Damage control surgery

V roce 1993 Rotondo rozdělil princip tohoto ošetřování do čtyř fází: přednemocniční třídění pacienta (DC 0), zkrácená laparotomie (DC I), zotavení a terciární ošetření (DC II) a re-explorace a definitivní ošetření (DC III).

Za dalších deset let, tedy v roce 2003, pak Kellam použil metod damage control surgery i u polytraumat s končetinovým poraněním, tzv. damage control orthopedic. S využitím nejjednodušších metod osteosyntéz stabilizoval zlomeniny – s velmi dobrými výsledky – již v rámci resuscitační fáze ošetřování polytraumatu a prokázal, že ošetření zlomenin metodami damage control orthopedic je důležité nejen pro záchranu končetiny, ale i života zraněného. Metody damage control surgery jsou nyní indikovány u následujících polytraumat:

* se skóre ISS (injury severy score) > 40;

* se skóre ISS > 20 s poraněním hrudníku (skóre AIS > 2);

* s abdominálním a pánevním poraněním (stupeň Moore > 3);

* s haemorrhagickým šokem, TK < 90 mm Hg;

* s bilaterální plicní kontuzí na rentgenovém snímku plic, s počátečním středním tlakem pulmonální arterie vyšším než 24 mm Hg.

Damage control orthopedic je pak indikována pro pacienta, který má jednu zlomeninu či více fraktur dlouhých kostí spojených se závažným multisystémovým traumatem, což se projevuje šokem, vysokým objemem náhrady krve nebo vysokým laktátovým či bazickým přebytkem, dále pulmonálním parenchymovým poraněním, hypoxií, sníženým výdejem moči, zvýšeným interleukinem 6 a závažným poraněním hlavy (Kellam, 2003).

Poranění dutiny břišní

V ošetřování poranění břicha jsou metody damage control surgery zaměřeny na jednoduché operační techniky urgentní laparotomie, s jejichž pomocí se musí dostat pod kontrolu krvácení a musí se zabránit kontaminaci u dutinových poranění. Definitivní rekonstrukce v kritickém stavu odkládáme až do fáze rekonstrukční. Resuscitace a doba trvání operace nemá přesáhnout 90 minut, jinak se procento úmrtnosti podstatně zvyšuje. V taktice ošetření dutinových poranění proto neváháme používat i metody tamponády (packing) krvácení, především při poranění parenchymatózních orgánů (jater) a dočasného uzávěru střev pomocí stapplerů. K prevenci abdominálního kompartment syndromu pak dutinu břišní dočasně uzavíráme laparostomií, nejčastěji Ethizipem (viz obr. 1).

V posledních letech využíváme u pacientů s tamponádou dutiny břišní stále častěji možnosti radiointervenčních embolizačních metod – především u periferního krvácení z poraněných jater nebo pankreatu. Radiointervenční techniky jsou nyní také součástí ošetřování komplexního poranění pánve (viz obr. 2 a obr. 3) nebo krvácení do retroperitonea (viz obr. 4) a nedílnou součástí léčby disekujících poranění aorty (viz obr. 5).

Ošetření zlomenin

Ruku v ruce s ošetřováním dutinových poranění přibývá i ošetření končetinových. Nejčastěji pomocí zevních fixací stabilizujeme zlomeniny pánve, ale i dlouhých kostí. Osteosyntézy musejí být jednoduché, rychlé, s minimální operační zátěží, umožňující stabilní dynamickou fixaci zlomeniny. U fraktur stehenních kostí používáme proto nejčastěji unilaterální fixatéry (viz obr. 6), u zlomenin bérců pak stabilizujeme zlomeniny kruhovými zevními fixatéry, a to i u rozsáhlých popálenin (viz obr. 7). Definitivní ošetření fraktur kostí pak provádíme až v dalších fázích, které následují po stabilizaci celkového stavu pacienta.

Máme stále rezervy

Metody damage control surgery a damage control orthopedic jsou tedy velkým přínosem úrazové chirurgie posledního desetiletí. Jsou to metody multidisciplinární záchrany života – vše musíme ošetřit co nejdříve a co nejrychleji v jedné době, neboť pouze tak máme možnost polytraumatizovaného pacienta zachránit.

Do budoucna máme však stále rezervy. Především ve zkrácení doby primárního transportu, který podle Traumaregistru ČR činí v současnosti 48 minut, a ve zkrácení doby pobytu pacienta na urgentním příjmu traumatologického centra, která v roce 2005 trvala v průměru 41,9 minuty u dospělých a 41,5 minuty u dětí. Musíme rovněž vyřešit problém s dostupností urgentního operačního sálu, neboť více než polovina traumacenter v České republice nemá samostatně vyčleněný, plně vybavený operační sál – v nepřetržité pohotovosti 24 hodin denně.

Zdroj: