Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 23. duben 2019 | Svátek má Vojtěch
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Diagnostika a léčba nejčastějších poruch spánku

Diagnostika a léčba nejčastějších poruch spánku

Medicína po promoci 5/2009
19.11.2009 22:51
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: Martin Pretl
Základním krokem v diagnostickém algoritmu u pacientů s poruchou spánku je anamnéza, která u některých jednotek mnohdy postačuje ke stanovení diagnozy. K ozřejmění či kvantifikaci problému slouží dotazníky (Epworthská škála spavosti, spánkový deník atd.). Základní vyšetřovací metodou je polysomnografie či její zjednodušená varianta limitovaná polygrafie. V diferenciální diagnostice jednotlivých poruch se používá test mnohočetné latence usnutí (MSLT), test udržení bdělosti (MWT) či aktigrafie. Mezi nejčastěji se vyskytující poruchy spánku patří insomnie, obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou a narkolepsie. Léčba poruch spánku je pouze zčásti kauzální, zahrnuje široké spektrum metod od farmakoterapie, přes psychoterapii k léčbě přetlakem v dýchacích cestách. Klíčová slova: Klasifikace ICSD‑2 ■ anamnéza ■ polysomnografie ■ limitovaná polygrafie ■ aktigrafie ■ Epworthská škála spavosti ■ MSLT

Mohutný rozvoj spánkové medicíny vedl na počátku tohoto desetiletí k revizi Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD – International Classification of Sleep Disorders). Původní dělení z roku 1990 na dvě základní skupiny – dyssomnie a parasomnie bylo nahrazeno popisnou klasifikací ICSD 2 z roku 2005.1 Poruchy spánku jsou zde rozděleny do několika základních skupin (tab. 1). Mezi nejčastěji se vyskytující a nejvýznamnější jednotky řadíme psychofyziologickou insomnii, obstrukční spánkovou apnoi (OSA), syndrom neklidných nohou (RLS) a narkolepsii. Prevalence zmíněných onemocnění je uvedena v tabulce 2.2‑5


Diagnostika

Anamnéza

Při prvním kontaktu s pacientem jde o diferenciálně diagnostickou rozvahu se zhodnocením, zda pacienta poslat k somnologovi, či zda je problém zvládnutelný v ordinaci. Základním krokem v diagnostickém algoritmu je, tak jako v jiných oborech, anamnéza. U některých jednotek (nespavost, syndrom neklidných nohou) často plně postačuje ke stanovení diagnózy.

Anamnéza poruch spánku (nynější onemocnění) se skládá z dotazů na:

■■ denní režim pacienta (směnný provoz, nepravidelnosti v režimu spánek–bdění, denní návyky ohledně spánkové hygieny, činnosti před ulehnutím);

■■ usínání (prostředí, doba uléhání, latence usnutí, důvod prodloužené latence, frekvence obtíží);

■■ kvalitu spánku (počet probuzení, jejich důvod, kvalita/ hloubka spánku, přítomnost ventilační poruchy, parasomnické projevy, event. doplňujeme údaji od spolunocležníka);

■■ probouzení a vstávání (doba probuzení a vstaní z postele, subjektivní zhodnocení kvality spánku, pocitů při probuzení;

■■ kvalitu denní bdělosti včetně dotazu, v jakých situacích pacient klimbá/usíná.

Dále klademe cílené dotazy k vyloučení diagnózy syndromu neklidných nohou, narkolepsie, parasomnie, spánkové apnoe (viz jednotlivé nemoci). K základním anamnestickým datům připojujeme dotazy:

■■ v rodinné anamnéze – genetická dispozice, rodinné návyky, vztahy, které by mohly ovlivnit spánek;

■■ v osobní anamnéze – na komorbidity či vyvolávající onemocnění;

■■ ve farmakologické anamnéze – na léky nebo látky ovlivňující kvalitu spánku;

■■ v alergické anamnéze – na alergie ovlivňující spánek;

■■ v pracovní anamnéze – na směnný režim či nevhodné pracovní návyky;

■■ v sociální anamnéze – na prostředí a vztahy, které by mohly ovlivňovat kvalitu spánku;

■■ v abúzu – na požívání látek, které mohou ovlivňovat kvalitu spánku (kouření, káva, čaj a jiná stimulancia).

Vyšetřovací metody

Během vyšetření používáme dále dotazníky, které slouží ke kvantifikaci či popisu problémů. Základem je Epworthská škála spavosti, standardizovaný dotazník kvantifikující tendenci ke klimbání/usínání během dne (tab. 3). Spánkový deník umožňuje buď graficky, nebo slovně zaznamenat delší časový úsek s informacemi o době spánku a bdění, event. další údaje (obr. 1). Mezi speciální dotazníky patří Ullanlinská škála narkolepsie (UNS), Pittsburská škála kvality spánku (PSQI – Pittsburgh Sleep Quality Index), Index tíže nespavosti (ISI – Insomnia Severity Index) atd.

Základní vyšetřovací metodou je polysomnografie či její zjednodušená varianta limitovaná polygrafie. Provádí se ve spánkové laboratoři – speciálně upravené místnosti, která musí být zvukově izolována od okolí. Samozřejmostí je i dokonalé zatemnění a co nejcivilnější prostředí. K rozlišení spánkových stadií slouží monitorace EEG (elektroencefalogram), EMG (elektromyogram svalů brady) a EOG (elektrookulogram). Součástí vyšetření je i záznam proudu vzduchu před nosem a ústy (nebo změny tlaku v nosních průduších), dýchacích pohybů hrudníku a břicha, saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO2) pomocí pulsního oxymetru, elektrické aktivity mm. tibiales, srdeční frekvence (pomocí EKG) a polohy. Dýchací zvuky jsou zaznamenávány mikrofonem, během záznamu je pacient monitorován prostřednictvím videozáznamu.

Hodnocení spánkových stadií se provádí vizuálně ve 30sekundových epizodách. Výsledkem vyšetření jsou kvantifikovatelné hodnoty a dále slovní popis monitorovaných křivek, zejména EEG. Mezi nejdůležitější měřené parametry patří procentuální zastoupení jednotlivých spánkových stadií, efektivita spánku, celkové trvání spánku, index apnoí/hypopnoí – AHI, index desaturací – ODI (oxygen desaturation index), hodnota bazální saturace, podíl spánku, kdy SaO2 byla nižší než 90 %. Tato pravidla upravuje nově manuál, který je závazný pro USA a v EU je přejímán. 7

Limitovaná polygrafie je zjednodušenou variantou polysomnografie, kdy nemonitorujeme EEG, EOG ani EMG. Metoda se může provádět ambulantně, využívá se výhradně k diagnostice ventilačních poruch ve spánku (obr. 2). Při jakýchkoli pochybnostech nebo diagnostických rozpacích musí být doplněno polysomnografické vyšetření.

Test mnohočetné latence usnutí (MSLT) je suverénní metodou v diagnostice nadměrné denní spavosti. Diagnosticky je zjišťována průměrná latence usnutí a přítomnost REM spánku během pěti dvacetiminutových testů, prováděných v dvouhodinových intervalech (obvykle v 9‑11‑13‑15 a 17 h) ve spánkové laboratoři s polysomnografickou montáží (EEG, EOG, EMG). Pacientům není bráněno v usnutí. Test udržení bdělosti (MWT) je variantou MSLT. Nemocný se stejnou montáží jako při MSLT má vydržet bdělý po dobu 20 minut, test je opět opakován pětkrát za den ve dvouhodinových intervalech. V diagnostice nadměrné denní spavosti se dále užívá

Psychomotorický test bdělosti (PWT). Nemocný reaguje na podněty na displeji malého přístroje stiskem tlačítek. Ve výsledku je hodnocen reakční čas a dále počet chyb. Pupilometrie je založena na faktu zužování zornice při somnolenci. Obě zmíněné metody se užívají především v diagnostice nadměrné denní spavosti.

Aktigrafie je metoda k registraci pohybové aktivity. Využívá se v diagnostice nespavosti a poruch cirkadiánní aktivity k rozlišení a určení doby spánku (málo pohybů nebo žádné) a bdění (více pohybů), resp. denního režimu v delším časovém intervalu (obvykle 10 dnů). Informace o pohybové aktivitě jsou ve zvoleném časovém intervalu ukládány do paměti přístroje, jehož registrační část má velikost náramkových hodinek a nosí se na zápěstí nedominantní horní končetiny.

Při diagnostice syndromu neklidných nohou (RLS) nebo syndromu periodických pohybů končetinami (PLM) se umísťuje přístroj na bazi palců obou dolních končetin, vyšetření se provádí po dobu tří nocí. Výhodou je minimální zatížení pacienta (vyšetření probíhá v domácích podmínkách). Ve srovnání s polysomnografií má mírně nižší senzitivitu, která je však vynahrazena několikadenní monitorací pacienta.6,8

Nejčastěji se vyskytující poruchy spánku, jejich diagnostika a léčba

Insomnie

Nespavost je definována neschopností spánek navodit a udržet (častá a časná probuzení). V důsledku nedostatečného spánku během noci dominují u pacientů stesky na neodpočatost, únavu a nevýkonnost po ránu i přes den. O nespavosti hovoříme, pokud se stav vyskytuje alespoň třikrát týdně po dobu jednoho měsíce. Diagnostika: Dobrá anamnéza je základním článkem a často plně postačuje ke stanovení diagnózy. Výskyt insomnie se zvyšuje ve středním a vyšším věku, častější je u žen. Polysomnografické vyšetření je indikováno jen při podezření na sekundárně vyvolanou nespavost (spánková apnoe, PLM), stejně jako aktigrafie (RLS/PLM). Údaje ze spánkového deníku poslouží jednak k objektivizaci pacientem sdělených údajů (které se mohou často lišit od subjektivního vnímání), během psychoterapie se stává nezbytnou léčebnou pomůckou.

Terapie: Základním kamenem léčby nespavosti je psychoterapie. Behaviorální složka je zaměřena hlavně na zlepšení spánkové hygieny, kognitivní složka odstraňuje nesprávná schémata myšlení uplatňující se na vzniku i udržování nespavosti. Efekt psychoterapie je často nutné potencovat farmakoterapií, která má jinak svou nezastupitelnou úlohu hlavně v akutních fázích nespavosti, eventuálně při odstraňování úzkosti nebo strachu před usnutím. V první řadě se doporučují nebenzodiazepinová hypnotika (agonisté benzodiazepinových receptorů – zolpidem, zopiclon), melatonin, lze využít i hypnotický účinek některých antidepresiv (mirtazapin, trazodon).9‑11

Obstrukční spánková apnoe

Symptomatologie obstrukční spánkové apnoe (OSA) plyne z fragmentace spánku – přerušovaný spánek, únava, nevyspalost a neodpočatost, která přetrvává přes den a vede k poklimbávání především v klidných situacích. Patofyziologicky dochází k zúžení až uzávěru dýchacích cest na úrovni retropalatální a retroglotické. Apnoe mohou být potencovány i medikací (hlavně benzodiazepiny, myorelaxancii, barbituráty) a alkoholem. Obstrukční spánková apnoe ohrožuje jedince hlavně kardiovaskulárními důsledky (hypertenze, ischemická choroba srdeční, arytmie, srdeční selhání, infarkt myokardu, cévní onemocnění mozku), je častější při plicních onemocněních (CHOPN), při obezitě, svalových poruchách atd.12

Diagnostika: Anamnesticky se musíme ptát na zástavy dechu spojené s impulsivním zachrápáním (údaj od partnera bývá spolehlivý), ráno nevyspalost, neodpočatost, poklimbávání až usínání přes den, zvláště v klidu. Somaticky je pacient na první pohled nápadný – nejčastěji obézní muž středního až vyššího věku. V diagnostice OSA je suverénní metodou polysomnografie, umožňující stanovit charakter spánkové apnoe (obstrukční, centrální) a její tíži (lehká při AHI 5–15, střední při AHI 15–30, těžká při AHI >30). V praxi se více užívá limitovaná polygrafie pro menší náročnost jak ze strany pacienta, tak zdravotnického personálu. Toto vyšetření bohužel neodhalí jiné poruchy spánku, které mohou mít obdobnou symptomatologii jako spánková apnoe. Nezbytnou součástí diagnostického algoritmu je ORL vyšetření a spirometrické vyšetření, ozřejmující stav dýchacích cest. Součástí širšího vyšetřovacího programu je stomatologické vyšetření s dálkovým snímkem lbi (kraniometrie) a interní vyšetření sloužící k odhalení potencujících faktorů či důsledků vyplývajících ze spánkové apnoe.

Terapie: Podle tíže a nálezů provedených vyšetření indikujeme buď chirurgické řešení (zákrok na měkkém patře, eventuálně jazyku a na přilehlých měkkých tkáních – uvulopalatofaryngoplastika [UPPP] nebo laserové varianty – laser assisted uvulopalatoplasty [LAUP] či radiofrekvenční ablace kořene jazyka). Hlavní terapeutickou metodou (zejména při těžké OSA) je léčba přetlakem v dýchacích cestách (CPAP – continuous possitive airway pressure). V indikovaných případech (hlavně při zúžení retrobasilinguálního prostoru) se doporučuje stomatochirurgický zákrok (maxilomandibulární advancement). Samozřejmostí jsou režimová opatření, hlavně redukce hmotnosti a zákaz kouření.13

Narkolepsie, narkolepsie bez kataplexie

Narkolepsie znamená zvýšenou denní spavost s imperativním usínáním během dne a nekvalitním nočním spánkem. Je spojena s kataplexií (náhlé stavy atonie či jen poklesů svalového tonu vázané na emoce). Dalšími příznaky jsou hypnagogické halucinace a spánková obrna (intruze REM spánku do bdělosti). Jejich výskyt u narkolepsie není tak frekventní jako kataplexie. Pokud se vyskytují všechny uváděné příznaky, hovoříme o narkoleptické tetrádě.

Samostatná narkolepsie (narkolepsie bez kataplexie) se vyskytuje méně často. Narkolepsie s kataplexií je spojena s úbytkem až vymizením hypocretinu/orexinu. Naprostá většina pacientů je HLA DQB1*0602 pozitivní.

V diagnostice narkolepsie se při anamnestickém odběru dat zaměřujeme na imperativní spavost a známky narkoleptické tetrády. Nejčastější je diagnostikována v časné dospělosti.14 Kataplektické záchvaty mohou onemocnění předcházet, nebo se mohou objevit až po propuknutí nadměrné spavosti. V diagnostice je suverénní metodou test MSLT (průměrná latence usnutí kratší než 8 minut a přítomnost REM spánku ve dvou z pěti testů postačuje ke stanovení diagnózy), musíme doplnit i polysomnografické vyšetření (MSLT má bezprostředně navazovat na polysomnografii), abychom vyloučili jiné příčiny nadměrné denní spavosti. Doplňujícím vyšetřením je stanovení HLA haplotypu.

Vybrané certifikované laboratoře (mimo ČR) stanovují hladinu hypocretinu/orexinu v likvoru (< 40 pg/ml). Terapeuticky je možné zatím ovlivnit pouze důsledek – nadměrnou denní spavost – podáváním centrálních stimulancií.

V úvahu připadá metylfenidát nebo modafinil, který vykazuje lepší a delší účinnost a méně nežádoucích účinků. Ostatní projevy intruze REM spánku do bdělosti jsou nejlépe zvládány pomocí farmak potlačujících REM spánek. Své místo v léčbě má stále clomipramin. Pro své nežádoucí účinky je stále častěji nahrazován modernějšími antidepresivy, zvláště ze skupiny zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a noradrenalinu, event. kombinovanými preparáty (SNARI) – citalopram, escitalopram, venlafaxin.

V USA a některých zemích EU je schválen k léčbě kataplexií, ale i ke stabilizaci spánku narkoleptiků natrium (sodium) oxybát. Na našem trhu dostupný není.

Syndrom neklidných nohou

Syndrom neklidných nohou (RLS) jasně vymezují čtyři základní diagnostická kritéria:

■■ nutkání k pohybu končetinami v důsledku nepříjemného pocitu v nich;

■■ následný pohyb uleví jen přechodně, minimálně po dobu jeho trvání;

■■ stav se vyskytuje nebo je horší v klidu;

■■ maximum výskytu večer nebo v noci.

Předpokládaným patofyziologickým podkladem RLS je porucha transmise dopaminu v CNS. V patofyziologii onemocnění hraje důležitou roli i železo. Nemoc postihuje častěji ženy, výskyt je častější s přibývajícím věkem.

V diagnostice plně postačuje anamnestické ověření čtyř základních kritérií. Jako doplňkové vyšetření je indikováno zjišťování plazmatické koncentrace ferritinu (při hodnotách nižších než 50 μg/l je prokázán těžší průběh RLS).

V diferenciální diagnostice je dále nutné vyloučit polyneuropatii, žilní insuficienci nebo vertebrogenní obtíže. Polysomnografické vyšetření či aktigrafie spíše odhalí RLS v těch případech, kdy si pacient stěžuje na nekvalitní spánek či denní bdělosti, avšak neuvědomuje si nutkavé pocity v končetinách.

Terapie: Lékem první volby jsou agonisté dopaminu (pramipexol, ropinirol) a L‑DOPA. Agonisté dopaminu jsou účinnější a vykazují méně nežádoucích účinků oproti klasicky užívané L‑DOPA. Jako terapie druhé volby se doporučuje gabapentin a tramadol. V případě nedostatku železa je samozřejmá jeho substituce. Nežádoucím účinkem léčby RLS je augmentace (dřívější nástup a větší intenzita příznaků RLS po zahájení léčby) a rebound fenomén (příznaky se objevují po poklesu terapeutické hladiny v krvi).

V případě sekundarity je vhodné odstranit příčinu (substituce železa), není‑li to možné (revmatoidní onemocnění, chronická renální insuficience aj.), podáváme nejnižší možnou dávku látky, která stav tlumí. Sekundární RLS může být zčásti vyvolán podáním antipsychotik nebo antidepresiv nové generace. V tomto případě musíme uvážit, co je pro prospěch důležitější, a eventuálně se uchýlit k souběžnému podávání.5,17,18

Závěr

Incidence poruch spánku v posledních letech narůstá. Jejich diagnostika patří k základním medicínským znalostem. Jejich odhalení a následná léčba eventuálně včasné odeslání ke specialistovi pomůže nejen pacientovi, ale přináší i nemalý socioekonomický efekt.

Článek byl podpořen VZ 0021620816.

Literatura
1. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and
Coding Manual. 2nd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
2. Ohayon MM. Prevalence of DSM‑IV diagnostic criteria of insomnia: distinguishing insomnia related to
mental disorders from sleep disorders. J Psychiatr Res 1997;31:333–346.
3. Cushida CA (ed). Handbook of sleep disorders. 2nd ed. New York: Informa Healthcare, 2009.
4. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ . Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217–1239.
5. Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Praha: Maxdorf, 2006.
6. Nevšímalová S, Šonka K(eds.). Poruchy spánku a bdění. Praha: Galén, 2007.
7. Iber C, Ancoli‑Israel S, Chesson A, Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM
Manual for the Scoring of Sleep and Associate Events: Rules, terminology and technical specifications. 1st
ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2007.
8. Kemlink D, Pretl M, Sonka K, Nevsimalova S. Acomparison of polysomnographic and actigraphic evaluation
of periodic limb movements in sleep. Neurol Res 2008;30:234–238.
9. National Institutes of Health. State‑of‑the‑Science Conference Statement. Manifestation and management
of chronic insomnia in adults. Bethesda: NIH, 2005.
10. Pretl M. Hypnotika v léčbě nespavosti. Neurol Prax 2008;3:160–164.
11. Smolík P, Pretl M, Konštatský S, Skála B. Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích. Doporučený
diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů
pro praktické lékaře, 2007.
12. Pretl M. Vliv obstrukční spánkové apnoe na kardiovaskulární aparát. Practicus 2006;5:198–199.
13. Šonka K, et al. Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. Praha: Grada Publishing 2004:25–32.
14. Nevsimalova S. Narcolepsy in childhood. Sleep Med Rev 2009;13:169–180.
15. Šonka K, Kemlink D, Pretl M. Cataplexy treated with escitalopram – clinical experience. Euro Endocrinol
Lett 2006;27:174–176.
16. Dauvilliers Y, Arnulf I, Mignot E. Narcolepsy with cataplexy. Lancet 2007;369:499–511.
17. Pretl M, Šonka K. Syndrom neklidných nohou – současné poznatky o terapii. Remedia 2007;6:551–556.
18. Pretl M. Spánek a jeho nejčastější poruchy. Psychiat Prax 2007;3:126–128.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky