Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 12. prosinec 2019 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Potřebuje Brno a další města hyperbarické centrum

Potřebuje Brno a další města hyperbarické centrum

Medical Tribune 5/2009
23.02.2009 00:00
Autor: MUDr. Michal Hájek
aneb platí systém medicíny založené na důkazech vždy apro všechny?

Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je kauzální léčebná metoda uvybraných

patologických stavů svýznamným ovlivněním průběhu onemocnění, komplikací, léčebného výsledku, mortality akvality života. Ktěmto stavům patří otrava oxidem uhelnatým akouřovými plyny, dysbarické poranění spojené sdekompresí, plynová embolie aklostridiová myonekróza. Udalších dvou desítek stavů se jedná oadjuvantní léčebnou metodu, doplňující konzervativní nebo chirurgický léčebný postup.

Hyperbarická oxygenoterapie přináší několik desítek fyziologických efektů azměn nejen voblasti transportu ametabolismu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, respirační, neurologické, mikrocirkulační, metabolicko-biochemické, imunitní, enzymatické agenetické úrovni. Způsobuje down regulaci prozánětlivých cytokinů itranskripčních faktorů, byl rovněž popsán efekt na zmírnění systémové zánětlivé odpovědi, sepse, ischemicko-reperfuzního syndromu, utlumení časného stadia apoptózy, navození protektivních mechanismů zvýšením kapacity enzymatických antioxidačních systémů, hemoxygenázy-1, proteinů tepelného šoku apod. Opakovaně byl vexperimentálních iklinických studiích potvrzen efekt na utlumení interakce polymorfonukleárů (PMN) aendotelu snížením exprese beta-integrinů aadhezivních molekul. Vklinické prospektivní studii byl prokázán příznivý efekt preemptivních HBO aplikovaných vetřech sezeních před kardiochirurgickým zákrokem vmimotělním oběhu se signifikantním snížením komplikací aneurologických následků. Neurologické následky spojené srozsáhlým operačním výkonem vcelkové anestezii uvysoce rizikových pacientů jsou popisovány jako pooperační kognitivní dysfunkce aprojevují se zhoršením mentálních procesů, vnímání apaměti. Preemptivní HBO se jeví jako zajímavá možnost, jak snížit nebezpečí tohoto postižení uvysoce rizikových pacientů podstupujících náročný chirurgický zákrok.

Indikační spektrum schválené kléčbě HBO adohodnuté kúhradě zveřejného pojištění vČeské republice zahrnuje nově 21 diagnóz aklinických stavů, znichž je sedm řazeno mezi akutní a14 mezi chronické indikace. Seznam odpovídá konsensu European Underwater and Baromedical Society (EUBS), European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) azávěrům VII. Evropské konsensuální konference (ECC).

Rozšíření adistribuce vesvětě vs. ČR

Co se týče rozšířenosti metody vesvětě, vUSA je současné době 1200 jednomístných atéměř 200 vícemístných zařízení skapacitou jedno místo na necelých 100 000 obyvatel. VAsii je jednoznačně nejvíce pracovišť – kapacitu jedno místo na 95 000 obyvatel má Japonsko, kde funguje 50 vícemístných apřes 800 jednomístných komor. Dominuje však Čína s2500 vícemístnými a1300 jednomístnými komorami akapacitou jedno místo na cca 50 000 obyvatel. Evropa je na tom bohužel co do počtu center nejhůře – existuje zde necelých 500 center, největší rozšíření je vItálii, Francii aNěmecku. Není zde zahrnuto Rusko s1 300 centry, které se teprve nyní začíná integrovat do evropských struktur – vzáří 2008 byl vGrazu přijat její zástupce do Výboru reprezentantů ECHM.

V České republice je nyní14 pracovišť – vČechách 13 zařízení, na Moravě jediné zařízení vOstravě. Bohužel převažují jedno- či dvoumístné komory. Ztohoto důvodu je vhodnější se vyjadřovat vmnožství dostupných míst vtěchto zařízeních, jak bylo uvedeno výše. VČR je aktuálně 55 až 60 míst skapacitou jedno místo na cca 170000 obyvatel. Podle názoru České společnosti hyperbarické aletecké medicíny (ČSHLM) ČLS JEP by kapacita měla činit jedno místo na 100 000 obyvatel (celkově tedy asi 100 míst) tak, aby byla zajištěna dostupnost léčby uvšech ověřených diagnóz vrámci medicíny založené na důkazech (dále EBM). Relativně dobře dostupná je metoda uchronických stavů, méně pak uakutních stavů. Je to způsobeno tím, že převažují starší zařízení snedostatečným technickým vybavením pro ošetřování kriticky nemocných pacientů, jako je monitorovací systém, plicní ventilátor apod. Zhlediska umístění adistribuce je pochopitelně žádoucí, aby centra byla rovnoměrně rozmístěna, nejlépe vefakultních nemocnicích.

Platí princip EBM vždy avšude?

Dnešní moderní medicína je založena na dodržování principu vědeckých důkazů. Zhlediska typu studií jsou nejcennější anejžádanější prospektivní, kontrolované azaslepené studie. Pokud splňují kritéria kvality, mohou poměrně rychle avýznamně ovlivnit dosavadní klinickou praxi prakticky pocelém světě. Navzdory mnoha obtížím voblasti výzkumu roste voboru hyperbarická medicína každoročně počet publikovaných experimentálních aklinických prací. Vesrovnání spočátkem 90. let je celkový počet publikovaných studií vesvětě dvojnásobný, kontrolovaných prospektivních studií trojnásobný. Vsoučasné době probíhá 34 prospektivních randomizovaných studií efektu HBO pouze vregistru U.S. National Institutes of Health. Jedná se pochopitelně orelativně malé množství vesrovnání sobory, jako jekardiologie či onkologie, ale je nutné si uvědomit, že výzkum vtéto oblasti neprobíhá za podpory farmaceutických firem. Kromě výše uvedeného je to také nedostatkem akademických auniverzitních výzkumných pracovišť, jejichž náplní práce apředmětem výzkumu by byla problematika experimentální HBO na zvířecích modelech či tkáňových kulturách. VČeské republice teprve nyní vzniká první experimentální pracoviště hyperbarické medicíny na Lékařské fakultě UK vPlzni. Jak jsem se přesvědčil při své nedávné návštěvě světového kongresu ICHM (International Congress on Hyperbaric Medicine) vPekingu, významný rozvoj vklinickém azejména experimentálním výzkumu probíhá vČíně. Výzkum se soustředí zejména na aplikaci HBO umozkových úrazů, mozkových příhod ana recruitment, růst adiferenciaci autologních kmenových buněk. VČíně (ale také vJaponsku aRusku) je HBO přijatým aetablovaným oborem na úrovni tzv. velkých oborů. Jediným, ale významným problémem zde je však nízká úroveň znalosti anglického jazyka, atudíž neschopnost adekvátně reprodukovat výsledky výzkumu veformě kvalitních článků vzahraničních časopisech.

Možnosti využití HBO

Voblasti klinické HBO je často zmiňovaným problémem nedostatek personálu, protože většina hyperbarických zařízení je personálně poddimenzována. Vevětšině zemí EU je HBO nedostatečně proplácena aklinici provádějí HBO jako exkluzivní specializaci jen výjimečně, častěji jako „vedlejší“ zaměstnání. Nemocniční hyperbarická centra vČR jsou organizační součástí jiných oddělení – zpravidla úrazové chirurgie, interny či ARO. HBO je tak pro primáře či přednosty daných oddělení logicky pouze jednou zpriorit vúvahách, jak rozdělit investiční prostředky pro celé oddělení. Na personálně poddimenzovaných pracovištích (což je vdnešní době obzvláště vnefakultních nemocnicích spíše pravidlem než výjimkou) existují iproblémy spersonálním obsazením HBO dle evropských standardů během běžné pracovní doby azejména ústavních pohotovostních služeb. Vsoučasné době nemá vČR ani jeden zvýše uvedených vedoucích pracovníků specializovanou způsobilost voboru hyperbarická medicína. Pokud se oproblematice nediskutuje, logicky dochází ke stagnaci. Integrální součástí oboru hyperbarická medicína je potápěčská medicína včetně pracovní problematiky péče oprofesionální potápěče, diagnostiky aléčby dekompresní choroby (DCS), patentního foramen ovale (PFO) včetně možností jeho uzávěru apod. Vsoučasné době probíhá integrace oboru letecká medicína. Tato problematika je náplní odborných konferencí isoučástí kurzů specializačních vzdělávacích kurzů vrámci IPVZ. Výrazný arychlý rozvoj probíhá voblasti hojení chronických ran adefektů, moderních krycích materiálů (vlhké hojení), podtlakového uzavírání ran, mapování okolí obtížně se hojících defektů metodou transkutánní oxymetrie (tcp02) apod. S„kmenovými“obory je tak vdnešní podobě hyperbarická medicína propojena již jen velmi okrajově. VHBO je problém saplikovatelností metody dokonce ivpřípadech, kdy existují jasné vědecké důkazy efektivity metody. Existuje nevůle odborné veřejnosti přijmout pozitivní výsledky HBO prokázané nejen vprospektivních studiích, ale ivdoporučeních azávěrech různých systematických přehledů. Troufám si tvrdit, že vdnešní moderní medicíně je to zcela raritní záležitost. Pokud se vjiných oborech vyskytne nové léčivo, jehož účinnost byla prokázána apotvrzena, vdrtivé většině si cestu kpacientovi bez problémů najde. Jako příklad lze uvést vliv HBO upozdního poradiačního poranění – je známo, že určité množství onkologických pacientů podstupujících radioterapii trpí vodstupu několika týdnů až měsíců závažnými zdravotními problémy. Vmnoha studiích byl prokázán pozitivní efekt HBO na kostní iměkké tkáně. Na toto téma se konala vLisabonu 2001 samostatná Evropská konsensuální konference organizovaná Evropskou společností pro léčebnou radioterapii aonkologii (ESTRO) aECHM. Vnašem centru jsme léčili vposlední době pět pacientů svynikajícím efektem. Pacienti byli indikováni příslušnými specialisty (urologie, stomatologie, léčba bolesti). Onkology byl indikován jediný pacient stímto postižením, konkrétně zkliniky dětské onkologie vBrně, se kterou spolupracujeme již 15 let při léčbě pacientů srůznými komplikacemi onkologické terapie. Naše výsledky jsme prezentovali na říjnovém světovém kongresu ICHM vPekingu. Jednalo se oretrospektivní hodnocení efektu HBO u33 dětí léčených vnašem centru od roku 1994 pro komplikace onkologické terapie (22 dětí skrevní malignitou, 11 dětí se solidním tumorem).

HBO azvýšení radiosenzitivity nádorových buněk

Dalším polem působnosti uonkologických pacientů je HBO aplikovaná současně sradioterapií scílem zvýšit radiosenzitivitu některých hypoxických nádorových buněk – konkrétně unádorů mozku (glioblastom, neuroblastom IV. stupně udětí), skvamocelulárního karcinomu hlavy akrku či hrdla děložního čípku. Byl také prokázán efekt HBO na lokální kontrolu nádoru asnížení mortality. Existuje však celá řada možností aplikace HBO vonkologii – tato metoda snižuje rané komplikace azkracuje hospitalizaci po radikální vulvektomii, snižuje nepříjemné symptomy po ozáření aradikálních operacích pro karcinom prsu, zvyšuje účinnost některých chemoterapeutik – alkylujících cytostatik apod. Situace vČR ostře kontrastuje se skutečností veVelké Británii, Austrálii azejména USA, kde onkologičtí pacienti vněkterých HBO centrech tvoří až 80 % všech klientů.

HBO je taktéž prokázána adoporučena iu těžkého stupně otravy oxidem uhelnatým, těžkých úrazů spojených sakutní traumatickou ischémií končetin (Gustilo II–III), akutní ztráty sluchu adiabetické nohy (zánětlivá komplikace dolní končetiny udiabetiků). Existuje celá řada prospektivních studií prokazujících léčebný aekonomický efekt užití HBO usyndromu diabetické nohy různých autorů. Na téma posouzení efektivity HBO vléčbě diabetické nohy se konalo iněkolik evropských konferencí. Význam užití HBO utéto indikace je rovněž součástí systematického přehledu Cochrane Review. Závěrem je, že upacientů sulcerací vrámci syndromu diabetické nohy snižuje HBO významně riziko vysoké amputace svelkou šancí na zhojení během jednoho roku. Důležitou součástí těchto studií jsou analýzy finanční efektivity, kdy jsou hodnoceny náklady na léčbu anáslednou péči otakto postižené pacienty. Poslední letošní studie, uveřejněná vInternational Journal of Technology Assessment in Health Care, představuje výsledky zKanady, kde byly hodnoceny náklady na léčbu v12letém období upacientů bez užití hyperbaroxie atěch, kteří HBO absolvovali. Úspora nákladů upacientů sHBO činila téměř 10 000 kanadských dolarů, rovněž bylo zaznamenáno významné zlepšení parametru QALY (Quality-Adjusted Life-Years). Předpokládá se, že pokud by se HBO zařadila do tzv. standardů léčby diabetické nohy, bylo by vKanadě nutno pořídit 20 až 35 nových vícemístných zařízení.

Velmi smutné je, že vnašem odborném tisku jsou opakovaně publikovány články na téma syndromu diabetické nohy bez jediné zmínky oprospěšnosti vlivu HBO. Příkladem nechť jenedávný článek Syndrom diabetické nohy autorky MUDr. Vldimíry Fejfarové zCentra diabetologie IKEM vLékařských listech 17, 2008 (str. 23–26). Vjinak pěkném přehledném článku jsou zmíněny různé profylaktické aterapeutické postupy včetně různých metod débridementu, efekt larvální terapie dokonce opakovaně. Oužití HBO zde není ani zmínka.

Zajímavé je, že vsystematických přehledech je kromě HBO prokázán pozitivní efekt autolytického débridementu pomocí aplikace hydrogelů, zatímco efekt chirurgického (ostrého) způsobu ani larvální terapie prokázán nebyl. Na druhé straně je nutné zmínit, že voficiálním léčebném standardu syndromu diabetické nohy, vypracovaném výborem České diabetologické společnosti ČLS JEP, je HBO alespoň vjedné větě zmíněna jako prostředek na zlepšení „prokrvení aoxygenace“. Podle názoru naší odborné společnosti je toto vyjádření velmi vágní amělo by být vsouladu svědeckými důkazy přeformulováno avýznam HBO by měl být formulován jasněji asrozumitelněji.

Příčiny neochoty přijetí metody HBO

Jaké jsou tedy důvody toho, že ačkoli existují jasně definované důkazy oprospěšnosti aefektu HBO, odborníci mnoha oborů její aplikaci usvých pacientů nevyžadují? Jinými slovy, jak zní podtitulek tohoto článku – proč neplatí systém medicíny založené na důkazech vždy, všude apro všechny? Jaké jsou příčiny neochoty přijetí metody HBO zestrany příslušných specialistů?

1) Jedná se onevědomost anedostatek informací oúčinnosti metody?

2) Pokud ne, tak jaké jsou to důvody – je to nedůvěra, strach znežádoucích následků či komplikací, transportu do HBO center, finanční důsledky?

3) Jednou zpříčin může být též absence firemní podpory, neboť použití HBO nepropagují obchodní zástupci firem dodávajících kyslík do zdravotnických zařízení.

Jaká je situace na Moravě?

Spádovost ostravského centra vMěstské nemocnici Ostrava je velmi rozsáhlá – je jím celé území Moravy. Pracoviště je díky aktuální modernizaci vybavené kvalitním přístrojovým amonitorovacím zařízením, má dlouholetou tradici atrvale zajištěný přísun pacientů zcelého regionu. Zdejší personál je erudovaný kzajištění intenzivní péče azajišťuje 24hodinový provoz. Překvapivé je narůstající množství pacientů zregionů za hranicí Moravskoslezského kraje. Zdetailní analýzy vyplývá, že vobdobí od 1. ledna 2005 do 1. října 2007 (kdy byla zahájena poslední fáze modernizace atechnologie odstavena) zde bylo léčeno 114 pacientů strvalým bydlištěm mimo Moravskoslezský kraj (Olomoucký kraj – 32 pacientů, Zlínský kraj – 29 pacientů, Brno aJihomoravský kraj – 40 pacientů, ostatní kraje azahraničí –13 pacientů). Jinými slovy, jedná se onecelých 11 % všech pacientů.

Tato čísla ostře kontrastují stím, co si lze přečíst vnašem odborném zdravotnickém tisku. Např. včlánku veZdravotnických novinách vlétě 2007 paní Tereza Květoňová ztiskového oddělení VZP uvedla: „Rozmístění hyperbarických komor vČR je vtuto chvíli skutečně nerovnoměrné. Přesto VZP zatím neshledává rozšiřování jejich sítě jako akutně potřebné. Současný stav podle naší analýzy dostatečně pokrývá potřeby pojištěnců. Za rok 2006 bylo na ostravském pracovišti ošetřeno pouze pět klientů VZP zJihomoravského kraje, takže stavbu další komory vidíme jako neefektivní. Navíc loni ani předtím nebyla zjištěna žádná skutečnost, která by podpořila naléhavost zřízení komory vBrně.“ Vestejném článku MUDr. Radomír Maráček, ředitel FN Olomouc, uvedl: „Domnívám se, že jedna hyperbarická komora na území severní Moravy stačí.“

Zajímavé jsou reakce zbrněnských nemocnic, jejichž lékaři nás žádají oléčbu svých pacientů. Včlánku na serveru Týden.cz dne 11. října 2008 uvedla mluvčí FN Brno: „Výskyt pacientů, kteří léčbu potřebují, je sporadický adostatečnou léčbou pro ně je převoz do Ostravy.“ Tisková mluvčí druhé brněnské Fakultní nemocnice usvaté Anny uvedla nesmírně zajímavou informaci: „Používáme jiné léčebné postupy.“ Ztěchto nemocnic jsme vletech 2005 až 2007 léčili osm (Brno), respektive devět (Olomouc) pacientů sakutní indikací – otravou oxidem uhelnatým aplynatou snětí, nemluvě odalších diagnózách.

Přístup VZP nevybočuje ztrendu posledních let, který blokuje konkrétní snahy ozprovoznění vícemístné komory vněkteré zvelkých brněnských nemocnic. Představitelé FN Brno vnedávné minulosti opakovaně prohlásili, že mají zájem opořízení jednomístné komory. Ztohoto úhlu pohledu nechápu výše uvedená prohlášení tiskových mluvčí. Byl bych rád, kdyby si kolegové vevelkých fakultních nemocnicích uvědomili, že ošetření těchto pacientů zejména vdobě ústavní pohotovostní služby je velmi ekonomicky náročné, nejen co se týče transportu do velkých vzdáleností (nezřídka letecky), ale také urgentního zajištění HBO anásledné péče pro oddělení, kde jsou tito pacienti zpravidla hospitalizováni (chirurgie, pediatrie, neurologie, ARO).

Co říci závěrem?

Cílem výboru České společnosti hyperbarické aletecké medicíny ČLS JEP je vybudovat rovnoměrnou funkční síť pracovišť vČR, schopných pokrýt potřebu HBO uakutních indikací apředevším kriticky nemocných po dobu 24 hodin. Jsme si vědomi toho, že kvalitní fungování HBO center, publikování vodborných časopisech ana vědeckých konferencích spolupracujících odborností jde ruku vruce svůlí odborníků jednotlivých specializací indikovat své pacienty kléčbě HBO. Vedení odborných společností daných specializací by si mělo uvědomit svou zodpovědnost azačít se aktivněji podílet na šíření povědomí oprospěšnosti metody HBO uonemocnění, která je prokázána vsystému EBM.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky