Přeskočit na obsah

Bílá místa v péči o imunokompromitované pacienty

Plicní komplikace u imunokompromitovaných nemocných jsou velmi časté, jsou příčinou mnoha úmrtí, obvykle vedou k prodloužení hospitalizace a zhoršení kvality života. Proto byla této problematice věnována první část symposia. Diferenciální diagnostika plicních infiltrátů byla probrána komplexně, od použití zobrazovacích metod a klinických nálezů přes diagnostiku v mikrobiologické laboratoři až po semiinvazivní a invazivní metody. Nejdůležitějším aspektem celého setkání byl fakt, že se ho účastnili lékaři mnoha oborů (například velmi zajímavé bylo srovnání, jaký pohled má na invazivní diagnostiku plicních komplikací a provedení biopsie plíce hematolog a jaký hrudní chirurg; avšak mezioborových pohledů bylo mnoho).

Houbové infekce u těchto nemocných jsou jednou z nejčastějších infekčních komplikací. Vzhledem k mnoha novým diagnostickým metodám a účinným antimykotikům došlo v posledním období ke zlepšení osudu těchto rizikových nemocných.

Ale zůstávají části lidského těla, kam se některé léky obtížněji dostávají, a centrální nervový systém (CNS) je jedním z nich. Proto se ve druhé části odborného setkání probírala penetrace antimykotik do CNS a terapie houbových infekcí CNS. Detailně se hovořilo o principu hematoencefalické bariéry a mechanismech, jimiž se antimykotika do tohoto prostoru dostávají. Současně zazněla některá léčebná doporučení pro léčení houbových infekcí centrálního nervového systému. Rozhodnutí o podávání antimykotik je obvykle při nedostatku důkazů o přítomnosti infekce náročné (tzv. empirická terapie), a proto je vhodné mít definována základní doporučení pro diagnostiku a terapii houbových infekcí.

Toto téma bylo detailně rozpracováno v další části symposia nazvané Jaká antimykotika podávat, kdy zahájit jejich aplikaci, jak kontrolovat odpověď, jak dlouho léčit a jak se rozhodnout o změně terapie? (včetně popisu několika klinických situací, s nimiž se lékaři setkávají velmi často). Tato část konference byla uzavřena doporučeními, jež se týkala antimykotické terapie; řešena byla např. otázka, které léky používat, jak dlouho je podávat, kdy a jak kontrolovat efekt léčby a kdy léčbu ukončit či eskalovat.

V posledním bloku symposia přišla na přetřes otázka kombinované antimykotické terapie. Kombinace antimykotik je nejen výrazným teoretickým tématem, ale i předmětem mnoha studií. Kombinace léků se totiž s výhodou využívá i v léčbě jiných chorob: kombinace antiretrovirové terapie u HIV nemocných nebo v léčbě tuberkulózy či maligních chorob; proto je pravděpodobné, že by mohla být úspěšná i v léčbě houbových infekcí. Současně však panuje velká obava, zda finanční náklady kombinované antimykotické terapie nebudou neúměrně vysoké.

Z přednesených příspěvků vyplynulo, že by tomu tak nemuselo nutně být: u vysoce rizikových nemocných se tento postup může prokázat jako finančně výhodnější, protože lze očekávat nižší počet léčebných selhání, a proto nižší náklady na záchrannou terapii. V této části symposia byl podán nejen přehled posledních studií o výsledcích kombinované terapie, ale i vlastní pohled hematoonkologů a názor farmakoekonoma.

V následujícím textu přinášíme stručný přehled vybraných sdělení, jež na symposiu zazněla.

Plicní komplikace u imunokompromitovaných nemocných

Plicní komplikace u imunokompromitovaných pacientů, především po transplantacích, jsou jednou z nejčastějších a z hlediska dlouhodobé prognózy i nejvýznamnějších komplikací. Mohou být infekční i neinfekční etiologie, která v poslední době začíná převažovat. Také zde platí potřeba co nejrychlejšího stanovení diagnózy a následného adekvátního léčení. Ke stanovení diagnózy výrazně přispívá HRCT, i když i zde je problémem nízká specifita. Obraz je vždy nutno hodnotit ve vztahu k časové periodě po transplantaci spolu s klinickým nálezem.

Plicní infiltráty nalézané na vyšetření CT či HRCT mohou mít různý tvar a mohou se vyskytovat v určitém období po transplantaci; jejich nález může být spojen s více typickými příznaky. Vzhledem k tomu, že stanovit přesně diagnózu za použití semiinvazivního nebo invazivního vyšetření nebývá často možné, je nutno věnovat výše uvedeným souvislostem maximální pozornost, neboť mohou vést ke stanovení velmi pravděpodobné diagnózy, a tím ke zlepšení osudu nemocných.

Z časového hlediska lze nalézt plicní infiltráty v časném nebo pozdním období po transplantaci. Jako akutní neboli časné období se označuje doba do 30 dnů, někdy až do stého dne od transplantace. Nejčastěji se v tomto období objevují neinfekční plicní komplikace, především kardiální plicní edém, volumové přetížení, ARDS či plicní capillary leak syndrom. V pozdním období, tedy po měsících až letech, se nejčastěji manifestuje bronchiolitis obliterans, syndrom pozdní plicní toxicity, a dále pak infekční příčiny plicních infiltrátů.

Plicní komplikace u pacientů po transplantaci kmenových buněk krvetvorby

Samostatným problémem jsou plicní komplikace u nemocných po transplantaci kmenových buněk krvetvorby (hematopoetic stem cell transplantation, HSCT). Jsou jednou z nejčastějších a z hlediska dlouhodobé prognózy i nejvýznamnějších komplikací.

Vyskytují se u 25 až 60 % nemocných s rozdílnou mortalitou, u některých syndromů velmi vysokou (30 až 90 %). Dříve zhruba stejný poměr infekčních a neinfekčních příčin se nyní vychýlil směrem k neinfekčním komplikacím, a to díky stále rozšířenějšímu profylaktickému podávání antiinfektiv. Diagnostika těchto komplikací bývá obtížná. Klinický obraz je zpravidla velmi chudý a nespecifický, často jediným příznakem je zvýšená teplota. Rovněž nález na skiagramu může být negativní, většinou pomůže až vyšetření CT.

Infekční plicní komplikace mohou být vyvolány téměř jakýmkoli agens. Těsně po HSCT, v období granulocytopenie, je pacient ohrožen nejvíce bakteriálními infekcemi. Naopak po přihojení granulocytů jsou nejčastějším vyvolávajícím agens houby a viry.

Z neinfekčních komplikací se lze setkat v podstatě s jakýmkoli projevem, jako např. plicním edémem, difuzní alveolární hemorrhagií, syndromem idiopatické pneumonitidy, periengraftment respiratory mistress syndromem, bronchiolitis obliterans a jinými.

Plicní edém se vyskytuje také u pacientů bez kardiální anamnézy a jeho častou příčinou je hyperhydratace nemocného před HSCT v důsledku aplikace chemoterapie jako součásti přípravy před HSCT, podávání transfuzí a aplikace parenterálních léků a infuzí, včetně výživy.

Difuzní alveolární hemorrhagie (DAH) tvoří skupinu neinfekčních pneumonitid, vyskytuje se také u jiných chorob, jako např. u Wegenerovy granulomatózy, systémového lupus erythematodes, vaskulitid, neuropatie apod. Objevují se ve druhém až třetím týdnu po HSCT a klinicky se manifestují pocitem dušnosti, méně často kašlem, velmi občasně hemoptýzou. Stav vyžaduje podávání kyslíku, na R TG či HRCT plic jsou patrné opacity mléčného skla až difuzní alveolární konsolidace. DAH má velmi vysokou, až stoprocentní mortalitu, neexistuje kauzální léčba, někdy bývá úspěšné podání vysokých dávek kortikosteroidů. Důležitá je podpůrná terapie s udržováním potřebné koncentrace trombocytů.

Většina intersticiálních pneumonitid, které se objeví v prvních 28 dnech po HSCT, bývá syndrom idiopatické pneumonitidy. Incidence je obvykle pět až dvacet procent, bývá nejčastěji diagnostikována 21. až 42. den po HSCT. Příčina vzniku je multifaktoriální, nejčastěji daná toxicitou podané přípravy před HSCT a imunologickými mechanismy.

Klinicky se projevuje neproduktivním kašlem a hypoxémií, na R TG se zjistí difuzní poškození plic. Léčba spočívá v empirickém podávání kortikosteroidů s pomalou redukcí dávky v případě klinického úspěchu. Důležitá je podpůrná terapie s udržováním dostačující koncentrace trombocytů, podávání antiinfektiv, podpora ventilace. Prognóza je špatná, s až osmdesátiprocentní mortalitou v krátké době (průměrně 13 dní).

Periengraftment syndrom se typicky objevuje během několika dní po přihojení štěpu zvýšenou teplotou, kožními projevy, dušností, kašlem, hypoxémií, na R TG jsou patrny plicní infiltráty. Klinický obraz může být ovšem také němý. Mírná forma většinou mizí spontánně, u těžších forem je nutná terapie středně vysokými dávkami kortikosteroidů.

Bronchiolitis obliterans je způsobena poškozením drobných dýchacích cest, důsledkem je ireversibilní progresivní obstrukce. Klinicky se projeví jako suchý dráždivý kašel s postupně narůstající dušností a zvýšená teplota. Obvykle se podává imunosuprese, mortalita může být až stoprocentní.

Semiinvazivní a invazivní metody v diagnostice plicních infiltrátů

Vzhledem k velké nespecifitě zobrazovacích metod a malých léčebných možností je v některých případech potřeba přistoupit k semiinvazivní, ev. invazivní diagnostice. Nejčastější indikací k provedení fibrobronchoskopie bývá plicní zánět v podobě pneumonie či bronchopneumonie, vytvářející více či méně ohraničený infiltrát v plicním parenchymu. Dalšími indikacemi může být obecně velmi široká skupina onemocnění a syndromů projevujících se postižením respiračního systému, zasahující dolní dýchací cesty či plicní parenchym. Klinicky dominuje těžká komplexní porucha respirace.

Bronchoskopie by měla být vnímána nejen jako diagnostická metoda, ale u části nemocných jde též o léčebnou metodu k odstranění obturace bronchů. Jako diagnostická metoda najde využití tam, kde

Dokončení na str. B4

u jinak prokázaného plicního procesu zůstává výsledek vyšetření necíleného aspirátu negativní či nepřináší řešení, nebo kde lze očekávat přínos z přímé prohlídky bronchů. Neocenitelnou výhodou bronchoskopického vyšetření je snížení počtu nutných diagnostických biopsií plicní tkáně.

Invazivní metody diagnostiky a léčby jsou indikovány u nejrizikovějších hematoonkologických pacientů vzácně. V konkrétních případech, jako jsou zygomykózy, potřeba řešit krvácející ložisko, ev. sanace rizikového fokusu předtransplantačně, má chirurgické řešení významnou roli diagnostickou i léčebnou. S rozvojem méně invazivních diagnostických metod a rostoucí účinností antimykotické léčby jsou však indikace k chirurgické léčbě stále raritnější.

Invazivní houbové nemoci postihující centrální nervový systém

Invazivní houbové nemoci (IFD) napadající centrální nervový systém jsou naštěstí spíše vzácné. Avšak prognóza těchto nemocných je ve většině případů velmi špatná. Houbovou infekci CNS mohou vyvolat téměř všechny známé houbové patogeny, od kvasinek až po vláknité a dimorfní plísně, nejvyšší incidenci zaznamenávají zygomycety s až dvanácti procenty, ostatní se vyskytují u tří až čtyř procent pacientů napadených IFD. Ve většině případů dojde k zasažení CNS hematogenním rozsevem, ale může dojít i k prorůstání plísně tkání, nejčastěji z paranasálních sinů.

Vzhledem k tomu, že mykotické infekce CNS mají často fatální průběh, je nutné na jejich možnost včas vzpomenout, a pokud možno je i včas diagnostikovat. Zahájení podávání antimykotika se řídí jak podle charakteru patogenu, tak i farmakokinetickými vlastnostmi léčiva, které by mělo proniknout přes hematoencefalickou bariéru do mozkové tkáně.

Z dosavadních studií prováděných především na zvířatech je patrné, že koncentrace léku v cerebrospinálním moku neodráží jeho koncentraci v mozkovém parenchymu. Malá až nulová koncentrace v likvoru nevylučuje koncentraci ve tkáni přesahující minimální inhibiční koncentraci. Z používaných antimykotik je ověřené pro léčbu CNS infekcí nejvhodnější použití vorikonazolu a flukonazolu, dále i ostatních antimykotik, např. amfotericinu B a jeho lipidových derivátů atd. U ostatních antimykotik, především u echinokandinů a posakonazolu, je nutné ověření jak experimentální, tak klinické efektivity.

Diagnóza a léčba mykóz

Diagnóza invazivního mykotického onemocnění je velmi svízelná, zatížená velmi nízkou senzitivitou. Je definována na třech úrovních. Diagnóza prokázaného IFD je založena na histologickém nebo cytologickém průkazu nebo na pozitivní kultivaci ze vzorku získaného sterilním odběrem z místa infekce. Diagnóza pravděpodobného IFD je definována přítomností alespoň jednoho kritéria z každé ze tří skupin kategorií, tj. faktoru hostitele, klinického kritéria a mykologického kritéria. Diagnóza možného IFD stojí na přítomnosti alespoň jednoho faktoru hostitele, nejčastěji febrilní neutropenie, a jednoho klinického faktoru, avšak bez mykologického potvrzení infekce.

Léčebné postupy s použitím antimykotik lze rozdělit rovněž na úrovně, a to čtyři. Profylaxe znamená podání antimykotika ještě před známkami infekce s cílem předejít závažnému infekčnímu onemocnění.

Klinické studie tento postup schvalují zejména u pacientů v období indukční léčby akutní leukémie, po protinádorové léčbě spojené s prolongovanou granulocytopenií a u nemocných po alogenní transplantaci kmenových buněk. Empirická léčba je zahájena pouze na základě klinického hodnocení při tři až pět dní přetrvávající horečce i přes adekvátní léčbu antibiotiky. Pomocí v rozhodování, kdy zahájit empirickou léčbu, je zhodnocení rizikových faktorů predisponujících k invazivní infekci a znalost epidemiologické situace daného oddělení.

V úvahu se berou faktory, jež charakterizují možnou diagnózu IFD. Předností preemptivní léčby je skutečnost, že je podložena již objektivními známkami IFD. Zde se berou v úvahu faktory charakterizující pravděpodobnou diagnózu IFD. Některé klinické studie preemptivní léčby potvrzují, že při kvalitním diagnostickém zázemí s rychlým dosažením výsledků je možné empirický přístup nahradit preemptivním, který je racionálnější a snižuje počet léčených nemocných. Problémem pro empirický přístup hovořícím jsou zygomykózy, u nichž chybějí nástroje k zachycení.

Poslední úrovní je cílená léčba při jisté diagnóze. Z hlediska léčebné odpovědi se výsledek hodnotí jako kompletní odpověď s vymizením všech odpovídajících klinických známek a příznaků onemocnění a radiologických změn s mykologickým potvrzením eradikace infekce. Částečná odpověď je spojena se zlepšením výše jmenovaných kritérií. Při selhání léčebné odpovědi může onemocnění přejít do stabilní fáze, do fáze progrese, a při úplném selhání může skončit úmrtím.

Závěr a doporučení

Tento výběr sdělení ze symposia slouží jako ukázka témat detailně propracovaných v monografii, již den před akcí „pokřtil“ významný český filmový režisér Jan Hřebejk. Na tomto významném mezioborovém projektu se podíleli hematologové, radiologové, hrudní chirurg, mikrobiolog, intenzivista, pneumolog, farmakoekonom a další specialisté. Monografii určitě ocení nejen specialisté transplantologové, ale všichni lékaři, kteří se budou stále častěji s touto velmi rizikovou skupinou nemocných setkávat. Pokud si ji zařadí do své knihovny, budou mít k dispozici mnoho základních fakt, definicí, algoritmů a dalších postupů, jež jim usnadní rozhodování při péči o vysoce rizikovou skupinu nemocných.

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…