praze. Provedli jsme více než 700 operací a uskutečnili velké množství školicích akcí pro chirurgy z celé České republiky v podobě teoretických kurzů i praktického nácviku na operačním sále.

Časné krvácení u pěti operací ze sta

Nejčastější indikací k operaci bylo hemoroidální onemocnění III. až IV.stupně. Všichni pacienti s anorektálními obtížemi jsou vyšetřeni v naší koloproktologické poradně a je jim doporučen vhodný terapeutický postup (konzervativní nebo operační). Současně jim vždy podrobně vysvětlíme výhody a nevýhody jednotlivých zákroků. Všem pacientům provádíme anoskopické vyšetření. U všech nemocných starších 50 let nebo v případech, kdy je pozitivní rodinná anamnéza, doporučujeme koloskopické vyšetření k vyloučení nádorového onemocnění. Požadujeme standardní předoperační vyšetření a v anamnéze pátráme po užívání antikoagulancií a antiflogistik. Pacientům, u kterých je operace Longovou metodou vhodná, vždy podrobně vysvětlíme její princip. Někdy se setkáváme s požadavkem na provedení této operace, i když není její provedení vhodné. Pak se snažíme pacientovi doporučit jiný léčebný postup.

Operaci provází zásadně krátká hospitalizace. Samotný výkon provádíme buď v celkové, nebo ve spinální anestezii. Do domácího ošetřování propouštíme pacienty druhý až třetí pooperační den. Pracovní neschopnost dosahuje průměrně 10 dní. Pacienty kontrolujeme za dva týdny po propuštění.

S větším počtem uskutečněných operací jsme narazili také na určité problémy a komplikace. Nejčastější peroperační komplikací je krvácení ze svorkové sutury, proto po odstranění stapleru pravidelně kontrolujeme přiloženým semicirkulárním anoskopem suturu. Vzniklé krvácení je možno dobře ošetřit křížovým stehem. K poranění rektovaginálního septa, jak je popisováno v literatuře, u našich pacientek naštěstí nikdy nedošlo. Vždy totiž před „odpálením“ stapleru kontrolujeme event. vtažení vaginální sliznice do hlavice. Pooperačně někdy dochází k časnému krvácení (v méně než pěti procentech), které je třeba ošetřit chirurgicky opichem.

Pozdní krvácení po propuštění pacienta do domácího ošetřování, které je nutno ošetřit chirurgicky, je velmi vzácné, u našich pacientů k tomu došlo pouze ve čtyřech případech – vždy byly spojeny s vyšším užíváním analgetik (indometacinu).

Komplikace? Nízká úhrada!

Další možnou pozdní komplikací je vznik stenózy místě sutury, proto je nutná pooperační kontrola s event. dilatací. Stenóza bývá jen krátká v místě svorek. Nikdy nedochází ke stenóze anu jako po klasických operacích (Milligan, Whitehead).

Stenóza, kterou jsme museli řešit dilatací v celkové anestezii, vznikla u našich pacientů v šesti případech.

Samostatnou kapitolou jsou větší zevní hemoroidy, které Longova metoda neřeší, nebo vznik kožních duplikatur, které pacienta obtěžují především při hygieně.

Dle našich zkušeností je nejlepší ošetřit zevní hemoroidy spolu s operací Longovou metodou. Ošetření provádíme pomocí excize a následné koagulace elektrokauterem nebo za použití harmonického skalpelu, a to nejlépe ještě před založením cirkulárního stehu.

V případě excize zevních uzlů je nutná dokonalá hemostáza. Použitím PPH stapleru se provede „vtažení“ místa excize směrem orálním a ke krvácení může docházet nepozorovaně do rektální ampuly!

Pacienti udávají velmi variabilní pooperační bolesti. Někteří nevyžadují žádná analgetika, někdy je ale nutno podat i opiáty.

Největším problémem Longovy metody je zatím nevyřešené financování, protože pacient si musí cenu použitého stapleru hradit sám. V současné době není možná ani finanční spoluúčast.

Longovu metodu (s použitím PPH stapleru) je možno považovat za radikální, spolehlivou a bezpečnou metodu operace pokročilého hemoroidálního onemocnění a prolapsu anorektální sliznice. Samotná operace je jednoduchá, ale vyžaduje dokonalé provedení, jinak může vést k závažnému poškození pacienta (např. vzniku rektovaginální píštěle nebo krvácení). Před operací je vždy nutno vyloučit event. malignitu střeva!

MUDr. Jan Král

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana NS3

Zdroj: