Přeskočit na obsah

Význam débridementu v léčbě ran


ÚVOD

Spodina chronických ran bývá často pokryta zbytky terapeutických krytí, odumřelých tkání, povlaky a jinými méněcennými tkáněmi. Vyčištění spodiny rány od nekrotických tkání a cizího materiálu je nezbytným předpokladem navození fyziologického hojení rány. Ke spontánnímu débridementu dochází v průběhu tzv. zánětlivé fáze hojení, která u akutní rány bezprostředně navazuje na hemostázu po poranění. Podmínkou je dostatečné cévní zásobení postižené oblasti, suficientní imunitní systém a nenarušené mechanismy spontánní reparace tkání. U chronických nehojících se ran nacházíme celou řadu poruch hojení, které samo sebou zasahují i do pochodů débridementu. Správná komplexní terapie, která vychází z aktuálních požadavků rány, tedy napomáhá i débridementu.

DEFINICE POJMŮ

 

DÉBRIDEMENT

Profesor Finn Gottrup z University Center of Wound Healing v dánském Odense definuje débridement jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. 1

Pojem débridement má daleko širší význam nežli pouhá nekrektomie (tj. odstranění mrtvé tkáně). Mezi další chirurgické úkony, jejichž cílem je débridement rány, patří incize, kontraincize, drenáž abscesu, excize a amputační výkony. Pokud bychom chápali débridement pouze jako typ určité chirurgické operace, bude naše představa omezena na sanační výkon, který odstraňuje rizika spojená s přítomností patologické tkáně (zdroj toxinů, zplodin metabolismu, půda pro růst bakterií) a může zamezit rozvoji infekce. Nevede ale ke zlepšení trofiky v alterovaných tkáních.

Přesto může ve vlhkém prostředí débridement rány probíhat i bez přičinění chirurga, spontánně, činností tělu vlastních enzymů. Tento proces zvaný autolýza je časově náročný a lze ho podpořit vlhkou lokální terapií, léčbou tkáňové isché mie - revaskularizací, odlehčením příslušné části těla, dostatečnou výživou pacienta atd. Správná komplexní terapie, která vychází z aktuálních požadavků chronické rány, tedy napomáhá i débridementu ve smyslu podpory čisticí fáze hojení rány.

VLHKÁ GANGRÉNA (ANGL. SLOUGH)

Řada pacientů s chronickou ránou má hojení komplikováno přítomností tzv. vlhké gangrény. Slough je "blátivá" rozvlákněná nekrotická tkáň slabě adherující ke spodině, žlutavě šedé barvy. Je tvořena odumřelou tkání (kůže, podkoží, šlachy a svaly, případně i kosti), zapáchajícím ranným sekretem (většinou purulentním, mohou být přítomny i bublinky plynu) a koloniemi bakterií. Vlhká gangréna vzniklá enzymatickým působením leukocytárních a bakteriálních enzymů. Bakteriální exotoxiny a endotoxiny, z nichž některé mají enzymatickou aktivitu (např. fibrinolysin, kolagenáza, hyaluronidáza) patří mezi tzv. faktory mikrobiální invaze do tkání. Bakteriální proteázy jsou agresivní, mohou vést k rozpadu zdravé pojivové tkáně a vytvořit absces. Podílejí se i na trombóze cév v blízkosti fokusu. Pro vlhkou gangrénu je typická hojná zapáchající sekrece z rány, tkáňový rozpad - vznik abscesových dutin, zánětlivá reakce v okolí, febrilní stav (obr. 1).

Přítomnost vlhké gangrény je špatným prognostickým faktorem pro záchranu ischemické končetiny. Pacient je bezprostředně ohrožen místním i systémovým šířením infekce, často jsme nuceni nasadit naslepo antibiotika. Jod a antibiotika mohou konvertovat vlhkou nekrózu na suchou. Toho lze využít například u neuroischemických vředů u diabetiků před revaskularizací končetiny. Definitivní odstranění odumřelých tkání se pak provede až po vyřešení ischémie končetiny. Tímto postupem se také daří zmenšit rozsah případného amputačního výkonu.

Rychlé šíření infekce je důvodem tzv. sanačních výkonů - nekrektomií, nízkých a vysokých amputací. Na naplánování revaskularizačního operačního výkonu již v těchto případech často není čas. Zbytečné otálení s provedením débridementu (nekrektomie, amputace, drenáž) pacienta ohrožuje na životě. Kromě klasických infekcí měkkých tkání může vlhká gangréna komplikovat také dekubity a neuropatické diabetické defekty a infikované ischemické rány.

SUCHÁ GANGRÉNA (ANGL. ESCHAR)

Suchá gangréna má typický tuhý kožovitý povrch pevně adherující ke spodině rány. Její vznik je typický pro ischemické rány (nejčastěji nacházíme suchou gangrénu akrálních částí končetin, zvláště prstů) a některé dekubity. Ischemické rány bývají pokryty v centru i po okrajích pevně lpící escharou - suchou nekrotickou tkání. Ta může být na okolní kůži obklopena zarudlým lemem. Suchou gangrénu nacházíme často u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin nebo u diabetiků s neuroischemickým kožním defektem. Ve vlhkém prostředí podporovaném terapeutickým krytím dochází k aktivaci tělu vlastních leukocytárních enzymů a tzv. autolýze - postupnému odlučování nekrózy. Autolytický débridement je náročný na čas. Ve vlhkém hypoxickém prostředí může dojít na tělesném povrchu k aktivaci bakteriálních spor. To vede k sekundárnímu vzplanutí lokální infekce. Působením bakteriálních enzymů se na infikované nekrotické ráně může vytvářet gangréna vlhká.

VÝZNAM DÉBRIDEMENTU

Profesor dermatologie a vnitřního lékařství Gary Sibbald, BSc, MD, z University of Toronto, roku 2000 stanovil jako cíle débridementu: odstranění mrtvé tkáně, obnovení bakteriální rovnováhy a podpora hojení rány. 2 Mezi obecně přijímaná pozitiva débridementu patří: odstranění vlastní nekrotické tkáně - zdroje bakteriálních endotoxinů a exotoxinů, odstranění bakteriální zátěže, zmenšení zánětlivé reakce okolí, zmenšení sekrece z rány a lepší dostupnost růstových faktorů v ráně. Nekróza a tkáňový detritus na povrchu rány blokují hojení nejen mechanicky, bývají také zdrojem zápachu, zvyšují riziko bakteriální kolonizace, kritické kolonizace a vzniku manifestní ranné infekce. Nekróza a povlak blokují pronikání účinných látek uvolňovaných z moderních terapeutických krytí na spodinu rány, což vede k podstatnému omezení účinnosti krytí.

Další nespornou výhodou débridementu je odstranění částí biofilmu ze spodiny rány. Můžeme se tak zbavit řady rezistentních bakterií, které spolu v biofilmu spolupracují. 3 Nekrotická tkáň dále zpomaluje kontrakci rány, zvyšuje zánětlivou odpověď organismu v důsledku vyplavování zánětlivých mediátorů a cytokinů, na podkladě čehož se může snadněji rozvinout septická odpověď organismu. Zrychlení hojení po provedení chirurgického débridementu chronické rány u pacientů se syndromem diabetické nohy popsal poprvé ve srovnávací studii Steed v roce 1996. Diabetiky s ulcerací na noze rozdělil do dvou skupin. Ve skupině diabetických vředů ošetřených débridementem pozoroval zhojení v 85 % případů, zatímco ve druhé skupině pouze ve 20 %. 4

Mezi obecné kontraindikace provedení débridementu patří neléčené poruchy koagulace a dekompenzovaná onemocnění, která znemožňují provést débridement v požadované anestezii. Débridement také není indikován v případech ireverzibilního poškození cévního zásobení končetiny s gangrénou, kdy se preferuje amputační výkon. U pacientů s chronickou končetinovou ischémií s klinicky neinfikovanou suchou gangrénou lze někdy postupovat konzervativně a počkat na samovolné odloučení nekrózy pomocí autolýzy, případně autoamputací mumifikovaného prstu. K débridementu kožních defektů vzniklých na podkladě malignity je nutné přistupovat individuálně.

Pravděpodobnost spontánního zhojení těchto kožních lézí je minimální a v lokální léčbě je žádoucí vybrat takovou metodu ošetřování, která bude celkově pro pacienta nejvýhodnější. Z tohoto důvodu má léčba chirurgicky neřešitelných maligních ulcerací spíše symptomatický charakter.

STRATEGIE DÉBRIDEMENTU

Na způsob provedení débridementu existují dva pohledy. Při prvém odstraňujeme ze spodiny rány všechny tkáně, o jejichž vitalitě lze pochybovat. Po výkonu spodina krvácí a je zcela bez nekróz. Alternativou je postupné odstraňování pouze jednoznačně nekrotických tkání s ponecháním okrsků, kde se dá předpokládat jejich přežití. Při tomto postupu jsme nuceni provádět toaletu rány většinou opakovaně (na etapy) s ohledem na další vývoj rány. Který přístup zvolíme, závisí na lokálním nálezu, celkovém stavu pacienta, vlastních zkušenostech a na vybrané léčebné strategii. Po provedení débridementu se snažíme udržet ránu čistou, bez nekróz (tzv. udržovací fáze). Zde je prostor pro použití moderních převazových krytí.

Načasování výkonu je jednoduché u pacientů, kteří mají dobré prokrvení periferie končetiny. Sanace vlhké gangrény je nejčastěji výkon akutní. Suchou gangrénu odstraňujeme elektivně. Principem léčby pacientů s ischemickou ranou je v prvé řadě odstranění ischémie a zlepšení prokrvení, které dává předpoklady pro zdárné hojení tkání. Pokud máme podezření na ischemickou příčinu poruchy hojení, je nutné provést co nejdříve cévní vyšetření. Jestliže se potvrdí kritická ischémie dolní končetiny, urychleně pacienta indikujeme k operaci nebo k endovaskulárnímu výkonu jako pokusu o záchranu končetiny. Po dobu nutné přípravy před revaskularizací aplikujeme na ránu ideálně materiály, které spíše rány vysušují (povidonjod, případně cadexomerjod, celková léčba antibiotiky apod.).

Po provedení úspěšné revaskularizace končetiny následuje standardní vlhká terapie, která umožní autolytický débridement, nebo provedeme chirurgický débridement. Rozsah nezbytného débridementu na re vaskularizované končetině je menší, protože dobře prokrvené tkáně se rychleji reparují. Případná amputační linie se posunuje směrem distálním, a daří se tak zachránit větší část končetiny. Hovoří se proto o tzv. úsporné amputaci. 6

METODY DÉBRIDEMENTU

Metody débridementu ran rozdělujeme do čtyř skupin: 5 autolytický, chemický, enzymatický a mechanický débridement. Při výběru konkrétní metody je nutné zohlednit charakter rány a základního onemocnění, charakter nekrózy (vlhká/suchá gangréna), bolestivost zákroku a jeho naléhavost. Nelze zapomenout na celkový stav pacienta a jeho toleranci anestezie, zkušenost týmu a možnosti zdravotnického zařízení (přístrojové vybavení, finance). Metody šetrnější vůči tkáním mají vždy přednost před metodami méně šetrnými a méně efektivními.

Ještě před provedením débridementu rány je nutné určit etiologii defektu a stanovit strategii dalšího lokálního ošetřování a celkové léčby. I když débridement běžně provádíme jak u akutních, tak u chronických ran, samotné indikace výkonu se u obou typů ran liší. U komplikací hojení akutních ran, jako jsou rychle progredující flegmóna nebo nekrotizující fasciitida, je débridement základním výkonem, jak zastavit rychle se šířící infekci. U chronických ran s perspektivou zhojení pak bývá débridement využíván spíše k odstranění nekrózy, která blokuje uzávěr rány.

Autolytický Débridement

Vlhké prostředí je základní podmínkou k optimálnímu hojení defektů měkkých tkání per secundam. Stabilní vlhké prostředí v ráně vede k hydrataci suché nekrózy a postupnému rozpuštění odumřelých tkání tzv. autolýzou. Tento proces podporují tělu vlastní enzymy - proteázy, které se souhrnně označují jako matrixové metaloproteázy (MMPs). Uvolňují se z leukocytů v zánětlivé fázi hojení do spodiny kožního defektu. Proces autolýzy podporují okluzivní terapeutické obvazy, které udržují vlhké prostředí na ráně - např. filmová krytí, hydrokoloidy, hydrogely a algináty. S výhodou lze k débridementu použít i kombinace hydrogelů a krytí s aktivním uhlím a se stříbrem.

Autolytický débridement je indikován k hydrataci a postupnému změkčení tuhých nekrotických tkání (eschar). Je indikován tam, kde pacient netoleruje agresivnější formy débridementu. Výhodou autolytického débridementu je snad ná proveditelnost, všestrannost použití, nízká cena a sou časná podpora hojení rány. Ve srovnání s ostatními metodami je ale časově náročnější, a není proto vhodný k odstraňování rozsáhlých nekróz a tam, kde je nutné odstranit nekrózu co nejdříve. Také odstraňování fibrinových povlaků ze spodiny rány autolýzou nemusí být vždy efektivní.

Přes uvedená pozitiva nelze autolytický débridement vždy doporučit. Opatrně je třeba postupovat u defektů na podkladě ischémie, zejména u diabetiků. Rehydratace nekrózy u nich může vest k aktivaci bakteriálních spór, rozšíření infekce a progresi do té doby suché gangrény.

Autolytický débridement není vhodný k ošetření infikovaných nekrotických ran. Při nadměrné hydrataci spodiny rány a okolí hrozí jejich macerace.

CHEMICKÝ DÉBRIDEMENT

Při tomto postupu se používají chemické látky (kyselina benzoová, kyselina salicylová, 40 % urea, chlornany). Rozkládají nekrózu za nízkého pH. Jejich aplikace vede často k maceraci a podráždění okolní kůže. Chemický débridement je bolestivý, působí škodlivě na granulační tkáň a je u čistých, neinfikovaných ran s nekrózou kontraindikován. Velké riziko představuje také resorpce chemikálie s možností toxického poškození organismu. S tímto problémem musíme počítat zejména při ošetřování rozsáhlejších kožních defektů a popálenin.

ENZYMATICKÝ DÉBRIDEMENT

Enzymatický débridement využívá k rozkladu neživé tkáně enzymy - proteázy. Aplikují se přímo na povrch rány a působí lokálně. Většina léčivých přípravků obsahujících enzymy k lokálnímu použití je dostupná ve formě mastí. Při porovnání účinků enzymů s hydrogely Martin v roce 1996 zjistil, že hydrogely odlučují nekrózy rychleji než lokálně aplikované enzymy. 11 Proti použití enzymů stojí vysoká cena, rány je nutné častěji převazovat - dodané proteázy se v ráně rozkládají, účinek enzymů může být blokován současně použitými antiseptiky (denaturace bílkovinné části jejich molekuly). Enzymatický débridement je kontraindikován u infikovaných nekrotických ran.

Zvláštní formou enzymatického débridementu je tzv. biologický débridement - larvální terapie. Sterilní larvy druhu Lucilia sericata, bzučivka zelená, vylučují na spodinu rány trávicí enzymy, které rozkládají nekrotickou tkáň, stimulují tvorbu granulační tkáně a působí baktericidně. Larvy jsou schopny vyčistit i nekrotické rány infikované rezistentními bakteriemi, včetně MRSA. Problematická je ale ingesce bakterií druhu Pseudomonas (obr. 2).

Ke zlepšenému prokrvení tkání přispívá mechanické podráždění spodiny rány. Tento débridement je rychlý, selektivní, nedochází k poškození zdravé granulační tkáně, trávicí enzymy larev rozkládají pouze nekrózu. Při použití larev je nutné zvážit riziko iritace a poškození epidermis v okolí kožního defektu (obr. 2) i možný odmítavý postoj klienta nebo ošetřujícího personálu. K dosažení maximálního účinku larev je nutné je ponechat na spodině defektu alespoň tři dny. 7


MECHANICKÝ DÉBRIDEMENT

Mechanický débridement se používá k odstranění avitální tkáně po staletí. Využívá nejrůznější fyzikální prostředky. Tzv. "drytowet" metoda je zastaralý postup ošetřování nekrotických ran. Na ránu se při ní aplikuje gáza navlhčená nejčastěji roztokem antiseptika. Po vyschnutí krytí adheruje k povrchu vředu. Při následujícím převazu s sebou odstraněná gáza strhává i části nekrotické tkáně a okolní zdravou tkáň. Krytí je nutné několikrát denně vyměňovat, což vede k nárůstu nákladů na léčbu.

Metoda je neselektivní, výrazně bolestivá a nese s sebou riziko poškození pacienta současně použitými antiseptiky, z gázy se navíc mohou odlučovat zbytky bavlněných vláken do rány. Nevýhodou je také, že tento postup nezajišťuje tepelnou ochranu rány, ani stabilitu pH a nezabraňuje vyschnutí rány. O zpomalení hojení až o 40 % při použití gázy k primárnímu krytí ran referoval prof. Winter již v roce 1962.12 Přesto je tento postup na mnoha pracovištích v České republice stále častý.

Další formu mechanického débridementu rány představuje chirurgický débridement. Umožňuje odstranit selektivně nekrotické tkáně do zdravé, krvácející spodiny a zároveň provést incize, kontraincize a drenáže abscesů měkkých tkání, případně amputace nekrotických článků prstů apod. (obr. 3).

Bývá spojen s větším či menším krvácením z ošetřené plochy. Spuštění koagulační kaskády vede mimo jiné k uvolnění řady růstových faktorů a cytokinů, které mají za následek chemotaxi zánětlivých buněk a aktivaci fibroblastů a epitelových buněk, které jsou pro hojení tkání nezbytné. 8 Dlouhou dobu byl považován na "zlatý standard" débridementu. Provádí se pomocí chirurgických nástrojů, většinou na operačním sále s dostatečnou anestezií. Vyžaduje značnou míru zručnosti, zkušeností a anatomických znalostí.

Jeho předností je to, že výsledek "ostrého débridementu" je vidět bezprostředně po provedení zákroku. Chirurgický débridement je indikován zejména u rozsáhlých, hlubokých, bolestivých nekrotických defektů měkkých tkání. Ještě před vlastním zákrokem je nutné mít jasno v otázkách etiologie nekrotického defektu, rizika případného rozšíření infekce a potřeby použití cílených antibiotik, rozsahu přítomné ischémie a v lokalizaci rány ve vztahu k anatomickým strukturám. Chirurgický débridement je nutné provádět v odpovídající anestezii pacienta. Stále častěji se k tomuto účelu využívá spinální, respektive epidurální anestezie, která umožňuje i kvalitní analgezii pacienta v prvých dnech po zákroku.

Chirurgický débridement je rychlý a efektivní, lze mu ale vytknout malou selektivitu - při snášení nekrózy může dojít i k odstranění vitálních tkání ze spodiny defektu. Tzv. "konzervativní ostrý débridement" lze provést i přímo na lůžku nemocného v analgosedaci. S pomocí základního chirurgického instrumentária (skalpel, nůžky, pinzeta, exkochleační lžička) při něm odstraňujeme nekrotické tkáně a povlaky ze spodiny rány. Dalším nezastupitelným úkonem ostrého débridementu je odstraňování kalu a hyperkeratóz z okrajů chronických defektů. Silná vrstva epidermis blokuje epitelizaci a vede k tlakovému poškození okolí defektu. K dispozici máme řadu pomůcek a nástrojů, často si ale vystačíme se svou klidnou rukou a skalpelem. K provádění chirurgického débridementu jsou nezbytné dobré anatomické znalosti operovaného terénu. Velmi dobře lze chirurgický débridement kombinovat s ostatními metodami, včetně vlhkého ošetřování ran.

Novou metodou mechanického débridementu ran je hydrochirurgie. Využívá k čistění rány speciální nástroj opatřený vodní tryskou. Pod tzv. hydroterapii se řadí také metody v České republice nepoužívané: whirlpool, pulsní laváže a vysokotlaká irigace rány. Tyto metody jsou relativně časově náročné, existuje zde riziko přenosu infekčních agens v průběhu vlastní procedury. Hydrochirurgický systém Versajet má největší efektivitu. Díky instrumentáriu pro jedno použití je přenos nosokomiální infekce vyloučen. K čištění rány dochází pomocí tenkého paprsku tekutiny, který vychází ze speciální trysky - voda s sebou strhává avitální tkáň a odstraňuje ji ze spodiny včetně infekčního ranného exsudátu. Indikace použití hydrochirurgie jsou široké - débridement chronických kožních defektů ischemické, neuropatické a venózní etiologie, ošetření komplikací syndromu diabetické nohy vyžadujících débridement, ostatní akutní rány komplikované zhmožděním měkkých tkání a přítomností nekróz na spodině a okrajích. Pohodlně a účinně lze také ošetřit povrchní oděrky ohrožené vznikem traumatické tetováže a o statní sekundárně se hojící otevřené rány včetně popálenin III. a IV. stupně.

Zvláštní postavení v ošetřování ran mají technologie TNP - topical negative pressure, u nás známé pod označením V. A. C. terapie (Vacuum Assisted Closure) nebo systém V1STA/RENASYS. Všechny tyto metody využívají pozitivní vliv lokálního podtlaku na hojení rány. Podtlak zvyšuje prokrvení spodiny rány a výrazně urychluje uzavření rány. Nejedná se sice primárně o metodu débridementu, ale vyčištění rány a podpora tvorby granulací na spodině rány jsou součástí aktivního uzávěru rány. Počátky jejího využití v léčbě ran sahají ve Spojených státech amerických do 90. let 20. století. Technologie TNP urychluje a zkracuje čisticí fázi hojení rány.

Moderní přístroje pracují zcela automaticky v kontinuálním nebo intermitentním režimu. Podtlak na spodině rány zlepšuje prokrvení v ráně, zvyšuje parciální tlak O2, zmenšuje intersticiální otok, snižuje bakteriální zátěž na spodině rány a v neposlední řadě urychluje hojení podporou kontrakce rány. Další výhodou je to, že systémy TNP umožňují časně mobilizovat i pacienty, kteří by byli pro svůj vážný stav jinak upoutáni na lůžko.

SPECIFIKA DÉBRIDEMENTU U PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY

Pacienti se syndromem diabetické nohy jsou postiženi kombinovanou poruchou hojení. Spočívá v určitém stupni makroangiopatie a mikroangiopatie, neuropatie a imunodeficience. Jejich důsledkem je zvýšená náchylnost diabetické nohy vůči infekci a oligosymptomatickému průběhu končetinové ischémie. Vlhká gangéna části chodidla jako akutní komplikace diabetické nohy tak může být pouze špičkou ledovce (obr. 1.)

Pro další osud končetiny je zásadní zvládnutí infekce, snížení toxické a bakteriální nálože, provedení incize s evakuací případného abscesu, nekrektomie a radikální odlehčení postižené končetiny. Chirurgický výkon, cílenou antibiotickou terapii a lokální antibakteriální terapii je nutné zahájit co nejdříve.

Velmi dobrý efekt má i larvální terapie, která vede jak k potlačení infekce, tak k vyčistění rány a podpoře tvorby granulací. Protože spontánní obnova tkání u diabetika probíhá velmi pomalu, je nutné na jedné straně aktivně bránit rozvoji infekce, na druhou stranu je třeba šetřit vitální tkáň, která může být základem pro hojení po zvládnutí zánětu. Tomuto konceptu nejlépe vyhovuje hydrochirurgický a larvální débridement v kombinaci s TNP a vlhkou terapií. Přítomnost suché gangrény má na osud končetiny méně závažný vliv - apikální nekrózy lze řešit i semikonzervativně parciální chirurgickou nekrektomií s následnou vlhkou terapií a autolytickým odbouráním zbytku nekróz. V případě makroangiopatického postižení tepen dolních končetin a reálné možnosti revaskularizace má obnova cirkulace přednost před nekrektomií. Je nutné verifikovat ischémii a lokalizovat stenotický či okludovaný úsek tepny s následnou revaskularizací.

SPECIFIKA DÉBRIDEMENTU U PACIENTŮ S KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ

Ischemické prostředí jednoznačně ke spontánnímu autolytickému débridementu nepřispívá. Také larvální terapie má v ischemickém terénu omezený efekt. Klinicky ve většině případů nacházíme suchou nekrózu kožního krytu, jejíž přítomnost ale nevylučuje výskyt bakteriální kontaminace či infekce ulcerace, včetně jednoznačných patogenů typu MRSA. V rámci diagnostiky vyšetříme vaskulární poměry na končetině s posouzením možnosti revaskularizace, provedeme stěr z rány a v indikovaných případech zahájíme předoperační přípravu. S provedením débridementu počkáme a provedeme jej až v druhé době - po provedené revaskularizaci. U nemocných s vlhkou gangrénou v oblasti dolní končetiny v nerevaskularizovatelném terénu je nutné indikovat amputaci.

SPECIFIKA DÉBRIDEMENTU U PACIENTŮ S CHRONICKOU ŽILNÍ INSUFICIENCÍ

Kompresní bandáže jsou důležitou součástí léčby především bércových ulcerací venózní etiologie. Už samotné použití komprese usnadňuje separaci nekróz od spodiny bércového vředu.

Indikací k débridementu venózních ulcerací jsou většinou povlaky a avitální masa granulační tkáně na spodině ulcerací, často infikovaných. Bakteriální toxiny a porucha cévního zásobení způsobená chronickou žilní insuficiencí a otokem vedou k tomu, že je nutné spodinu rány čistit opakovaně. Preferujeme débridement mechanický (exkochleační lžičkou, event. hydrochirurgický), enzymatický (především larvální terapie infikovaných povleklých ulcerací), případně autolytický. Jeho účinnost výrazně zvyšuje správně přiložená kompresivní bandáž, která je součástí komplexní léčby otoku a chronické žilní insuficience. Diferenciálně diagnosticky je důležité vyloučit ischemickou složku poruchy hojení. V případě smíšené etiologie chronické rány je nutné v rámci kauzální terapie upřednostnit léčbu ischémie.

ZÁVĚR

Débridement je nedílnou součástí péče o spodinu rány. Po provedení débridementu lze očekávat opětovné nastartování procesů hojení. Chcemeli zvýšit efektivitu débridementu, nemůžeme se spoléhat pouze na jednu metodu. Žádná ze čtyř hlavních forem débridementu plnohodnotně nenahrazuje jinou. Smysluplnou kombinací různých metod můžeme urychlit čištění spodiny rány, případně tzv. zánětlivou fázi hojení zcela přeskočit.

V komplexní léčbě pacienta s nehojící se ranou nelze zapomenout na to, že débridement je pouze jednou z metod, které máme k dispozici. Neméně důležité je zabezpečení dostatečného prokrvení tkání, odlehčení defektu, léčba otoku, žilní hypertenze a lymfedému vhodnou zevní kompresí, zlepšení výživy, ovlivnění inkontinence, normalizace poruch vnitřního prostředí a zabezpečení vlhkého prostředí na spodině kožního defektu.

 

Literatura
1. From contamination to infection. Debridement and use of modern wound healing products according
to wound bioburden ústní sdělení, Finn Gottrup, University Center of Wound Healing – Odense, III. celost.
kongres s mezinárodní účastí: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, Pardubice 26.–27.
11. 2004.
2. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, et al. Preparing the wound bed‑debridement, bacterial balance,
and moisture balance. Ostomy Wound Manage 2000;40:14–35.
3. Serralta VW, Harrison‑Balestra C, Cazzaniga AL, Davis SC, Mertz PM. Lifestyles of bacteria in wounds:
Presence of biofilms? Wounds 2001;13:29–34.
4. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the
healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61–64.
5. Stryja J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum, 2008.
6. Staffa R. Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální bypass. Praha: Grada, 2004.
7. Miller M. Wound care. The role of debridement in wound healing. Community Nurs 1996;2(Pt
9):52,54–55.
8. Hunt TK, Hopf H, Hussain Z. Physiology of wound healing. Adv Skin Wound Care 2000;13(2 Suppl):
6–11.
9. Sussman, Bates‑Jensen. Wound care – A collaborative practice manual for health proffesionals. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
10. White R, Harding K. Trends in Wound Care I, II, III. British Journal of Nursing. London: Quay Books,
2003
11. Martin SJ, Corrado OJ, Kay EA. Enzymatic debridement for necrotic wounds. J Wound Care 1996;
5:310–311.
12. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of
the young domestic pig. Nature 1962;193:293–294.

 

Zdroj: Medicína po promoci

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…