Úspory mají v rukou i lékaři

Když v roce 2009 začal prezident USA Barack Obama prosazovat reformu zdravotnictví, nabídli jí podporu všichni hlavní aktéři amerického zdravotnického systému – pojišťovny, farmaceutické a přístrojové firmy, nemocniční řetězce. Prý se sami pokusí o určité úspory, aby ji bylo možno realizovat. Ponechme stranou hlasy, že šlo jen o politické gesto a že tyto subjekty sotva kdy budou dobrovolně snižovat své zisky. To podstatné a hodné pozoru bylo, že jako jediná nenabídla pomocnou ruku a nenavrhla jakékoli úsporysamotná lékařská komunita. A nejen to – američtí lékaři přislíbili reformě podporu pouze výměnou za příslib, že jí sami nebudou nijak negativně dotčeni.

Když to na konci loňského roku komentoval v New England Journal of Medicine (NEJM) dr. Howard Brody z Institute for the Medical Humanities na univerzitě v Galvestonu, upozornil na zajímavou skutečnost – zatímco pojišťovny, firmy ani ředitelé nemocnic žádnou přísahu v zájmu pacientů neskládají, lékaři jsou svou přísahou zavázáni, aby zájmy pacientů kladli nad své vlastní, včetně finančních. Jak tedy mohou nyní obhajovat své „specifické“ zájmy proti zájmům pacientů?

Jedna z odpovědí lékařů zněla, že jsou jen nevinnými svědky rostoucích nákladů na zdravotní péči, že je nemohou ovlivnit a že jádro problému spočívá v potřebě reformovat nikoli zdravotnický, nýbrž právní systém. Nejvíce se prý totiž utratí za náhrady plynoucí ze žalob za zanedbání povinné péče a nejvíce na zdravotnictví vydělávají právníci.

Dokončení na str. A3

Dr. Brody si vzal k ruce práci dr. Elliotta S. Fishera a spol., která vyšla rovněž v NEJM téměř o rok dříve (v únoru 2009) a zabývala se na základě tzv. komparativního výzkumu regionálními rozdíly v nákladech na zdravotní péči v různých státech USA. A ukázal, že nemožnost ovlivňovat náklady ze strany lékařů je pouhým mýtem, a že naopak právě a především oni mohou rozhodujícím způsobem ovlivnit, kolik se na zdravotnictví ušetří, aniž by to ohrozilo kvalitu péče o nemocné. Navzdory všem tvrzením, že za vysoké náklady může tu stárnoucí populace, tu farmaceutické či firmy vyrábějící přístrojové vybavení, jsou to koneckonců vždy právě lékaři, kdo rozhoduje o tom, na jaké diagnostické vyšetření pacienta pošlou, jaké léky mu předepíší či jakou techniku v jeho léčbě použijí, jak dlouho budou místo života prodlužovat jeho utrpení, nakolik podlehnou lákadlům heroické medicíny anebo do jaké míry se nechají zlákat šancí otestovat cosi nového, co ještě zdaleka nepatří do tzv. evidence based medicine.

Rozbor regionálních rozdílů v nákladech na zdravotní péči v několika státech USA totiž ukázal, že bez jakéhokoli krácení práv pacientů na potřebnou péči lze ušetřit až třetinu zdravotních nákladů, pokud by lékaři v „drahých“ regionech ordinovali svou péči stejně jako v regionech „levných“. Chcete‑li konkrétní čísla, zde jsou. Celkové výdaje Medicare na jednoho obyvatele rostly v letech 1992 až 2006 (po standardizaci vzhledem k inflaci) o 3,5 % ročně. Jenže zatímco v Miami to bylo pět procent, v San Francisku jen 2,4, a v Salemu (Oregon) dokonce jen 2,3 % ročně.

V absolutním vyjádření činí tyto rozdíly miliardy dolarů. Přitom ani při nejpečlivějším sledování nebylo možno nalézt jakékoli signifikantní rozdíly ve zdravotním stavu populace těchto odlišných regionů. Všichni měli přístup ke stejným lékům a technologiím, nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výsledcích léčby u hlavních diagnóz ani v přežívání pacientů. Lékaři v „drahých“ i „levných“ regionech také zhruba stejně doporučovali léčebné intervence dostatečně podpořené důkazy. Jediné, v čem se lišili, bylo doporučování procedur volitelných, zatím nedostatečně prověřených.

Jako příklady z „drahých“ regionů jsou uváděna doporučení ke specialistům pro gastroezofageální reflux či stabilní anginu pectoris, nebo např. hospitalizace pětaosmdesátiletého pacienta s exacerbací chronického srdečního selhání v konečném stadiu; třikrát častěji zde byli takoví pacienti odesláni přímo na jednotku intenzivní péče a o 30 % nižší zde byla pravděpodobnost, že bude s pacientem a jeho příbuznými zvažována paliativní péče v domácím prostředí.

Dr. Brody ve svém návrhu na „top five“ přiznává, že potřebných změn nemohou lékaři dosáhnout beze změn v postojích pojišťoven (aby byly ochotny hradit nejen sofistikované výkony, ale i konzultace s nemocnými a příbuznými) i v organizaci péče (aby platby nemocnicím nezávisely jen na počtu výkonů a hospitalizací, ale i na realizaci organizovaných, integrovaných systémů péče).

Přesto ale přichází s odvážným návrhem – nechť každá z odborných lékařských společností vypracuje seznam alespoň pěti diagnostických či léčebných procedur, které jejich členové běžně provádějí či indikují, jsou mimořádně nákladné, a přitom u nich nelze jednoznačně prokázat dostatečný profit alespoň u hlavních kategorií pacientů, jimž jsou ordinovány. To by měl být recept, jak rychle ušetřit, aniž by to pacienty jakkoli poškodilo. Podle Brodyho by se na takovém seznamu měly ocitnout např. artroskopické chirurgické výkony pro osteoartrózu kolenního kloubu či velká část běžně prováděných CT vyšetření, která kromě vysokých nákladů způsobují i zbytečnou expozici pacientů radiaci.

Zdroj: Medical Tribune