Ohlédnutí za novinkami v hyperbarické a letecké medicíně

Ve dnech 10. až 11. září se v Plzni uskutečnil XVIII. Kongres České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP, jehož organizace se ujali  kolegové z LF UK Plzeň a FN Plzeň. Tematicky se kongres zaměřil hlavně na problematiku potápěčské fyziologie a potápěčské nehody, dále se věnoval vyšetřování způsobilosti k potápění, stávajícím i experimentálním indikacím hyperbarické oxygenoterapie (HBO) a problematice letecké medicíny. Nechyběly ani vybrané kasuistiky z HBO.   

Současné postavení  a moderní trendy oboru shrnul předseda společnosti a autor tohoto příspěvku, MUDr. Michal Hájek z Centra hyperbarické medicíny v Ostravě. V letošním roce výbor společnosti ČSHLM  publikoval standard léčby otravy oxidem uhelnatým (dále CO), který byl odbornou komunitou přijat velmi pozitivně. Problematika otrav CO totiž zdaleka není ojedinělá, jejich incidence naopak stále stoupá.  Např. v sousedním Polsku je každoročně hospitalizováno neuvěřitelné množství 46 500 osob. Od počátku letošního roku se v ostravském léčebném centru léčilo celkově 25 pacientů s akutní otravou oxidem uhelnatým, do konce roku se předpokládá nárůst na celkově 40 pacientů, protože právě začíná „podzimní sezóna“ otrav. Jen pro zajímavost, prakticky stejný počet nemocných (46) se na tomtéž pracovišti léčil v období let 1995 až 2004! Znamená to desetinásobné zvýšení výskytu otrav a požadavků na provedení HBO během posledních pěti let.

Informovanost obyvatelstva je přitom neuvěřitelně nízká. V povědomí veřejnosti včetně lékařské je pevně zafixována mylná informace, že při hoření zemního plynu nehrozí žádné nebezpečí. Bohužel to není pravda. V praxi při hoření každé látky obsahující atom uhlíku vzniká kromě tepla a oxidu uhličitého také určité množství oxidu uhelnatého. Závisí jen na koncentraci a dostupnosti kyslíku, na teplotě a délce hoření. Jen pro ilustraci, letos jsme přijali k léčbě několik osob v bezvědomí s vysokou hladinou COHb v souvislosti s dlouhodobým používáním plynové trouby v kuchyni za účelem ohřevu obytných prostor. Během hurikánu Katrina v USA roce 2005 bylo 51 osob postiženo otravou CO (z toho pět osob smrtelně) v souvislosti s výpadkem elektřiny a používáním nevhodných zařízení k ohřevu obytných prostor (např. grilovacích souprav na dřevěné uhlí) a užíváním dieselových agregátů na výrobu elektřiny uvnitř obytných prostor nebo venku v blízkosti oken (spalovací motory produkují CO).

Dále byly zmíněny zajímavé možnosti a zkušenosti z ostravského pracoviště s použitím hyperbarického kyslíku u akutního poranění míchy a poranění mozku (v subakutním stádiu). Prezentovány byly také dvě zajímavé kasuistiky horolezců poraněných v průběhu himalájských expedic a léčených hyperbarickým kyslíkem pro těžké omrzliny dolních končetin a pro ztrátu části zraku vlivem trombotického uzávěru temporální větve a. centralis retinae. Na závěr svého vystoupení MUDr. Hájek představil soubor 114 pacientů léčených v Centru hyperbarické medicíny v Ostravě během 18 měsíců pro otravu oxidem uhelnatým, posthypoxickou encephalopatii, aktutní traumatickou ischémii a nekrotizující infekce měkkých tkání.

Technika v centrech HBO vyžaduje modernizaci

Přednosta Oddělení  klinické farmakologie FN Plzeň doc. O. Mayer shrnul problémy spojené se získáváním vědeckých důkazů v našem oboru. Prezentoval nejnovější výsledky experimentálních studií efektu HBO u ischemické CMP a úrazů mozku. V Cochranově metaanalýze z roku 2004 bylo hodnoceno celkově 382 pacientů s těžkým kraniotraumatem. Pacienti, kteří k běžné terapii absolvovali HBO, měli nižší riziko úmrtí(p= 0,003), přičemž je nutno léčit sedm pacientů k zabránění jedné další smrti. V jedné ze studií byl prokázán pokles intrakraniálního tlaku(p= 0,01). Dále byl jednoznačný trend k plnému uzdravení (těsně za hranicí statistické významnosti, p= 0,08). Následně shrnul  patnáctileté zkušenosti jeho pracoviště s použitím HBO v angiologii, u percepčních ztrát sluchu a u pacientů v persistentním vegetativním stavu.

Situaci v poskytování HBO v České republice se následně věnoval MUDr. Růžička, vědecký sekretář ČSHLM. Vycházel z  průzkumu léčebných aktivit v jednotlivých centrech v roce 2008 ve srovnání s výsledky podobného tři roky starého průzkumu. Z aktuálních dat vyplývá, že v současné době jsou největšími centry Ostrava, Kladno a Ústí nad Labem, v počtu pacientů převyšující o řád pracoviště nejmenší. Poněkud překvapující je skutečnost, že počtem provedených výkonů jsou na konci tabulky právě dvě plzeňská fakultní pracoviště. Průměrný počet expozic podaných  jednomu pacientovi kolísá mezi 10 až 15. Celkově nejvíce pacientů s diabetickou nohou bylo v roce 2008 léčeno v Ústí nad Labem, Ostravě a v Kladně. Pacienti s umělou plicní ventilací byli léčeni pouze v Ostravě, která rovněž dominuje v léčbě těžkých infekcí, akutní traumatické ischémie, posthypoxické encephalopatie vč. kraniocerebrálních poranění a trochu překvapivě i v terapii defektů žilní etiologie (bércové vředy). Nejvíce pacientů s poradiačním postižením a chronickou osteomyelitidou se léčí v hyperbarické komoře I. interní kliniky VFN Praha.

Sdělení dr. Růžičky z Plzně obsahovalo rovněž výsledky řešení grantového projektu Technologický audit hyperbarických komor, který probíhal v letech 2005 až 2006. Cílem projektu bylo zjistit, zda léčebná zařízení v ČR odpovídají mezinárodním standardům, konkrétně normě 14 931. Byla hodnocena jednak koncentrace kyslíku ve výdechu, která je důkazem, že léčba je prováděna správným způsobem. Je možné takto odhalit netěsnosti v konstrukci a systému nádechové automatiky, hadic i masky samotné. Dále byly měřeny inspirační a expirační tlaky v masce, které charakterizují konstrukci, kvalitu i údržbu nádechových a výdechových ventilů dýchacích automatik. Zjednodušeně řečeno - čím nižší tlaky, tím se pacientům komfortněji dýchá. Závěrem tohoto auditu je, že ani jedno pracoviště nesplňovalo kritéria normy beze zbytku. Nejvíce se jim blížila pracoviště ÚLZ Praha a Kladno. Nutno podotknout, že ostravské pracoviště v té době nesplňovalo více než polovinu parametrů a situaci naštěstí vyřešila modernizace zařízení v letech 2007 až 2008. Závěrem dr. Růžička shrnul, že celková kvalita technologického zařízení i zdravotnické techniky užívaná v tomto segmentu zdravotní péče bohužel neodpovídá požadavkům dnešní moderní doby, přestože se několika pracovišť podařilo modernizovat (Kladno, Ústí n. L., Ostrava, Most).  

Preventivní  prohlídky potápěčů mají  svůj význam

V sekci potápěčské medicíny zaujalo sdělení doc. Pudila z Interní kliniky FN Hradec Králové na téma patentního foramen ovale (PFO), které je poměrně frekventním nálezem v populaci (asi 30 % dospělé populace). PFO hraje významnou roli u potápěčů, protože pravolevé zkratování zvyšuje podstatně riziko vývoje dekompresní nemoci - DCS(asi pětkrát vyšší incidence než u populace bez PFO) - dokonce při dodržení všech doporučení, dekompresních tabulek apod. Významné PFO může být diagnostikováno provedením transesophageální echokardiografie (nejlépe s „kontrastem“ směsi vzduch-voda po provedení „provokačního“ Valsalvova manévru) a také transkraniálního dopplerometrického vyšetření střední mozkové tepny. Ve sdělení byl především diskutován význam provedení screeningového vyšetření u jednotlivých skupin potápěčů (profesionální, amatérští potápěči s příhodou DCS bez zjevného pochybení během ponoru apod.). U potápěčů s PFO je vhodné potápěčské aktivity ukončit. Pokud takový návrh odmítnou, doporučují se jim nehluboké ponory s bezpečným potápěčským profilem s minimalizací rizika tvorby bublin. Také byl zhodnocen význam  katetrizačního uzávěru PFO. Zde v Evropě je nejčastěji užívaným typem tzv. Amplatzerův okludér.

Ostravský lékař  a aktivní potápěč kolega MUDr. David Skoumal je jeden z nejzkušenějších a nejpovolanějších odborníků na problematiku potápěčské medicíny a zejména dekompresní choroby. Nejen po teoretické stránce, ale taktéž, jak uvedl, díky svým četným osobním zkušenostem s vlastním klinickým průběhem i s katetrizačním zavedením Amplatzerova okludéru pro nález významného PFO, což mu umožnilo další pokračování  potápěčské kariéry. Jeho sdělení bylo tudíž velmi erudované a zajímavé.

MUDr. P. Kriška z Ústí  nad Labem sdělil přehlednou přednášku na téma rizika HBO z hlediska plicní toxicity. Prezentoval experimentální i klinické studie a současná doporučení.

Z přednášky vyplývá, že přestože u zdravých osob dochází k signifikantním změnám plicních funkcí (snížení vitální kapacity, expiračních objemů i difuzní kapacity), z klinického hlediska jsou tyto změny minimální, pokud se nepřekračují obvyklá dávkovací schémata. Opatrnosti je však třeba dbát u pacientů s predisponujícím plicním onemocněním a zejména u opakované léčby HBO v jednom roce. Tito pacienti by jednoznačně měli být před začátkem HBO léčby vyšetřeni plicním specialistou včetně spirometrického vyšetření. 

Dobré  výsledky ostravské observační analýzy

Kolega z oddělení ARO a Centra hyperbarické medicíny Městské nemocnice Ostrava dr. Kis Pisti prezentoval jednoměsíční prospektivní observační analýzu pacientů léčených v ostravském léčebném hyperbarickém centru od 15. září do 15. října 2008, u nichž jsme provedli porovnání subjektivního a objektivního hodnocení výsledků léčby, komplikací a spokojenosti pacientů. V uvedeném období bylo léčeno 55 pacientů, z nichž 53 vyplnilo dotazník (96 %). Z nich bylo 49 zařazeno mezi neakutní („non-intensive care“) indikace a 4 (8 %) mezi tzv. akutní indikace („intensive care“). Kritériem pro zařazení do této kategorie byli pacienti se selháním více než jednoho orgánu, vyžadující speciální monitoring nebo léčbu (např. v pooperačním období). Celkově těchto 53 pacientů absolvovalo 682 expozic při tlaku 2.0 a 2.5 ATA (průměrně 12,9 expozice v sérii). Čtyři ICU-HBO pacienti absolvovali 45 expozic (6,6 % ze všech expozic). Výsledky léčby při subjektivním hodnocení pacientem úzce korelovaly s objektivním hodnocením výsledků lékařem.

Výskyt závažnějších komplikací  vnímaných i pacienty jako „větší“ problémy byly zaznamenány u 4  pacientů (8 %) a většinou vedly k předčasnému ukončení léčby HBO. Patnáct (28 %) pacientů absolvovalo léčbu s „menšími“ potížemi a  34 (64 %) bylo v průběhu celé léčby zcela bez potíží. Objektivně popsaných komplikací ošetřujícím personálem bylo celkem 18, z celkově 682 expozic, tedy 2,64 %. S kvalitou léčby bylo velmi spokojeno 46 (87 %) pacientů, 7 (13 %) spokojeno, žádný pacient nebyl částečně nespokojen či nespokojen, překvapivě ani pacienti s „velkými“ potížemi. Ve srovnání s velkou evropskou studií s podobným designem z roku 2005, které se účastnilo 8 center (Gdyně, Ostrava, Brusel, Štýrský Hradec, Murnau, Ravenna, Kodaň a Turku) jsme vyšli „příznivěji“ co do vyššího počtu intenzívních pacientů i expozic (6,6 vs. 2,8 %) i nižší míry komplikací (6,66 vs.18,6 %) u těchto pacientů, hůře ve vyšší míře komplikací u non-ICU pacientů (2,35 vs. 1,5 %), ostatní parametry byly srovnatelné.  

I sestry mají co říci

V sesterské sekci vystoupila staniční sestra Centra hyperbarické medicíny Ostrava Jana Maršálková se sdělením na téma kontrolovaného podtlaku (NPWT-negative pressure wound treatment) v léčbě ran. Metoda je založena na aktivním udržování podtlaku na povrchu rány přístrojem a adhezívní fólií, vede ke zlepšení klinického nálezu a urychlení hojivých procesů. Tato léčebná metoda byla v naší nemocnici zavedena v polovině letošního roku. V léčebném arzenálu máme dva systémy- VAC firmy KCI a V1STA firmy Smith & Nephew. Ve sdělení se oba systémy navzájem porovnávaly z hlediska užití, principu i nákladů. Rovněž bylo prezentováno několik kazuistik pacientů. Celkově tímto systémem bylo léčeno v Městské nemocnici Ostrava od května 2009 11 pacientů.

V dalším sdělení Jarmila Tichavská ze stejného pracoviště referovala na téma mezioborové spolupráce při organizaci a zajištění péče o pacienty podstupující HBO. Zmínila dobré zkušenosti s pracovišti v rámci mateřského zařízení i mimoregionálními léčebnými centry a dále i problematiku charakteristickou pro jednotlivé odbornosti. Hyperbarická medicína je dnes silně interdisciplinárně orientovaná specializace - kromě několika indikací a klinických stavů, při nichž má zcela nezastupitelné postavení (dekompresní choroba, vzduchová embolie, těžké infekce a otravy oxidem uhelnatým), má spíše aditivní či adjuvantní charakter a efekt na zlepšení funkčních výsledků u mnoha onemocnění a stavů, které jsou primárně řešeny jinými odbornostmi. Podobně jako anesteziologie má spíše charakter služby pro ostatní klinické obory. Z tohoto pohledu je pochopitelně nutná těsná spolupráce, jejíž fungování je založené na dobré komunikaci i na kvalitních výsledcích léčby HBO.

V závěrečném projevu předseda společnosti poděkoval organizátorům za úsilí při organizaci kongresu, která byla ve všech směrech důstojná. Následující konferenci bude organizovat ostravské pracoviště v příštím roce ve spolupráci s odbornou společností ČSHLM a rakouskou a polskou odbornou společností. Tato společná akce pod názvem 2. ODHM (Ostravské dny hyperbarické medicíny) a 1. Středoevropská konference hyperbarické a potápěčské medicíny se bude konat v červnu 2010.   

MUDr. Michal Hájek,

Centrum hyperbarické  medicíny, Městská nemocnice Ostrava 
 

Zdroj: Medical Tribune