Jak léčit depresi u žen

Depresivní onemocnění u žen mívá jistá specifika, která se projevují v klinickém obrazu. Je třeba je respektovat i v terapeutických postupech a je správné jim věnovat dostatečnou pozornost a na základě teoretických znalostí hledat nejvhodnější individuální přístup a metodu pro zvládnutí tohoto onemocnění, protože ženy si takovou péči zaslouží.

Podle statistik se deprese u mužů a žen vyskytuje v poměru 1 : 2. Objevují se však zprávy o tom, že rozdíl v četnosti není tak velký. Zdá se totiž, že alespoň v některých případech má deprese u mužů svůj specifický obraz – je maskována symptomy, které s depresí nebývají běžně spojovány. Proto se někdy hovoří o rozdílech v klinickém obrazu deprese u mužů a žen.

Deprese u mužů

Mezi symptomy, které jsou charakteristické pro depresi u mužů, se řadí následující čtyři: podrážděnost, záchvaty hněvu, suicidalita nebo nehodovost, alkoholová závislost. Přestože depresivní nálada je hlavním příznakem deprese, patří k jejímu psychopatologickému obrazu také hněv, podrážděnost a přecitlivělost. Jako podrážděnost se obvykle popisuje nálada s redukcí kontroly pocitů. Projevuje se zvýšením hněvu a agresivitou, což je spojeno se silným pocitem všeobecné nepohody. Při tomto stavu může docházet k verbálním útokům nebo zlomům v chování, které vždy vykazují nepřiměřenost. U mužů se prokazuje souvislost mezi depresí a agresivitou, stejně tak souvislost mezi depresí na jedné straně a hněvem (zlostí) a agresivitou na straně druhé (např. depresivní symptomatika a násilné jednání mezi manželskými partnery).

Podobně jako u panické poruchy nastupují jako další z příznaků náhlé záchvaty hněvu, přičemž vztek je nepřiměřený, pro danou osobu necharakteristický a tak je i postiženým vnímán. Během tohoto záchvatu jsou přítomny také somatické a vegetativní projevy: tachykardie, pocení, červenání, stažení na hrudi.

Suicidiální jednání je nedílnou průvodní součástí depresivních poruc h. U hospitalizovaných depresivních pacientů bývá v době přijetí v 80 % případů více či méně vyjádřena suicidiální aktivita (myšlenky, rozvahy, tendence). V průběhu deprese spáchá 15 % pacientů dokončenou sebevraždu (dvakrát častěji muži než ženy).

Pokud jde například o automobilovou nehodovost, ta je ve velkých městech Evropy významně častější u mužů než u žen, a to bez věkových rozdílů. Nehodovost je možno z psychiatricko-sociálního pohledu brát jako důsledek zvýšeného sklonu k riziku ve smyslu presuicidiálního jednání, a můžeme tedy vidět i možnou souvislost mezi nehodovostí a depresí. Závislost na alkoholu je u mužů častější než u žen. Ve Vídni se denní požívání alkoholu (bez rozvoje závislosti) vyskytuje u 22 % mužů a u šesti procent žen. Občasné požívání alkoholu vykazuje reciproční rozdělení dle pohlaví.

Deprese u mužů se v určitých situacích hůře diagnostikuje, a to proto, že zůstává nepoznána vzhledem k částečně odlišným symptomům, současně je třeba si uvědomit neochotu mužů obracet se s vlastními duševními potížemi na lékaře. Tato neochota je vyšší než u žen, stejně tak muži nebývají ochotni využívat nabízená preventivní opatření. Charakteristickými symptomy deprese jsou u některých mužů podrážděnost, neklid a tzv. všeobecná nespokojenost. Na jedné straně muži vykazují zvýšenou pohotovost k riziku, na druhé straně sníženou odolnost vůči stresu. Muži v depresi mají spíše sklon k řešení, jsou akční, mají ale nižší kontrolu podnětu. Stávají se proto nápadnými svým asociálním jednáním (např. rychlou riskantní jízdou autem, suicidiálním jednáním, zvýšeným abusem alkoholu).

Deprese u žen

U něžného pohlaví bývá deprese podmíněna celou řadou objektivních vlivů. Mezi obecné rizikové faktory rozvoje deprese patří pohlaví (ženy mají dvakrát vyšší riziko než muži), věk (maximum výskytu deprese je mezi 20 a 40 lety), rodinná anamnéza (1,5- až 3krát vyšší riziko při pozitivní rodinné anamnéze), rodinný stav (vdané ženy trpí depresí více než svobodné, u mužů je tomu právě naopak), poporodní období (první půlrok po porodu hrozí zvýšené riziko rozvoje deprese) a perimenopauza.

Žena během svého života čelí specifickým sociálním a biologickým vlivům, které se mohou podílet na vzniku a rozvoji deprese. Z biologických činitelů jde např. o vlivy pohlavních hormonů spojených s menstruačním cyklem a jeho poruchami. Sociální faktory představuje např. nepřítomnost blízké osoby (rovnocenného partnera), výchova malých dětí ve společné domácnosti, nestabilní manželství, nižší než středoškolské vzdělání, nedostatek aktivit nebo zálib mimo domov, pocity bezmocnosti, přítomnost úzkosti a anamnéza abusu.

Téma deprese žen pro přehlednost rozdělíme na tři základní oddíly. Ty jsou do značné míry specifické, vyžadují proto zvláštní pozornost a přístup, a to jak v diagnostice, tak i v léčbě.

Depresivní poruchy v průběhu menstruačního cyklu

Více než 75 % žen ve fertilním věku má zkušenosti s psychickým dyskomfortem v průběhu premenstruační fáze menstruačního cyklu. U tří až osmi procent z nich se rozvíjí premenstruační dysforická porucha. Ta je chápána jako soubor subjektivně nepříjemných tělesných a psychických prožitků, které ženu výrazně omezují v plnění jejích běžných rolí. MKN 10 tuto kategorii nezná, DSM IV uvádí následující kritéria:

1. Nejméně rok trpí pacientka po většinu cyklů alespoň pěti symptomy z následujících:

• depresivní emotivita, beznaděj
• anxieta, tenze
• afektivní labilita
• apatie
• iritabilita, vztek
• snížení zájmu o obvyklé aktivity
• poruchy pozornosti
• změny apetitu
• změny kvality a potřeby spánku
• pocit zkroušenosti
• tělesné pocity – únava, bolest, nadmutí

2. Symptomy ovlivňují interpersonální vztahy.

3. Symptomy nemající souvislost s jiným onemocněním.

4. Kritéria jsou potvrzena denním sledováním alespoň dvou menstruačních cyklů.

Pokud má žena obtíže mírnější, které nesplňují daná kritéria, pak hovoříme o premenstruačním syndromu. Etiologie této poruchy není zcela jasná. Nejsou jasné důkazy o tom, že by ji způsobovala hormonální dysregulace. Porucha se vysvětluje tak, že jde o idiosynkratickou reakci organismu na změny hormonálních koncentrací.

Léčba premenstruační dysforické poruchy bývá někdy jednoduchá, jindy zdlouhavá a málo úspěšná. Sestává z pěti možných kroků. Jako první přicházejí režimová poučení a dietní opatření. K prvnímu kroku léčby náleží také psychoterapie. Teprve poté jsou na řadě další intervence. Je třeba říci, že právě dietní a režimová opatření jsou ženami často podceňována a málo dodržována. Intervence má postupný charakter a zahrnuje v první řadě psychoterapii (KBT), dietní a režimová opatření, dále nespecifické podání magnesia, vitaminů, popř. diuretik a analgetik či SSRI jen v luteální fázi nebo kontinuálně, a nakonec hormonální terapii.

Depresivní poruchy v těhotenství a v období cirkumpartálním

Podle dosavadních zjištění lze odhadnout, že až u 80 % žen dochází v období těhotenství, porodu a období poporodním k fluktuaci nálady. Z nich však nanejvýše 10 až 20 % splňuje kritéria některé z afektivních poruch. Pokusíme-li se tyto nálezy specifikovat, pak dojdeme ke zjištění, že depresivní symptomy v období těhotenství postihují 25 až 35 % žen, poporodní rozlady (blues) se týkají 50 až 80 % žen, poporodní deprese se vyskytne přibližně u 10 % žen a poporodní psychóza u 0,1 až 0,2 % žen.

Depresivní poruchy v perimenopauze a menopauze

Perimenopauza je posledním obdobím v životě ženy, kdy je žena vystavena vyššímu riziku rozvoje deprese, než je tomu u mužů. V menopauze je již riziko stejné, vznik prvních fází je v tomto období zřídkavý. Rizikové faktory typické pro toto období jsou zejména: pozitivní osobní psychiatrická anamnéza (deprese, obtíže v poporodním období, premenstruační dysforie), rodinná anamnéza afektivních poruch (zvláště v ženské linii), špatný tělesný stav a sociální, pracovní či rodinný stres.

Perimenopauza sama o sobě je provázena řadou psychických a biologických změn. V psychické rovině jde zejména o prožitky nových vegetativních příznaků, registraci tělesných změn (žena může pociťovat ztrátu atraktivity), dále o definitivní změnu v reprodukčních schopnostech a změnu v sexuální apetenci. Po biologické stránce dochází v organismu ženy ke snížení koncentrace pohlavních hormonů a jejich dysbalanci, změnám v reaktivitě mediátorových systémů CNS, změnám v cyklickém průběhu vylučování pohlavních hormonů a změnám v sexuálních funkcích.

Často hrozí riziko, že deprese v perimenopauze bude přehlédnuta, a to nejčastěji pro masivnější tělesné příznaky, které překryjí psychopatologii. Při diagnostice perimenopauzální deprese bychom si, kromě depresivních symptomů, měli všímat faktorů, jakými jsou věk, charakteristika průběhu cyklů, hodnoty hormonů FSH a LH, přítomnost vegetativních nebo vaskulárních změn, změny spánku, a to i v kontextu vegetativních prožitků, psychiatrická a gynekologická anamnéza, kontracepce, průběh perimenopauzy u matky a také sociální a rodinné zázemí ženy. Důležité je rovněž sledovat vasomotorické symptomy (návaly horka, rudnutí, pocení, které se objevují zvláště v noci a narušují spánek se všemi důsledky), tělesné změny (orgánové a muskuloskeletální změny, atrofické změny kůže, prsou a urogenitálního traktu, artropatie a osteoporóza).

Z behaviorálních změn může být varující fluktuace nálady, zvýšení frekvence dysforických a depresivních stavů, nárůst tenze a vznětlivosti, ztráta životní energie, pokles libida a eskalace intenzity dalších symptomů z minulosti (např. bolestí hlavy).

Změny v koncentracích hormonů u perimenopauzálních žen jsou významné, ale nemohou zcela vysvětlit vznik či rozvoj deprese. To souvisí pochopitelně i s léčbou. Při léčbě je třeba mít vždy na paměti velkou individuální odlišnost v reakci na terapeutický efekt i rozvoj nežádoucích účinků. Substituce estrogeny může být v léčbě účinná, existuje určitá předem nedefinovatelná skupina žen, u kterých samotná substituce může upravit méně závažnou depresivní symptomatologii. Na druhé straně existuje určité procento žen, které substituční terapii v perimenopauze zcela netolerují. Dochází u nich ke zhoršení depresivní i tělesné symptomatologie.

Antidepresiva jsou při převaze afektivní symptomatologie nad tělesnou symptomatologií léky první volby. Při nesnášenlivosti substituce bychom je neměli váhat použít, a to i navzdory přítomné vyšší míře vegetativních perimenopauzálních příznaků. Při volbě antidepresiva bychom měli volit selektivní antidepresiva (SSRI, SNRI, NDRI, popř. NARI a v případě poruch spánku NaSSA), protože u receptorově a mediátorově bohatých anidepresiv (např. tricyklických) hrozí vzájemná potenciace jejich nežádoucích účinků a vegetativní perimenopauzální symptomatologie. Vzhledem k tomu, že předpokládaný účinek estrogenů v úpravě deprese je zprostředkován serotoninovým systémem, měla by mít teoreticky největší význam antidepresiva typu SSRI. Antidepresiva lze kombinovat i se substituční léčbou.

Jak jsme již uvedli, v léčbě perimenopauzální deprese má své možné místo i substituce estrogenů. V tabulce 1 a 2 uvádíme na závěr přehled jejího prokázaného i pravděpodobného přínosu a přehled prokázaných a pravděpodobných rizik. Při zvažování substituce bychom vždy měli konzultovat problém s gynekologem a velmi podrobně i s pacientkou.

Tabulka 1: Prokázaný a pravděpodobný přínos substituce estrogenů

Tabulka 2: Prokázaná a pravděpodobná rizika substituce estrogenů

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana S1

Zdroj: