Opařené dítě a stafylokokový syndrom opařené kůže

Stafylokokový syndrom opařené kůže (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome – SSS syndrom; stafylokoková subkorneální toxická nekrolýza) je stafylokokové onemocnění vyvolané exfoliativním toxinem (ET-A a ET-B) zlatého stafylokoka 2. fágové skupiny.

Onemocnění je typické pro dětský věk, většina dětí je mladších pěti let. U dospělých je SSS syndrom velice vzácný, jedná se pak většinou o pacienty s imunodeficitem nebo renální insuficiencí.

Onemocnění začíná akutně horečkou, neklidem, zánětem spojivek, kašlem a rýmou. Následují kožní projevy – erytém na obličeji, kolem nosu a úst, ve flexurách, hlavně v tříslech s dalším šířením po celém těle. Kůže je napjatá, zarudlá, má vzhled smirkového papíru (v této fázi se exantém téměř neliší od spály). V další fázi (za jeden až dva dny) dochází k tvorbě bul a generalizované exfoliaci, je pozitivní Nikolského fenomén. Spodina lézí je zarudlá, mokvavá, bolestivá jako u popálenin 2. stupně. Postižení sliznic je minimální – zpravidla jen konjunktivitida a cirkumorální erytém. K hojení dochází během jednoho až dvou týdnů, v nekomplikovaných případech bez jizvení. Prognóza onemocnění je u dětí dobrá, mortalita nízká (pohybuje se mezi jedním až pěti procenty) na rozdíl od dospělých, kde je udávána mortalita až 40% v závislosti na základním onemocnění.

Kasuistika

Šestnáctiměsíční holčička byla opařena kávou na přední a zadní části trupu v rozsahu osmi procent tělesného povrchu. Ošetřena byla na dětské chirurgii fakultní nemocnice, hospitalizaci rodiče odmítli. Převazy proběhly třetí a pátý den od úrazu. Po druhém převazu se objevil výsev drobných puchýřků v obličeji, večer febrilie, aplikován byl Panadol. Pro další výsev puchýřků v obličeji bylo dítě vyšetřeno šestý den od úrazu na dětském středisku a doporučeno k hospitalizaci na spádovém dětském oddělení. Při přijmu bylo subfebrilní, plačtivé, dobře hydratované, kardiopulmonálně kompenzováno, bříško měkké, prohmatné, resistence 0, játra a slezina nezvětšena a dále bylo ameningeální. Byly patrné puchýřky a stržené drobné buly v obličeji v okolí nosu a drobné puchýřky na břiše a zádech. Vzhledem ke zhoršení lokálního nálezu došlo k překladu na Kliniku popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) v Praze. Před transportem byla zajištěna periferní žilní linka s infuzí krystaloidů a dítě dostalo perorálně analgetika. Diagnóza při překladu zněla: popálenina 2. stupně, suspektní sekundární infekce – stafylodermie?

Na Kliniku popáleninové medicíny FNKV byla dívka přijata s popáleninami osmi procent tělesného povrchu, stupně 2a až b. Zde dochází k progresi výsevu bul na obličeji, ve vlasaté části hlavy, na trupu i končetinách, kůže s erytémem, místy prasklé buly zasychají, tvoří se krusty v okolí úst, dutina ústní je čistá. Je patrná výraznější deskvamace kůže v okolí genitálu, pozitivita Nikolského fenoménu a konjunktivitida. Klinický nález odpovídá rozvoji SSS syndromu, je tedy nasazena antibiotická terapie – Edicin (s přihlédnutím k epidemiologické situaci na oddělení, kde je výskyt MRSA).

Laboratorní vyšetření (FW, KO, biochemie, moč + sedimentace) při vstupní prohlídce i při průběžných kontrolách bylo bez výraznější patologie (FW 5/12; HB 11,7 – 10,7 – 11,2; HCT 34,9 – 32,1 – 32,6; Ery 4,48 – 4,12 – 4,23; Trombo 396 – 451 – 513; Leuko 11,8 – 10,7 – 9,1; CRP 15,9 – 6,0 – méně než 3,0).

Bakteriologická vyšetření přinesla tyto výsledky:

*výtěr z krku a nosu – běžná flóra,

*rektum – běžná střevní flóra,

*stěr z genitálu – přímo Enterococcus faecalis, po pomnožení E. coli,

*stěr z okolí úst – přímo Staphylococcus aureus, po pomnožení Klebsiella pneumoniae,

*stěr z čela – přímo Staphylococcus aureus, Acinetobacter species,

*hemokultura byla jednou pozitivní– Staphylococcus aureus před nasazením ATB terapie,

*stěr z popálené plochy – Staphylococcus aureus produkující exfoliativní toxin A i B.

U matky, přijaté jako doprovod k dítěti, byl ve výtěru z nosu nález Staphylococcus aureus, též produkující exfoliativní toxin A i B. Histologické vyšetření nebylo vzhledem k charakteristickému klinickému obrazu provedeno.

Po nasazené terapii již od druhého dne nedochází k výsevu dalších bulózních eflorescencí a deskvamaci kůže, bledne erytém, kožní defekty zasychají a postupně epitelizují. Popálené plochy se hojí spontánní epitelizací po aplikaci Flammazine krému.

Dítě je kardiopulmonálně kompenzováno, tělesná teplota (měřená rektálně) je maximálně 38,3 stupně Celsia. Sedmý den hospitalizace dochází ke komplikaci, velmi pravděpodobně jí byl postalimentární toxoalergický exantém (po nápoji Jupík), který odezněl po podání antihistaminik. V terapii Edicinem jsme pokračovali. Desátý den dítě odchází v celkově dobrém stavu zhojené domů.

V terapii byly použity: infuze krystaloidů, Tramal, Dormicum, Panadol, Dithiaden, Fenistil, Ophthalmo-Septonex kapky i mast, Ciloxan kapky, z antibiotik Edicin. Dítě podstoupilo opakovaně převazy, na popálené plochy byl aplikován Flammazine krém.

Prognóza je při komplexní péči dobrá

Pro úspěšnou léčbu SSS syndromu je důležitá včasná diagnostika a promptní protistafylokoková antibiotická terapie. Je nutné zejména vyloučit toxickou epidermální nekrolýzu (TEN –Lyellův syndrom), Stevensův-Johnsonův syndrom, erythema exsudativum multiforme, případně další bulózní a deskvamativní kožní onemocnění (pemfigus, bulózní epidermolýzu). V nejasných případech je indikována kožní biopsie s nálezem epidermolýzy na úrovni stratum granulosum bez epidermálních nekróz a zánětlivé buněčné infiltrace koria. Diagnostika by však neměla vést k odkládání antibiotické terapie. U naší pacientky k diagnóze vedla věková predispozice pro výskyt SSS syndromu a dynamika klinického nálezu. Diagnóza byla potvrzena nálezem zlatého stafylokoka produkujícího exfoliativní toxin A i B ve stěru z popálených ploch. Do celkové léčby dále patří tekutinová resuscitace, která většinou vyžaduje menší volum než u opařených dětských pacientů s podobným rozsahem postižení kožního krytu. Podobně tomu bylo i u naší pacientky, přestože se jednalo o dítě s popáleninovým úrazem. Nezbytná je analgosedace, zajištění adekvátní nutrice a přísně aseptické ošetřování dítěte. Podávání kortikoidů celkově i lokálně je u SSS syndromu kontraindikováno. U rozsáhlých postižení kožního krytu je indikována léčba na popáleninové jednotce.

Stafylokokový syndrom opařené kůže je závažné onemocnění, které při včasné diagnóze, cílené protistafylokokové antibiotické terapii, komplexní intenzivní a chirurgické péči má u dětí velmi dobrou prognózu.

Zdroj: