Hematologické malignity a solidní nádory v těhotenství

karcinom prsu je během těhotenství často diagnostikován v jeho pozdější fázi a již ve vyšším stadiu onemocnění. Podezřelé nálezy, které perzistují déle než dva až čtyři týdny by měly být vyšetřeny punkční biopsií. Díky prenatální ultrazvukové diagnostice jsou detekovány ovariální nálezy v časném stadiu, kdy jde většinou o benigní cysty. ultrazvukové suspektní nálezy na ovariích by měly být histologicky ověřeny. karcinom děložního hrdla je většinou díky rutinnímu vyšetřování nalezen v časném stadiu. Při suspektním cytologickém či kolposkopickém nálezu by mělo následovat histologické ověření a testace HPV. Podezřelá pigmentózní léze by měla být během těhotenství vyšetřena podle pravidla abCD a eventuálně by měla být pacientka časně odeslána do dermatologické poradny k dalšímu posouzení nálezu. klinická symptomatologie kolorektálního karcinomu je obvykle nespecifická a je většinou přisuzována těhotenství. Stejně jako u netěhotných pacientek máme k dispozici digitální vyšetření per rectum, test na okultní krvácení ve stolici a endoskopické vyšetření. Prevalence uzlů štítné žlázy v těhotenství je vysoká. každý ultrazvukově suspektní uzel by měl být nehledě na těhotenství vyšetřen pomocí biopsie tenkou jehlou. u pacientek s Hodgkinovou chorobou často chybí během těhotenství typické b‑symptomy. Diagnóza je většinou stanovena stejně jako u netěhotných pacientek pomocí exstirpace suspektní lymfatické uzliny. Výskyt akutní leukémie během těhotenství je velmi vzácný, přesto musí v případě podezření proběhnout obzvláště rychlá hematologická diagnostika. během těhotenství není vhodná radioterapie. Operace nebo chemoterapie je možná podle gestačního stáří plodu. Pro cílenou léčbu ještě nemáme dostatečná data. Jen vzácně (výjimkou je např. akutní leukémie v 1. trimestru) je indikováno ukončení těhotenství za účelem zlepšení prognózy pacientky. Téměř ve všech případech lze i přes těhotenství zajistit pacientce adekvátní léčbu. každá malignita diagnostikovaná v těhotenství představuje pro pacientku, její rodinu i ošetřující lékařský tým extrémní zátěž. každý terapeutický postup je třeba i přes předložená doporučení individualizovat a týmově řešit.

Úvod

Incidence nádorových onemocnění v těhotenství je nízká a pohybuje se kolem 0,1 % (tab. 1). Vzhledem k faktu, že je nyní každá pátá těhotná žena starší 35 let, očekáváme zvýšení této hodnoty.

Vyšetřovací metody

Při vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) může dojít k poměrně velkému poškození z ozáření plodu, a proto je při stanovení závažnosti nálezu dle klasifikace TNM během těhotenství hlavní vyšetřovací metodou ultrazvukové vyšetření (včetně endosonogra‑ fie). Pokud jde o magnetickou rezonanci (MR), nebyla vlivem magnetické energie popsána poškození vyvíjejícího se plodu a považujeme toto vyšetření během těhotenství za bezpečné.1,2

V praxi by mělo být vyšetření MR indikováno v případě, že přínos tohoto vyšetření převáží teoretická rizika; v prvním trimestru by mělo být indikováno s obzvláštní obezřetností.3 Podání kontrastní látky gandolinia v těhotenství považujeme za relativně až absolutně kontraindikované vzhledem k tomu, že může přecházet přes placentu a dlouhodobý účinek na plod není znám. Podle dostupných znalostí nebyl popsán škodlivý účinek, a tak by použití během těhotenství nemělo být stoprocentně vyloučeno.4 Na zvýšené riziko nefrogenní systémové fibrózy či poruchu ledvinných funkcí při použití kontrastního gandolinia by mělo být přihlíženo stejně jako u netěhotné pacientky.

Speciální diagnostika

Karcinom prsu

Zhoubné nádory prsu jsou během těhotenství diagnostikovány většinou v pozdější fázi těhotenství (od poloviny 5.–7. měsíce těhotenství) a zároveň ve vyšším stadiu, než je tomu u nádorů diagnostikovaných u netěhotných. Je to díky obtížnější diagnostice během těhotenství, kdy klinické symptomy bývají chybně interpretovány jako fyziologické pro těhotenství. Podezřelé nálezy, které perzistují déle než 2–4 týdny, by měly být vyšetřeny punkční biopsií.5

Histologicky nacházíme častěji dobře diferencované duktální adenokarcinomy s prognosticky nepříznivými parametry (negativita estrogenových a progesteronových receptorů, zvýšená pozitivita HER2/neu, p53, Ki67). Tyto nádory se chovají poměrně agresivně, podobně jako nádory u mladých netěhotných pacientek. Často také nacházíme genetické predispozice pro karcinom prsu. Ve zvýšené míře se vyskytuje mutace genu BRCA2, který hraje důležitou roli při reparačních procesech DNA.6 Nosičky mutace BRCA1 mají rovněž zvýšené riziko nálezu karcinomu prsu během těhotenství.7

Karcinom ovaria

Přibližně u 0,2–2 % těhotenství jsou diagnostikovány tumory ovarií. Ve většině případů se jedná o benigní cysty a jen 1–6 % nálezů z toho tvoří karcinom ovaria.8 Díky masivnímu nasazení prenatální ultrazvukové diagnostiky je většina ovariálních nálezů diagnostikována v první polovině těhotenství. Nádory velikosti 5–10 cm, které perzistují do druhého trimestru nebo vykazují známky malignity, by měly být odstraněny.

Stanovení CA125 nemá během těhotenství velký význam, protože je fyziologicky tvořen. Nicméně hodnoty mezi 1 000–10 000 U/ml po 15. týdnu těhotenství často ukazují na maligní původ tumoru.

Karcinom děložního hrdla

Na rozdíl od pokročilých nálezů karcinomu prsu je karcinom děložního hrdla většinou diagnostikován v časných stadiích vzhledem k tomu, že vyšetření hrdla děložního patří k rutinním vyšetřením v těhotenství. Cytologická a histologická diagnostika je v těhotenství poměrně náročná, protože například trofoblast placentární tkáně může imponovat jako dysplazie hrdla děložního.

Při suspektním cytologickém či kolposkopickém nálezu by mělo následovat histologické ověření a HPV testace.

Maligní melanom

Pigmentózní léze podezřelé na maligní melanom mohou být snadno odlišeny od benigních afekcí díky screeningu s dobrou senzitivitou, ale nijak vysokou specificitou. Pravidlo ABCD identifikuje podezřelé léze podle: A) asymetrické pigmentace, B) výskytu nepravidelného ohraničení, C) výskytu různého zabarvení – proměnlivé hnědé a černé barevné odstíny a D) velikosti > 5 mm. Takto podezřelé léze by měly být ihned odesílány k dermatologům, protože časná diagnostika maligního melanomu příznivě ovlivňuje prognózu onemocnění.

Větší velikost léze nebo ulcerace jsou prognosticky nepříznivé známky.9 V průběhu těhotenství dochází k aktivaci a zvýšené produkci pigmentu v melanocytech, což vede často ke zvýraznění pigmentace mamily, pigmentace v mediální břišní čáře (linea fusca) nebo k objevení se hyperpigmentovaných oblastí na obličeji (melasma).

I přes několik jednotlivých případů, kdy došlo k rozvoji melanomu v průběhu těhotenství, není uzavřena diskuse o tom, zda hormonální změny v těhotenství nepříznivě ovlivňují vznik a progresi melanomového onemocnění. Některé linie melanocytů exprimují receptory na testosteron, které vedou k proliferaci melanocytů, zatímco es‑...

Komentář

Autor: As. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.

Maligní onemocnění v těhotenství jsou vzácná, nicméně jejich výskyt stoupá díky faktu, že ženy stále více odkládají těhotenství do pozdějšího věku. Podle statistiky ÚZIS se průměrný věk prvorodiček i vícerodiček v České republice výrazně posunul do vyšších věkových kategorií (obr. 1). Zatímco v roce 1985 byl průměrný věk primipary 22,3 a multipary 24,6 let, v roce 2003 to bylo 25,9 a 28,1 let.1 Přibližná incidence jednotlivých malignit během těhotenství je uvedena v tabulce 1.2

Několik prací ukázalo, že ukončení těhotenství ve smyslu potratu nezlepšuje prognózu pacientky. Výjimkou jsou některé rychle progredující hematologické malignity.2

Specifickou otázkou je těhotenství po onkologické léčbě. Většina studií potvrdila „healthy mother effect“, kdy u žen, které otěhotněly po onkologické léčbě, pozorujeme lepší prognózu, než mají ženy bez následného těhotenství.3–5 Pozitivní výsledky jsou pravděpodobně zkresleny tím, že otěhotní ženy, které již představují vybranou skupinu žen s primárně lepší prognózou.

Ty, které mají onemocnění závažnější, vůbec neotěhotní.6 Několik studií se zabývalo nejvhodnějším odstupem mezi léčbou zhoubného nádoru a otěhotněním. Clark a spol. sledovali přežití pacientek a nalezli signifikantně lepší prognózu ve skupině žen, které otěhotněly mezi 6. a 24. měsícem od dokončení léčby ve srovnání se ženami, které otěhotněly do 6. měsíce (78 % vs. 54 %).7 Obecně se doporučuje odstup dvou let od ukončení léčby.

Karcinom prsu

Průměrný věk pacientek s karcinomem prsu v těhotenství se pohybuje mezi 32 a 38 lety.8 V publikacích se většinou popisuje stav karcinomu prsu v souvislosti s těhotenstvím, kam patří ženy s diagnózou karcinomu prsu během těhotenství a do jednoho roku po porodu.9 Jak autoři zmiňují, diagnostika u karcinomu prsu je většinou vlivem těhotenských změn opožděná, my však na rozdíl od autorů doporučujeme při perzistenci rezistence déle než 2–4 týdny provést nejdříve ultrazvukové vyšetření, eventuálně lze také s odstíněním provést mamogra‑ fii nebo vyšetření magnetickou rezonancí a bioptické ověření indikovat až při vážnějším podezření. Po core‑cut biopsiích v těhotenství nebo při kojení mohou vznikat závažné fistuly. Podle většiny autorů není statisticky významný rozdíl z hlediska celkového přežití (overall survival), pokud se porovná nádor diagnostikovaný v souvislosti s těhotenstvím s nádorem u kontrolní skupiny srovnatelných parametrů.

Pravděpodobně má tedy většinu nepříznivých charakteristik nádorů v těhotenství na svědomí spíše opožděná diagnostika.10 Horší prognózu ale vykazují pacientky, u kterých byl zhoubný nádor diagnostikován do jednoho roku po porodu.

Karcinom ovaria

Jak autoři uvádějí, karcinom ovaria je většinou detekován v časném stadiu díky extenzivní prenatální diagnostice. Nicméně rozhodnutí o indikaci operačního zákroku v graviditě by mělo být výrazně centralizováno, neboť ultrazvukové vyšetření suspektních nádorů by měl provádět lékař specializující se na onkogynekologické ultrazvukové vyšetřování. Zároveň víme, že přibližně 90 % cystických nádorů zmizí do 2. trimestru a u těchto nálezů stačí jen dokončit sledování.12

Eventuální operace během těhotenství pak vyžaduje zkušený tým jak..........

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2009, strana 40

Zdroj: