Trombocytopenie v těhotenství - Diferenciální diagnóza může zachránit život

Jestliže výsledky prenatálních vyšetření ukazují, že počet krevních destiček matky je nízký, diferenciální diagnóza příčin této krvácivé poruchy se může zdát znepokojující. Může jít o relativně benigní problém, jako je gestační trombocytopenie, anebo o méně obvyklé poruchy, např. diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC) nebo akutní steatózu jater, které mohou vést k život ohrožujícímu krvácení. Naším cílem je osvětlit cestu k přesné diagnóze.

Trombocytopenie postihuje zhruba jednu z deseti těhotných žen, což ji z pohledu porodníka zařazuje k nejčastějším stavům, vyžadujícím konzul taci hematologa obeznámeného s perinato logickou problematikou.1

Normální rozmezí počtu krevních destiček u netěhot ných žen je od 150 000 do 400 000/μl. U těhotných žen může být jejich počet druhotně lehce snížen vlivem většího nárůstu objemu cirkulující plazmy, počtu červených krvinek a počtu krevních destiček. Výsledkem je hemodiluce.

Trombocytopenie v průběhu těhotenství vyvolává pochopitelné obavy ze závažného krvácení v průběhu vaginálního porodu nebo císařského řezu. Pokud počet krevních destiček v době porodu či operace neklesá pod 50 000/μl, jsou tyto krvácivé komplikace naštěstí vzácné.2,3 Časnými klinickými známkami nízkého počtu krevních destiček jsou krvácení z dásní, epistaxe, kožní petechie a snadno se tvořící podlitiny.

Dokud však počet krevních destiček neklesne pod 10 000/μl, vyskytují se závažné krvácivé projevy při absenci traumatu nebo chirurgické intervence vzácně.

Existuje mnoho příčin trombocytopenie v průběhu těhotenství, ale všechny jsou vyvolány buď zvýšenou destrukcí krevních destiček, nebo jejich sníženou produkcí (tab. 1). Na vině snížené produkce může být infekce, deficit kyseliny listové a hematologické poruchy, jako jsou leukémie nebo aplastická anémie.3,4 Mnohem častější příčiny vzniku trombocytopenie představují imunologická destrukce krevních destiček nebo jejich zvýšená konsumpce nebo masivní krvácení.

Minimum při vyšetření mateřské trombocytopenie by mělo zahrnovat detailní anamnézu, fyzikální vyšetření, přehled současné medikace, kompletní krevní obraz, krevní nátěr na sklíčku a odběr krve k vyloučení HIV. Během fyzikálního vyšetření by měla být věnována zvláštní pozornost hodnotám krevního tlaku, vyšetření břicha a kůže.

Soubor těchto vyšetření by měl být nápomocný k určení správné příčiny trombocytopenie.

Komentář

Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.

S mateřskou trombocytopenií v průběhu těhotenství se setkáváme poměrně velmi často. České statistiky udávají trombocytopenii až u 7 % těhotných v termínu porodu. Naštěstí ve velké většině jde o benigní stavy neohrožující matku ani plod. Přesto včasná a přesná diagnóza zabrání při adekvátní léčbě komplikacím a umožní většinou bezpečný porod, ať již je veden vaginálně, nebo císařským řezem. Nejzávažnější příčiny těhotenské trombocytopenie se vyskytují poměrně vzácně, ale mohou ohrozit i život těhotné. Nesprávně zvolená léčba může v některých případech rovněž dramaticky zhoršit zdravotní stav těhotné, nebo dokonce ohrozit její život. Diferenciální diagnóza příčin těhotenské trombocytopenie nečiní většinou obtíže, podmínkou je ale dobrá znalost možných vyvolávajících příčin a odlišností v léčbě těchto stavů.

V článku jsou poměrně vyčerpávajícím způsobem popsány nejčastější vyvolávající příčiny, jejich klinický obraz a léčba. Přesto si k jednotlivých diagnostickým jednotkám dovolím několik poznámek.

Gestační trombocytopenie

V etiologii této benigní trombocytopenie vyskytující se v těhotenství nejčastěji se uplatňuje nejen hemodiluce, která vrcholí po 34. gestačním týdnu, kdy objem cirkulující plazmy je nejvyšší.

Ke konci těhotenství ale dochází i ke zvýšené konsumpci destiček. Počet trombocytů, tak jak je uvedeno v článku, jen sporadicky klesá pod 100 000/μl. To znamená, že počet destiček je z hlediska bezpečnosti dostačující při jakémkoli způsobu vedení porodu. Jinak je tomu v případě, že rodička žádá o epidurální analgezii.

Hraniční hodnotou je pro anesteziologa 100 000/μl krevních destiček a v případě, že se profylakticky z nějakého důvodu podává heparin, je aplikace epidurální analgezie prakticky vyloučena. Pro stanovení diagnózy gestační trombocytopenie je kromě laboratorních vyšetření uvedených v článku důležité porovnání počtu krevních destiček v průběhu prvního trimestru s jejich počtem v 36.–38. gestačním týdnu. Druhý kontrolní odběr krve ke stanovení kompletního krevního obrazu je součástí doporučeného postupu poskytování prenatální péče v ČR. Je‑li počet krevních destiček v prvním trimestru normální a po 36. gestačním týdnu dojde k jeho snížení, ale neklesne pod 100 000/μl, je diagnóza gestační trombocytopenie více než pravděpodobná. Léčba není nutná, klinicky se gestační trombocytopenie neprojevuje, plod není rovněž nikterak ohrožen.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2009, strana 14

Zdroj: