Potřebuje Brno a další města hyperbarické centrum

Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je kauzální léčebná metoda u vybraných

patologických stavů s významným ovlivněním průběhu onemocnění, komplikací, léčebného výsledku, mortality a kvality života. K těmto stavům patří otrava oxidem uhelnatým a kouřovými plyny, dysbarické poranění spojené s dekompresí, plynová embolie a klostridiová myonekróza. U dalších dvou desítek stavů se jedná o adjuvantní léčebnou metodu, doplňující konzervativní nebo chirurgický léčebný postup.

Hyperbarická oxygenoterapie přináší několik desítek fyziologických efektů a změn nejen v oblasti transportu a metabolismu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, respirační, neurologické, mikrocirkulační, metabolicko-biochemické, imunitní, enzymatické a genetické úrovni. Způsobuje down regulaci prozánětlivých cytokinů i transkripčních faktorů, byl rovněž popsán efekt na zmírnění systémové zánětlivé odpovědi, sepse, ischemicko-reperfuzního syndromu, utlumení časného stadia apoptózy, navození protektivních mechanismů zvýšením kapacity enzymatických antioxidačních systémů, hemoxygenázy-1, proteinů tepelného šoku apod. Opakovaně byl v experimentálních i klinických studiích potvrzen efekt na utlumení interakce polymorfonukleárů (PMN) a endotelu snížením exprese beta-integrinů a adhezivních molekul. V klinické prospektivní studii byl prokázán příznivý efekt preemptivních HBO aplikovaných ve třech sezeních před kardiochirurgickým zákrokem v mimotělním oběhu se signifikantním snížením komplikací a neurologických následků. Neurologické následky spojené s rozsáhlým operačním výkonem v celkové anestezii u vysoce rizikových pacientů jsou popisovány jako pooperační kognitivní dysfunkce a projevují se zhoršením mentálních procesů, vnímání a paměti. Preemptivní HBO se jeví jako zajímavá možnost, jak snížit nebezpečí tohoto postižení u vysoce rizikových pacientů podstupujících náročný chirurgický zákrok.

Indikační spektrum schválené k léčbě HBO a dohodnuté k úhradě z veřejného pojištění v České republice zahrnuje nově 21 diagnóz a klinických stavů, z nichž je sedm řazeno mezi akutní a 14 mezi chronické indikace. Seznam odpovídá konsensu European Underwater and Baromedical Society (EUBS), European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) a závěrům VII. Evropské konsensuální konference (ECC). 

Rozšíření a distribuce ve světě vs. ČR

Co se týče rozšířenosti metody ve světě, v USA je současné době 1 200 jednomístných a téměř 200 vícemístných zařízení s kapacitou jedno místo na necelých 100 000 obyvatel. V Asii je jednoznačně nejvíce pracovišť – kapacitu jedno místo na 95 000 obyvatel má Japonsko, kde funguje 50 vícemístných a přes 800 jednomístných komor. Dominuje však Čína s 2 500 vícemístnými a 1 300 jednomístnými komorami a kapacitou jedno místo na cca 50 000 obyvatel. Evropa je na tom bohužel co do počtu center nejhůře – existuje zde necelých 500 center, největší rozšíření je v Itálii, Francii a Německu. Není zde zahrnuto Rusko s 1 300 centry, které se teprve nyní začíná integrovat do evropských struktur – v září 2008 byl v Grazu přijat její zástupce do Výboru reprezentantů ECHM.

V České republice je nyní 14 pracovišť – v Čechách 13 zařízení, na Moravě jediné zařízení v Ostravě. Bohužel převažují jedno- či dvoumístné komory. Z tohoto důvodu je vhodnější se vyjadřovat v množství dostupných míst v těchto zařízeních, jak bylo uvedeno výše. V ČR je aktuálně 55 až 60 míst s kapacitou jedno místo na cca 170 000 obyvatel. Podle názoru České společnosti hyperbarické a letecké medicíny (ČSHLM) ČLS JEP by kapacita měla činit jedno místo na 100 000 obyvatel (celkově tedy asi 100 míst) tak, aby byla zajištěna dostupnost léčby u všech ověřených diagnóz v rámci medicíny založené na důkazech (dále EBM). Relativně dobře dostupná je metoda u chronických stavů, méně pak u akutních stavů. Je to způsobeno tím, že převažují starší zařízení s nedostatečným technickým vybavením pro ošetřování kriticky nemocných pacientů, jako je monitorovací systém, plicní ventilátor apod. Z hlediska umístění a distribuce je pochopitelně žádoucí, aby centra byla rovnoměrně rozmístěna, nejlépe ve fakultních nemocnicích.

Platí princip EBM vždy a všude?  

Dnešní moderní medicína je založena na dodržování principu vědeckých důkazů. Z hlediska typu studií jsou nejcennější a nejžádanější prospektivní, kontrolované a zaslepené studie. Pokud splňují kritéria kvality, mohou poměrně rychle a významně ovlivnit dosavadní klinickou praxi prakticky po celém světě. Navzdory mnoha obtížím v oblasti výzkumu roste v oboru hyperbarická medicína každoročně počet publikovaných experimentálních a klinických prací. Ve srovnání s počátkem 90. let je celkový počet publikovaných studií ve světě dvojnásobný, kontrolovaných prospektivních studií trojnásobný. V současné době probíhá 34 prospektivních randomizovaných studií efektu HBO pouze v registru U.S. National Institutes of Health. Jedná se pochopitelně o relativně malé množství ve srovnání s obory, jako je kardiologie či onkologie, ale je nutné si uvědomit, že výzkum v této oblasti neprobíhá za podpory farmaceutických firem. Kromě výše uvedeného je to také nedostatkem akademických a univerzitních výzkumných pracovišť, jejichž náplní práce a předmětem výzkumu by byla problematika experimentální HBO na zvířecích modelech či tkáňových kulturách. V České republice teprve nyní vzniká první experimentální pracoviště hyperbarické medicíny na Lékařské fakultě UK v Plzni. Jak jsem se přesvědčil při své nedávné návštěvě světového kongresu ICHM (International Congress on Hyperbaric Medicine) v Pekingu, významný rozvoj v klinickém a zejména experimentálním výzkumu probíhá v Číně. Výzkum se soustředí zejména na aplikaci HBO u mozkových úrazů, mozkových příhod a na recruitment, růst a diferenciaci autologních kmenových buněk. V Číně (ale také v Japonsku a Rusku) je HBO přijatým a etablovaným oborem na úrovni tzv. velkých oborů. Jediným, ale významným problémem zde je však nízká úroveň znalosti anglického jazyka, a tudíž neschopnost adekvátně reprodukovat výsledky výzkumu ve formě kvalitních článků v zahraničních časopisech.

Možnosti využití HBO

V oblasti klinické HBO je často zmiňovaným problémem nedostatek personálu, protože většina hyperbarických zařízení je personálně poddimenzována. Ve většině zemí EU je HBO nedostatečně proplácena a klinici provádějí HBO jako exkluzivní specializaci jen výjimečně, častěji jako „vedlejší“ zaměstnání. Nemocniční hyperbarická centra v ČR jsou organizační součástí jiných oddělení – zpravidla úrazové chirurgie, interny či ARO. HBO je tak pro primáře či přednosty daných oddělení logicky pouze jednou z priorit v úvahách, jak rozdělit investiční prostředky pro celé oddělení. Na personálně poddimenzovaných pracovištích (což je v dnešní době obzvláště v nefakultních nemocnicích spíše pravidlem než výjimkou) existují i problémy s personálním obsazením HBO dle evropských standardů během běžné pracovní doby a zejména ústavních pohotovostních služeb. V současné době nemá v  ČR ani jeden z výše uvedených vedoucích pracovníků specializovanou způsobilost v oboru hyperbarická medicína. Pokud se o problematice nediskutuje, logicky dochází ke stagnaci. Integrální součástí oboru hyperbarická medicína je potápěčská medicína včetně pracovní problematiky péče o profesionální potápěče, diagnostiky a léčby dekompresní choroby (DCS), patentního foramen ovale (PFO) včetně možností jeho uzávěru apod. V současné době probíhá integrace oboru letecká medicína. Tato problematika je náplní odborných konferencí i součástí kurzů specializačních vzdělávacích kurzů v rámci IPVZ. Výrazný a rychlý rozvoj probíhá v oblasti hojení chronických ran a defektů, moderních krycích materiálů (vlhké hojení), podtlakového uzavírání ran, mapování okolí obtížně se hojících defektů metodou transkutánní oxymetrie (tcp02) apod. S „kmenovými“obory je tak v dnešní podobě hyperbarická medicína propojena již jen velmi okrajově. V HBO je problém s aplikovatelností metody dokonce i v případech, kdy existují jasné vědecké důkazy efektivity metody. Existuje nevůle odborné veřejnosti přijmout pozitivní výsledky HBO prokázané nejen v prospektivních studiích, ale i v doporučeních a závěrech různých systematických přehledů. Troufám si tvrdit, že v dnešní moderní medicíně je to zcela raritní záležitost. Pokud se v jiných oborech vyskytne nové léčivo, jehož účinnost byla prokázána a potvrzena, v drtivé většině si cestu k pacientovi bez problémů najde. Jako příklad lze uvést vliv HBO u pozdního poradiačního poranění – je známo, že určité množství onkologických pacientů podstupujících radioterapii trpí v odstupu několika týdnů až měsíců závažnými zdravotními problémy. V mnoha studiích byl prokázán pozitivní efekt HBO na kostní i měkké tkáně. Na toto téma se konala v Lisabonu 2001 samostatná Evropská konsensuální konference organizovaná Evropskou společností pro léčebnou radioterapii a onkologii (ESTRO) a ECHM. V našem centru jsme léčili v poslední době pět pacientů s vynikajícím efektem. Pacienti byli indikováni příslušnými specialisty (urologie, stomatologie, léčba bolesti). Onkology byl indikován jediný pacient s tímto postižením, konkrétně z kliniky dětské onkologie v Brně, se kterou spolupracujeme již 15 let při léčbě pacientů s různými komplikacemi onkologické terapie. Naše výsledky jsme prezentovali na říjnovém světovém kongresu ICHM v Pekingu. Jednalo se o retrospektivní hodnocení efektu HBO u 33 dětí léčených v našem centru od roku 1994 pro komplikace onkologické terapie (22 dětí s krevní malignitou, 11 dětí se solidním tumorem).

HBO a zvýšení radiosenzitivity nádorových buněk

Dalším polem působnosti u onkologických pacientů je HBO aplikovaná současně s radioterapií s cílem zvýšit radiosenzitivitu některých hypoxických nádorových buněk – konkrétně u nádorů mozku (glioblastom, neuroblastom IV. stupně u dětí), skvamocelulárního karcinomu hlavy a krku či hrdla děložního čípku. Byl také prokázán efekt HBO na lokální kontrolu nádoru a snížení mortality. Existuje však celá řada možností aplikace HBO v onkologii – tato metoda snižuje rané komplikace a zkracuje hospitalizaci po radikální vulvektomii, snižuje nepříjemné symptomy po ozáření a radikálních operacích pro karcinom prsu, zvyšuje účinnost některých chemoterapeutik – alkylujících cytostatik apod. Situace v ČR ostře kontrastuje se skutečností ve Velké Británii, Austrálii a zejména USA, kde onkologičtí pacienti v některých HBO centrech tvoří až 80 % všech klientů.

HBO je taktéž prokázána a doporučena i u těžkého stupně otravy oxidem uhelnatým, těžkých úrazů spojených s akutní traumatickou ischémií končetin (Gustilo II–III), akutní ztráty sluchu a diabetické nohy (zánětlivá komplikace dolní končetiny u diabetiků). Existuje celá řada prospektivních studií prokazujících léčebný a ekonomický efekt užití HBO u syndromu diabetické nohy různých autorů. Na téma posouzení efektivity HBO v léčbě diabetické nohy se konalo i několik evropských konferencí. Význam užití HBO u této indikace je rovněž součástí systematického přehledu Cochrane Review. Závěrem je, že u pacientů s ulcerací v rámci syndromu diabetické nohy snižuje HBO významně riziko vysoké amputace s velkou šancí na zhojení během jednoho roku. Důležitou součástí těchto studií jsou analýzy finanční efektivity, kdy jsou hodnoceny náklady na léčbu a následnou péči o takto postižené pacienty. Poslední letošní studie, uveřejněná v International Journal of Technology Assessment in Health Care, představuje výsledky z Kanady, kde byly hodnoceny náklady na léčbu v 12letém období u pacientů bez užití hyperbaroxie a těch, kteří HBO absolvovali. Úspora nákladů u pacientů s HBO činila téměř 10 000 kanadských dolarů, rovněž bylo zaznamenáno významné zlepšení parametru QALY (Quality-Adjusted Life-Years). Předpokládá se, že pokud by se HBO zařadila do tzv. standardů léčby diabetické nohy, bylo by v Kanadě nutno pořídit 20 až 35 nových vícemístných zařízení. 

Velmi smutné je, že v našem odborném tisku jsou opakovaně publikovány články na téma syndromu diabetické nohy bez jediné zmínky o prospěšnosti vlivu HBO. Příkladem nechť je nedávný článek Syndrom diabetické nohy autorky MUDr. Vldimíry Fejfarové z Centra diabetologie IKEM v Lékařských listech 17, 2008 (str. 23–26). V jinak pěkném přehledném článku jsou zmíněny různé profylaktické a terapeutické postupy včetně různých metod débridementu, efekt larvální terapie dokonce opakovaně. O užití HBO zde není ani zmínka.

Zajímavé je, že v systematických přehledech je kromě HBO prokázán pozitivní efekt autolytického débridementu pomocí aplikace hydrogelů, zatímco efekt chirurgického (ostrého) způsobu ani larvální terapie prokázán nebyl. Na druhé straně je nutné zmínit, že v oficiálním léčebném standardu syndromu diabetické nohy, vypracovaném výborem České diabetologické společnosti ČLS JEP, je HBO alespoň v jedné větě zmíněna jako prostředek na zlepšení „prokrvení a oxygenace“. Podle názoru naší odborné společnosti je toto vyjádření velmi vágní a mělo by být v souladu s vědeckými důkazy přeformulováno a význam HBO by měl být formulován jasněji a srozumitelněji.

Příčiny neochoty přijetí metody HBO

Jaké jsou tedy důvody toho, že ačkoli existují jasně definované důkazy o prospěšnosti a efektu HBO, odborníci mnoha oborů její aplikaci u svých pacientů nevyžadují? Jinými slovy, jak zní podtitulek tohoto článku – proč neplatí systém medicíny založené na důkazech vždy, všude a pro všechny? Jaké jsou příčiny neochoty přijetí metody HBO ze strany příslušných specialistů?

1)      Jedná se o nevědomost a nedostatek informací o účinnosti metody?

2)      Pokud ne, tak jaké jsou to důvody – je to nedůvěra, strach z nežádoucích následků či komplikací, transportu do HBO center, finanční důsledky?

3)      Jednou z příčin může být též absence firemní podpory, neboť použití HBO nepropagují obchodní zástupci firem dodávajících kyslík do zdravotnických zařízení.

Jaká je situace na Moravě?

Spádovost ostravského centra v Městské nemocnici Ostrava je velmi rozsáhlá – je jím celé území Moravy. Pracoviště je díky aktuální modernizaci vybavené kvalitním přístrojovým a monitorovacím zařízením, má dlouholetou tradici a trvale zajištěný přísun pacientů z celého regionu. Zdejší personál je erudovaný k zajištění intenzivní péče a zajišťuje 24hodinový provoz. Překvapivé je narůstající množství pacientů z regionů za hranicí Moravskoslezského kraje. Z detailní analýzy vyplývá, že v období od 1. ledna 2005 do 1. října 2007 (kdy byla zahájena poslední fáze modernizace a technologie odstavena) zde bylo léčeno 114 pacientů s trvalým bydlištěm mimo Moravskoslezský kraj (Olomoucký kraj – 32 pacientů, Zlínský kraj – 29 pacientů, Brno a Jihomoravský kraj – 40 pacientů, ostatní kraje a zahraničí –13 pacientů). Jinými slovy, jedná se o necelých 11 % všech pacientů.

Tato čísla ostře kontrastují s tím, co si lze přečíst v našem odborném zdravotnickém tisku. Např. v článku ve Zdravotnických novinách v létě 2007 paní Tereza Květoňová z tiskového oddělení VZP uvedla: „Rozmístění hyperbarických komor v ČR je v tuto chvíli skutečně nerovnoměrné. Přesto VZP zatím neshledává rozšiřování jejich sítě jako akutně potřebné. Současný stav podle naší analýzy dostatečně pokrývá potřeby pojištěnců. Za rok 2006 bylo na ostravském pracovišti ošetřeno pouze pět klientů VZP z Jihomoravského kraje, takže stavbu další komory vidíme jako neefektivní. Navíc loni ani předtím nebyla zjištěna žádná skutečnost, která by podpořila naléhavost zřízení komory v Brně.“ Ve stejném článku MUDr. Radomír Maráček, ředitel FN Olomouc, uvedl: „Domnívám se, že jedna hyperbarická komora na území severní Moravy stačí.“

Zajímavé jsou reakce z brněnských nemocnic, jejichž lékaři nás žádají o léčbu svých pacientů. V článku na serveru Týden.cz dne 11. října 2008 uvedla mluvčí FN Brno: „Výskyt pacientů, kteří léčbu potřebují, je sporadický a dostatečnou léčbou pro ně je převoz do Ostravy.“ Tisková mluvčí druhé brněnské Fakultní nemocnice u svaté Anny uvedla nesmírně zajímavou informaci: „Používáme jiné léčebné postupy.“ Z těchto nemocnic jsme v letech 2005 až 2007 léčili osm (Brno), respektive devět (Olomouc) pacientů s akutní indikací – otravou oxidem uhelnatým a plynatou snětí, nemluvě o dalších diagnózách.  

Přístup VZP nevybočuje z trendu posledních let, který blokuje konkrétní snahy o zprovoznění vícemístné komory v některé z velkých brněnských nemocnic. Představitelé FN Brno v nedávné minulosti opakovaně prohlásili, že mají zájem o pořízení jednomístné komory. Z tohoto úhlu pohledu nechápu výše uvedená prohlášení tiskových mluvčí. Byl bych rád, kdyby si kolegové ve velkých fakultních nemocnicích uvědomili, že ošetření těchto pacientů zejména v době ústavní pohotovostní služby je velmi ekonomicky náročné, nejen co se týče transportu do velkých vzdáleností (nezřídka letecky), ale také urgentního zajištění HBO a následné péče pro oddělení, kde jsou tito pacienti zpravidla hospitalizováni (chirurgie, pediatrie, neurologie, ARO).

Co říci závěrem?

Cílem výboru České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP je vybudovat rovnoměrnou funkční síť pracovišť v ČR, schopných pokrýt potřebu HBO u akutních indikací a především kriticky nemocných po dobu 24 hodin. Jsme si vědomi toho, že kvalitní fungování HBO center, publikování v odborných časopisech a na vědeckých konferencích spolupracujících odborností jde ruku v ruce s vůlí odborníků jednotlivých specializací indikovat své pacienty k léčbě HBO. Vedení odborných společností daných specializací by si mělo uvědomit svou zodpovědnost a začít se aktivněji podílet na šíření povědomí o prospěšnosti metody HBO u onemocnění, která je prokázána v systému EBM.

Zdroj: