Pomůže praktikům projekt Akord?

Blogy Medical Tribune

Systém odměňování praktiků kritizuji již pěknou řádku let.

Pan tiskový mluvčí VZP tvrdí, že kvalitní praktiky umí ohodnotit. (Článěk čtěte ZDE). Možná ano, možná ne. Na hodnocení Akordu, který se zatím nerozběhl, je opravdu brzo.

Většina z nás má ale zkušenosti s placením své práce ze strany zdravotních pojišťoven. Tuším, do roku 1997 to byl výkonový systém.

Pamatuji si, že jako zaměstnanec polikliniky jsem krátkodobě vykazoval cíleným vyšetřením bolesti krku a druhým cíleným vyšetřením u téhož pacienta třeba nespavost nebo  nedoslýchavost.

Později bylo možné vykazovat jen jedno cílené vyšetření. Jako křiklavý případ opakovaně dávám bolavou nohu, jejíž vyšetření bylo u praktika ohodnoceno méně než u dalších kolegů, i když praktik musí na rozdíl od specialisty nějakým způsobem sám zhodnotit stav cév, pohybového aparátu a nervového systému, než učiní další krok.

Přibližně od roku 1997 existuje systém kombinované kapitační platby. V době zavedení se praktikům pomohlo. Do té doby byly hodnoty bodu velmi nízké, praktici museli vykazovat vše stejně jako další odbornosti, takže po zavedení kapitace jim navíc ubylo administrativy.

To znamenalo vyšší produktivitu práce, více pacientů. Je otázka, jestli to prospělo kvalitě či kvantitě. Jsem přesvědčen, že ubylo času i motivace k navyšování kvality.

Je potřeba si uvědomit, že kapitací přibližně za 50 Kč měsíčně jsou kromě cílených a kontrolních vyšetření placeny i minimální  kontakty za 34 b, telefonické konzultace či konzultace rodinného příslušníka, admistrativní činnost, vše  za 68b.

Do kapitace je zahrnut převaz malé rány za 90b, bércového vředu za 240b, podpůrná psychoterapie za 203, injekce i.m. za 19b. Úmyslně neuvádím práci, která již vyžaduje menší vybavení, třeba šití malé rány, okrsková anestezie za 79 b (v 21 století zaživa netrháme nehty ani neřežeme vředy, že).

Když sečtu jen telefonické  konzultace s konzultacemi rodiny, zhodnocení laboratoře, občas kontaktování pacienta zpět, k tomu „jen“ předpis receptu, na který si pacient včera  nevzpomněl, vysvětlování problému a vše to porovnám s  kapitací, tak docházím k názoru, že kapitační platba pokryje možná uvedené úkony, ale již ne cílená a kontrolní vyšetření. Pokuste se o malou týdenní statistiku.

K tomu připočteme řadu banalit,  které v sazebníku výkonů nejsou, ale k výkonu práce praktika bohužel patří - náhradní hlášení, vycházky, lístky na peníze. Podotýkám, že uvedené činnosti nejsou „jenom“ a že vše je spojeno s právní zodpovědností.

Jak často se přetahujete o pacienty, které vám někdo „omylem“ přeregistroval nebo které vám opět „omylem“ byli vyřazeni z kapitace.

Pokud máte chuť, vezměte si údaje z ÚZISU – počty návštěv u praktiků, počty registrovaných pacientů  a porovnejte s průměrnou kapitací. Přidejte znalost problematiky telefonátů a 100x „jenom“ a budete doma.

Praktik tedy není motivován k provádění výkonů zahrnutých do kombinované kapitační platby. Je dokonce demotivován vymýšlet léky a indikovat vyšetření, protože za překročení nějakých limitů se dostává na kapitační dno a riskuje pokuty. Pokud ušetří, má levné pacienty a bude bonifikován. Dnes, kdy lidi vyšilují s chlamydiemi a boreliemi, kdy každého občas bolí klouby, co uděláte?

Připomínám na okraj, že bodové ohodnocení návštěvy lékaře je pořád stejně neuvěřitelných 60b. Srovnejte tento bod s jakoukoli jinou profesí i s vývojem cen za dobu existence sazebníku výkonů.

Od minulého roku přicházejí  pojišťovny s různými nápady, které slibují finančně ohodnotit. Lékař nemá být placen za diagnostiku a léčbu, ale za vyplňování různých hlášení na internetu. Nemá být placen za to, že se pacientovi věnuje, ale že sedí do večera  v ordinaci.

Vůbec není důležité, jestli jedete několikrát za den k umírajícímu a snažíte se mu nějak pomoci, je ale důležité, abyste měli doklad akreditovaného pracoviště a diplom kontinuálního vzdělávání.

Před pár lety po mně  dokonce chtěla jedna pojišťovna v případě zemřelé  pacientky uhradit část domácí péče. Úmrtím se totiž  dostala do nepravidelné péče, kde se domácí péče obvykle nezavádí..

K Akordu. Jak mám ovlivnit četnost komplexně hrazené lázeňské péče, četnost návštěv specialisty, hospitalizací na doporučení jiného lékaře, totéž laboratoří, zobrazovacích metod, léčby? To je nemožné. Mohu jen ovlivnit své chování a to jen částečně.

Objednávání pacientů provádím řadu let, komunikuji přes PC, objednávám ke konsiliím v případě potřeby. Jsou to ale opravdu parametry kvality, které si zaslouží ohodnocení? Není mnohé spíše nadstandardem?

Jistě, díky alespoň za to, ale neměla by se financovat spíše práce než fasáda? Potřebuje mít pacient na internetu své výšky a váhy, potřebuje centrální objednávání se u specialisty nebo na prevence,  anebo spíše doktora, který je v kondici a má na něj čas?

Připomínám znovu, že na hodnocení projektu je velmi brzo, jsem ale skeptický.

MUDr. Igor Mazoch, www.tribune.cz