Klinická ponaučení v gastroenterologii

MUDr. Karel Lukáš, CSc. IV. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Klinická ponaučení, to jsou závěry zajímavých kasuistik. Jaká tedy musí kasuistika být, aby zaujala? Buď jde o zcela neobvyklý, zřídka se vyskytující případ, nebo ke stanovení diagnózy musí přispět důmyslný nápad či široká znalost. Třetí možností pak bývá nevšednost či překvapivost terapeutického řešení. Kasuistika není pohádka, závěr popsaného příběhu proto nemusí vždy dopadnout ke všeobecné spokojenosti. Správná kasuistika nemá být rozvleklá se zbytečnými odbočkami, má být vtipná, s mimořádným jasným vyústěním, což se autorům těchto případů, dle mého názoru, ne zcela podařilo.

Kasuistika 1 – Crohnova nemoc a virová hepatitida B

V tomto případě se v kasuistice nevyskytují sporné body, které by nás odlišovaly od země jejího původu. Reaktivace virové hepatitidy B se objevuje u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči tohoto viru a kteří dostávali antagonisty TNFα. Některé případy skončily fatálně.

Doporučení pro vakcinaci nemocných s Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou hovoří jasně. U každého pacienta s idiopatickým střevním zánětem je nutno vyšetřovat přítomnost HBV ještě předtím, než je zahájena léčba imunosupresivní (včetně kortikoidů) a léčba biologická. U všech séronegativních pacientů je doporučena vakcinace před zahájením této léčby z důvodů možného vzplanutí virového onemocnění v průběhu léčby. Inaktivované vakcíny lze podávat imunokompromitovaným pacientům podobně jako zdravým lidem. Živé vakcíny jsou v průběhu imunosupresivní léčby kontraindikovány. Očkování živou vakcínou lze provést až za tři měsíce po ukončení imunosupresivní nebo biologické léčby a za dva až čtyři týdny po přerušení kortikoterapie. Je-li plánováno zahájení imunosupresivní nebo biologické léčby, může k němu dojít až za tři týdny po očkování živou vakcínou.

Kasuistika 2 – polypy žlázek fundu

Hledal jsem v textu důvod pátrání po Barrettově jícnu u 46letého obézního pacienta s refluxními obtížemi. Zřejmě byla příčinou rodinná anamnéza a delší trvání potíží, nic víc však bohužel nevíme – neznáme další příznaky, nevíme, zda již měl někdy v minulosti provedenu ezofagogastroduodenoskopii, netušíme, jak dlouho užívá inhibitor protonové pumpy ani zda je léčba účinná, a v konkrétní podobě neznáme ani nález na jícnu (autoři uvádějí pouze fakt, že Barrettův jícen není přítomen) – pro tuto kasuistiku to však není podstatné. Příčina refluxních obtíží zřejmě tkví v pacientově obezitě. Ústředním problémem kasuistiky však je vedlejší nález – drobné polypy v těle žaludku, které byly histologicky identifi kovány jako polyp y ze žlázek fundu bez dysplazie.

Polypy ze žlázek fundu, též nazývané hyperplazie žlázek fundu nebo glandulární cysty, jsou u západní populace popisovány jako nejčastější typ žaludečních polypů. Jsou složeny ze zvýšeného počtu normálně vyhlížejících parietálních a hlavních buněk s různým stupněm cystické dilatace. Uloženy bývají výhradně ve sliznici produkující kyselinu, a proto nejsou lokalizovány v antru.

Žaludeční polypy jsou nacházeny u necelého 0,5–1,0 % zemřelých nebo v radiologických studiích. Jde o polypy adenomatózní (5 %), hyperplastické a již zmíněné polypy ze žlázek fundu. Maligní potenciál mají polypy adenomatózní, pokud u nich vzniká dysplazie. Dále se v žaludku mohou vyskytovat polypy hamartogenní (např. Peut zův-Jeghersův syndrom, Cowdenův syndrom) a non-hamartogenní (např. juvenilní polypóza, familiární adenomatózní polypóza). Z neslizničních polypů přichází v úvahu např. neuroendokrinní tumor (karcinoid), ektopický pankreas, lipom, leiomyom, fi brom nebo gastrointestinální stromální tumor (GIST). Více než 50 % žaludečních polypů je nacházeno náhodně při endoskopických vyšetřeních provedených pro nesouvisející příznaky.

Každý polyp nalezený v trávicím traktu by měl být bioptován a histologicky vyšetřen! Pochopitelně nelze bioptovat každý při nálezu desítek nebo stovek polypů. Ale pozor: dysplazie se může vyskytovat i u polypů ze žlázek fundu, stává se to však v méně než 1 % případů.

Pokud polypy ze žlázek fundu neprovází komplikace (např. krvácení), není nutné se jimi dále zabývat ani je kontrolovat.

Z vlastní zkušenosti mohu uvést případ 40leté pacientky, jejíž otec zemřel ve vysokém věku na žaludeční nádor a která se dožaduje častých endoskopií, abychom tak včas zachytili možný tumor. V žaludku má bohužel mnohočetné polypy ze žlázek fundu, a tak přes mé ujišťování, že polypy nejsou maligní, stále dochází na kontroly a jednou za rok provádíme ezofagogastroskopii, nyní již bez biopsií, protože obraz se nemění. Tyto kontrolní endoskopie nicméně pacientce již nerozmlouvám, protože „co kdyby…“?

Kasuistika 3 – dráždivý tračník

V tomto případě se jedná o mladou ženu, která má čtyři roky intermitentně, maximálně dvakrát do týdne, bolesti břicha, průjem a nadýmání. Stolice jsou ráno a postprandiálně. Nemá zřejmě žádné alarmující příznaky (krev, kopiózní stolice, noční nucení), nezhubla, v osobní anamnéze nedošlo ke změně. Rodinná anamnéza je negativní a fyzikální nález normální. Takže až příliš knižně typická anamnéza pro diagnózu dráždivého tračníku. Další vyšetřování je dáno poněkud jiným přístupem – maximálně požadují doplnit KO a anti-tTG IgA, zda pacientka nemá celiakii.

Ačkoli je pravděpodobné, že výsledky budou „normální“, u nás ke stanovení diagnózy funkční poruchy slouží kritéria přísnější – užíváme Mařatkovu definici: Funkční trávicí poruchy jsou chorobné stavy projevující se trávicími obtížemi bez prokazatelné morfologické nebo biochemické příčiny. Římská kritéria III z roku 2006 označují funkční poruchy trávicího traktu jako souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivé kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, ultrazvukových či endoskopických abnormalit postihujících trávicí trubici, případně biliární systém. Tím je tedy dáno, že bychom kromě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a základního laboratorního vyšetření, které by pomohlo vyloučit sekundární potíže (FW, ev. CRP, KO a diferenciální KO, tzv. jaterní testy, glykémie, kreatinin, transglutamináza, moč a sediment), provedli minimálně ultrasonografi i břicha a kolonoskopii, jejíž nález by zřejmě byl zcela normální. V tomto případě by také měla následovat biop sie z normálně vyhlížející sliznice k histologickému vyšetření – k průkazu mikroskopické kolitidy.

Kasuistika 4 – ulcerózní kolitida a očkování

Tento případ na mne činí značně vykonstruovaný dojem. Taktéž mi není dost dobře jasné, co na jeho podkladě autoři chtěli sdělit. Čtyřicetiletá pacientka s ulcerózní kolitidou přichází na pravidelnou roční prohlídku, přičemž tyto obtíže má již pět let a zvládá je azathioprinem. Nakonec je zjišťován stav očkování. A je tady zřejmě skrytý problém, na který je zapotřebí upozornit: neprodělala „plané neštovice“ a laboratorní testy ukážou, že k varicelle nemá vytvořenu imunitu. Ovšem to by mělo být v pořádku, nebo ne? Plané neštovice jsou rozšířené celosvětově, vyskytují se přibližně v 60 milionech případů za rok. Probíhají benigně, ale mohou se objevit i případy s vážnými komplikacemi, zejména u imunokompromitovaných nemocných. Původcem onemocnění je virus ze skupiny herpetických virů – Varicella herpes zoster.

Vnímavý jedinec po nákaze onemocní planými neštovicemi. Virus pak přetrvává v gangliích nervové tkáně a snadno se aktivuje jako pásový opar. Závěr: jeden virus způsobuje dvě nemoci. Přeskočíme- li do odstavce diskuse, narazíme na větu: „V období 1–3 měsíců před zahájením imunosupresivní terapie a v jejím průběhu (což se týká i naší pacientky) by podání jakýchkoli živých vakcín (vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, vakcíny proti herpes zoster, nasální vakcíny proti chřipce a vakcíny proti varicelle) bylo kontraindikováno.“ Liší se tedy tyto vakcíny určené jako obrana proti témuž viru? Očkování proti varicelle u očkovaných jedinců snižuje incidenci herpes zoster. V teoretické rovině se uvažuje o několika mechanismech (atenuovaný virus se hůře replikuje, čímž dává nižší příležitost k latenci, má nižší schopnost reaktivace a může mít nižší přístup k senzorickým nervům, protože s očkováním je spojena nižší incidence virémie a infekce kůže.

Odpověď na otázku položenou v úvodu komentáře k této kasuistice tedy zní: ano, je to v pořádku. Kromě očkování proti varicelle u dětí se Zostavax (Varicella zoster virus [Oka/Merck] vivum) od roku 2006 užívá také pro prevenci pásového oparu. Jde o koncentrovanější formu varicellové vakciny pro starší dospělé.

Kasuistika 5 – vnitřní kýla po bariatrické operaci

Bariatrická operace má u obézních pacientů zajistit dlouhodobou hmotnostní redukci změnou poměru mezi příjmem a výdejem energie. K tomuto účelu byly prováděny a provádějí se různé operace: gastrický bypass, horizontální a vertikální gastroplastika, biliopankreatická diverze, bandáž žaludku, plikace žaludku. V této kasuistice byl u obézního pacienta proveden gastrický bypass Roux-Y, který omezuje možnost požití většího množství potravy i její trávení. Po tomto typu operace je zvýšen počet stolic a snížena resorpce proteinů, čímž dochází k vysokým hmotnostním úbytkům. Jako pozdní komplikace je popisován dumping syndrom, stenóza gastroenteroanastomózy. V „našem“ případě muselo jít o překážku v tenkém střevě, protože nemocný měl ve zvratcích příměs žluči. Nevím, jak častou komplikací jsou vnitřní kýly po bariatrických operacích, ale recentní literatura9 uvádí: „Vzácně se zvracení vyskytuje v důsledku střevní obstrukce – intestinální herniace, obstrukce anastomóz…“

Vnitřní kýla je diagnózou nepříliš častou, mimo jiné i proto, že je obtížně prokazatelná. Klinicky se může projevovat příznaky od intermitentního lehkého dyskomfortu přes periumbilikální bolesti nebo subileózní stavy až po „akutní břicho“ se střevní obstrukcí. Interní hernie se stane „zřejmou“ obvykle až v případě inkarcerace, když dojde k obstrukci tenkého střeva. Většinou bývá vnitřní kýla nalezena až při laparotomii při náhlé příhodě břišní.

Vnitřní hernii může zjistit zkušený radiolog při enteroklýze či enterografi i provedené nejlépe pomocí výpočetní tomografi e. Autoři popisují zásadní faktory, které mohou napomoci diagnóze:

1) znalost normální anatomie (sic!) a charakteristické anatomické lokalizace všech typů vnitřních kýl;

2) nalezení vaku nebo shluku kliček tenkého střeva v abnormální lokalizaci;

3) nález překrvených, zkrácených a vytlačených mesenterických cév v orificiu kýly. Kýla může být lokalizována ve foramen Winslowi, paraduodenálně (vpravo nebo vlevo), transmesentericky, transomentálně, pericékálně, intersigmoideálně, supravesikálně a do pánve. Rentgenové vyšetření je přínosné, pokud však nejde o herniaci intermitentní. Je ale nutné tuto možnost neopomenout.

Dovolím si předložit vlastní zkušenost. Doc. Jaroslav Šetka pořádával před mnoha lety na II. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze gastroenterologické semináře. Byla to veliká škola. Probírali jsme problematické případy a při nejasných bolestech břicha doc. Šetka často končíval slovy: „Aby to nakonec nebyla vnitřní kýla…“

Od té doby na tuto diagnózu nezapomínám, ale upřímně řečeno, málokdy se mi ji podařilo skutečně uplatnit.

Kasuistika 6 – falešná negativita Helicobacter pylori po krvácení

Mladý muž s bolestmi v epigastriu užíval paracetamol a inhibitor protonové pumpy – volně dostupný, tedy pravděpodobně v malé dávce (např. volně prodejný omeprazol je k dispozici v 10miligramových kapslích, zatímco běžný obsah kapsle na předpis je 20 mg). Měl hematemezi, dostával intravenózně inhibitor protonové pumpy. Při endoskopii byl prokázán vřed v bulbu duodena. V biopsii ze žaludku byla prokázána chronická aktivní gastritida, ale nebyla zjištěna přítomnost Helicobacter pylori.

V tomto případě se autoři za každou cenu snaží prokázat infekci Helicobacter pylori. Falešná negativita z odběrů během krvácení je obecně známa. Avšak průkaznější z hlediska pozitivity Helicobacter pylori jsou vyšetření invazivní, odběry provedené při endoskopii, výtěžné je zejména vyšetření histologické se speciálním barvením (modifi kované dle Giemsy nebo stříbřením). Kultivace bioptických vzorků je již vyšetřením speciálním, s průkazem citlivosti na antibiotika. Neinvazivní testy zahrnují dechový test, test stanovující antigen ve stolici a sérologický test měřící specifickou koncentraci IgG v séru. Neinvazivní testy, zejména dechový, se užívají zejména ke kontrole účinnosti eradikace Helicobacter pylori. Testy jsou nespolehlivé, jsou-li provedeny během čtyř týdnů při léčbě antibiotiky či preparáty obsahujícími bismut, nebo během dvou týdnů od ukončení léčby inhibitorem protonové pumpy. Před kontrolním vyšetřením má proto být léčba inhibitory protonové pumpy na dva týdny přerušena. 

V tomto případě mi dovolte, abych závěrem prezentoval svůj názor – k průkazu přítomnosti infekce bakterií Helicobacter pylori bych použil invazivní vyšetření – ezofagogastroduodenoskopii s odběrem bioptických vzorků, a to:

1) na rychlý ureázový test (aby byla informace k dispozici co nejdříve),

2) na histologické vyšetření, které je považováno za zlatý standard k průkazu Helicobacter pylori.

LITERATURA

1. Rahier J, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence- based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infection in infl mmatory bowel disease. J Crohn Colitis 2009;3:47–91.

2. Stehlík J, Mareš K, Lukáš M, et al. Doporučení pro vakcinaci nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou na imunosupresivní a biologické léčbě. Čes Slov Gastroent Hepatol 2010;64:40–48.

3. Leung WK, Ng EKW, Sung JJY. Tumors of the stomach. In: Yamada T (ed). Textbook of gastroenterology. 5th ed. Oxford: Willey-Blackwell, 2009:1026–1053.

4. Montgomery E, Kalloo AN. Endoscopic mucosal biopsy: histopathological interpretaion. In: Yamada T (ed). Textbook of gastroenterology. 5th ed. Oxford: Willey-Blackwell, 2009: 3299–3392.

5. Stolte M, Vieth M, Ebert MP. High-grade dysplazia in sporadic fundic glands polyps:clinically relevant or not. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:1229–1233.

6. Lukáš K, Jirásek V. Funkční poruchy. In: Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011:563–567.

7. Dražan D. Očkování proti varicelle. Pediatr Praxi 2006; 3:130–133.

8. Poland GA. The growing paradigm of preventing disease: vaccines to prevent herpes zoster and pertussis in adults. Ann Intern Med 2005;143:539–541.

9. Šrámková P. Multidisciplinární přístup v indikaci a následné péči u bariatrických pacientů. In: Fried M (ed). Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a meta bolických poruch.. Praha: Mladá fronta, 2011:133–148.

10. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya N, et al. CT of internal hernias. RadioGraphics. 2005;25:997–1015.

11. Atherton JC, Blaser MJ. Helicobacter pylori infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). Harrison’s principles internal medicine. 18th ed. New York: McGrawHill Medical, 2012:1261–1265.

12. Washington MK, Peek RM, Jr. Gastritis and gastropathy. In: Yamada T (ed). Textbook of gastroenterology. 5th ed. Oxford: Willey-Blackwell, 2009:1005–1025.

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Klinická ponaučení z případů na téma gastroenterologie, převzatá z časopisu kliniky Mayo v americkém Rochesteru, jsou příkladem pokusu o atraktivní formát vzdělávání. Kasuistiky obsahují kromě popisu případu rovněž interaktivní prvky (otázky), v diskusi následně přinášejí rozbory odpovědí se zřetelem na důkazy z lékařského výzkumu a končí klinickým ponaučením nebo doporučením. Příprava takového formátu vzdělávání je náročná. Nejde ani tak o samotný případ, který ostatně může být smyšlený, ale o defi - nování klíčového klinického problému, přehled relevantních důkazů nebo doporučení a jejich interpretace se vztahem k dané klinické situaci s dostatečným edukačním nábojem.

Klinické případy pocházejí z amerického prostředí a je v nich kladen důraz na racionalitu přístupů (cost/benefi t) a bezpečnost pacientů. Autoři je určili obecným internistům, u nás však bude většina případů vnímána jako oborově specifi cká – gastroenterologická. Uvedené případy nicméně ukazují na význam mezi oborové spolupráce a zaslouží pozornost i dalších lékařů, a jak bude dále zdůrazněno, zejména všeobecných praktických lékařů.

V první a čtvrté kasuistice je řešena otázka očkování u pacientů s idiopatickými střevními záněty (ISZ), Crohnovou nemocí, resp. ulcerózní kolitidou. Nemocní s ISZ jsou u nás bez výjimky sledováni na gastroenterologických pracovištích, informovanost praktických lékařů v této oblasti je proto nízká. Jakkoli oba případy vypadají uměle, na příkladu očkování ve vztahu k zavedené terapii dokládají potřebu mezioborové spolupráce, komunikace a vzdělávání praktických lékařů i ve specializovaných oblastech medicíny, nezbytné v zájmu zajištění kvality péče a bezpečí pacientů.

Druhá kasuistika je určena především endoskopistům. S řešením popsaného případu se ve svém přístupu shoduje také Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, která v doporučeném postupu nazvaném Dyspepsie horního typu indikuje ezofagogastroduodenoskopii při dlouhodobém trvání refl uxních obtíží po dobu nejméně 20 let. Pacienta vedla k vyšetření nejspíše obava vyplývající z rodinné anamnézy, nicméně výskyt karcinomu jícnu u otce v 68 letech nepředstavuje pro 46letého syna signifi kantní riziko. Vzhledem k nálezu polypů, byť benigních, rodinné anamnéze a obavám pacienta, by devět z deseti českých gastroenterologů pacienta dále sledovalo, přestože pro tento postup scházejí podklady.

Třetí kasuistika přináší typický obraz pacientky s funkční střevní poruchou, s nímž se v praxi běžně setkáváme. V České republice bude záležet na tom, komu pacientka své potíže prezentuje. Praktickému lékaři obvykle pomohou další charakteristiky pacientky, zahrnující bezpříznakové intervaly, přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů, předchozí konzultační chování, sklony k somatizaci psychických obtíží atd. Na základě anamnézy a výsledku fyzikálního vyšetření může lékař stanovit tzv. pozitivní diagnózu dráždivého tračníku, respektive jeho průjmovité formy. Podle doporučeného postupu SVL Dolní dyspeptický syndrom je třeba doplnit základní laboratorní vyšetření (pokud nebylo provedeno v posledních dvou měsících) zahrnující krevní obraz, sedimentaci červených krvinek, případně CRP, vyšetření glykémie, bilirubinu, jaterních aminotransferáz, amyláz a vyšetření moči. U průjmové formy dráždivého tračníku je doporučeno vyšetření protilátek vůči tkáňové transglutamináze, AtTGA-IgA a celkového IgA, případně vyšetření stolice na bakterie a parazity. Další vyšetření je indikováno cíleně dle klinické situace. Naproti tomu gastroenterolog bude nejspíše chtít pacientku i sebe ujistit dalším vyšetřením, včetně endoskopie. Podobně bude ovšem postupovat i významná část našich praktických lékařů, jak potvrdil průzkum provedený před několika lety.

Pátá kasuistika je věnována specifickému problému vzniklému v souvislosti s bariatrickou operací. Podobných zákroků u obézních osob přibývá, praktičtí lékaři budou tedy muset upřít svoji pozornost i tímto směrem. Pro praxi platí důrazné doporučení, že bolesti břicha, nevolnost nebo zvracení, které mohou mít souvislost s nedávno prodělanou operací břicha, vždy vyžadují včasné odeslání specialistovi, a to nejlépe na kliniku, kde byl výkon proveden.

Šestá kasuistika pojednává o případu mladého muže s hematemezí, bez závažné lékové anamnézy, s endoskopicky zjištěným duodenálním vředem a biopticky potvrzenou chronickou aktivní gastritidou, ale bez průkazu infekce Helicobacter pylori. Negativita histologického vyšetření na přítomnost H. pylori je vzhledem ke klinickým známkám překvapující, může být však falešná, vzhledem ke krvácení, předchozímu užívání inhibitorů protonové pumpy a amoxicilinu. Ve skutečnosti, pokud by pacient byl H. pylori pozitivní, každá jiná léčba než eradikace by byla nedostatečná. Autoři edukační kasuistiky zde nacházejí indikaci pro jednoduché a levné sérologické vyšetření, které není ovlivněno výše uvedenými okolnostmi a v dané klinické situaci je přínosné.

Sérologie je postupem nejlevnějším a lehce dostupným, avšak pro aktivní infekci má relativně nízkou senzitivitu (85 %) a specifi citu (79 %) a není využitelná pro ověření úspěšnosti eradikace. To však v tuto chvíli není důležité. Negativní výsledek sérologie H. pylori by silně podpořil výsledek z histologie.

V České republice by však pozitivní prediktivní hodnotu sérologického vyšetření snížila nízká prevalence infekce H. pylori v populaci, kterou lze v uvedené věkové skupině odhadnout pod 20 %.5 Náš specialista by se proto spíše než na výsledek sérologie spolehl na opakované invazivní vyšetření.

LITERATURA

1. Seifert B, Lukáš K, Charvátová E, et al. Dyspepsie horního typu. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. www.svl.cz

2. Seifert B, Lukáš K, Charvátová E, et al. Dolní dyspeptický syndrom. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2007. www.svl.cz

3. Seifert B, Dítě P, Vojtíšková J. Jak hodnotí gastroenterologové postupy praktických lékařů v České republice – příspěvek k mezioborové spolupráci. Čas Lék Čes 2005;144: 424–428.

4. American College of Gastroenterology. Guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808–1825.

5. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I, et al. and the European Society for Primary Care Gastroterology. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter 2006;11:56–65.

Zdroj: Medicína po promoci