Zdravotnictví - odkud přichází a kam jde?

Důvod, proč se vzdělávat v moderním managementu a proč se rozhodnout studovat MBA, jsem-li či chci-li být v řídící funkci, je logický. Před dvaceti lety jsme zvolili změnu směřování naší společnosti, našeho státu. Skončilo plánování, skončilo centrální řízení, skončila garantovaná vedoucí úloha jedné skupiny lidí a přišla demokracie, volný trh a odpovědnost provázená soutěží. Chci, aby v soutěži s ostatními uspěla moje instituce, moje oddělení, ale i já sám. Přestože se zdravotnictví všeobecně a většinově provozuje na veřejnoprávním základě, nacházíme se v regionu, kde je dostatek (zatím) kvalitních lékařů, dostatek zdravotnických zařízení a úměrné množství (zatím) finančních prostředků ve veřejných zdrojích. Uspěje ten, kdo je lepší, a později, až bude veřejných prostředků méně, bude to platit dvojnásob.

Je zajímavé sledovat smysl a trendy ve zdravotnictví v průběhu dějin až po dnešek, zajímat se o východiska současnosti a přemýšlet o směrech budoucího vývoje. Jen ten, kdo přemýšlí o budoucnosti, dokáže odhadnout správnou strategii pro úspěch. Úspěch jistě není primitivní mantra současného světa ve smyslu "double digit growth", ale je to spíše schopnost nabídnout ve svém oboru očekávané služby ve vysoké kvalitě a za optimální (tedy nízkou) cenu.

Léčba a péče - dva věčné principy medicíny

V oblasti středomořských a blízkovýchodních civilizací, z nichž vychází naše dnešní myšlení a koncepty v severozápadní části světa, byly mystické a iracionální přístupy pocházející z dávné historie rychle nahrazeny přístupy empirickými, jež daly vznik řecké přírodní filosofii. Ta vytvořila nejen v přírodních vědách a matematice, ale i v medicíně jasná pravidla pro získávání a šíření znalostí. Následné rozšíření křesťanství pak potlačilo význam PRIMUM NIHIL NOCERE a nahradilo je spíše soucitem s utrpením a snahou pomoci nemocným, což do dneška udržuje medicínu na pomezí zbožštění a brání jejímu plnému zařazení mezi vysoce odborné služby vycházející z přání zákazníka.

V celé historii vývoje medicíny můžeme sledovat doteky, prolínání a střet vědy a etiky, empirického a humanistického přístupu - jednoduše řečeno musíme nejen "cure", ale i "care". Pozitivismus a redukcionismus musejí být doplněny empatií, lidskostí, hlavně proto, že medicína slouží konkrétním lidem a není jen přírodním nehodnotovým jevem. Objektivní fakta nakonec shrnutá do EBM jsou objektivním základem medicíny, potřeby (ať už biogenní, sociogenní či čistě subjektivní) nemocného jsou pak východiskem pro poskytovanou službu - prevenci, diagnostiku a léčbu.

Naopak subjektivní přístup k zákazníkovi (pojem nemají rádi ani zdravotníci, ani nemocní) nesmí vést až k subjektivnímu přístupu zdravotnictví k objektivním faktům. Nesystematické pozorování a běžná klinická praxe nejsou dostatečné pro současnou medicínu.

Pochopení patofyziologických jevů, důkladné průběžné vzdělávání a objektivní uvažování jsou faktory vytvářející expertní a klinickou zkušenost, která umožňuje vznik doporučení pro správnou klinickou praxi. Tato doporučení jsou pak zpřesňována díky obecně platným pravidlům dokazování a správné interpretace informací. Povinností systému, institucí i jednotlivých zdravotníků je pak integrace klinického umění a odbornosti s nejlepšími, v danou chvíli dostupnými externími klinickými důkazy získanými jejich systematickým hledáním.

V tuto chvíli však vystupuje nový rozpor, který se objevuje v minulém století. Poprvé se medicína dostává do situace, kdy společnost chce poskytnout legeartis zdravotní služby solidárně všem svým členům, ale jejich rozsah je tak veliký, že na to nemá dostatek prostředků. EBM přístup je zasažen nejen snahou o maximální kvalitu, ale i nákladovou efektivitu.

Nikoli reforma, ale stávající systém je nespravedlivý

České zdravotnictví prochází od poloviny devadesátých let minulého století stálým hledáním odpovědi na uvedený rozpor. Po zrušení státního monopolu a rozpočtového financování bylo zavedeno veřejné pojištění, zkalkulovány nákladové ceny a uskutečněna privatizace podstatné části ambulantní činnosti. Tato primární reforma byla rychlá a úspěšná - Československá socialistická republika byla spolu s Albánií jediným evropským státem, kde neexistovaly v osmdesátých letech ve zdravotnických službách žádné privátní subjekty a nepoužívaly se žádné ceny.

Rozdělení republiky českému zdravotnictví prospělo - kalkulace výše zdravotního pojištění probíhala ještě ve chvíli, kdy české ministerstvo zdravotnictví podporovalo ze svého rozpočtu část nákladů slovenského zdravotnictví, mimoto nárůst nomimálních mezd byl v polovině devadesátých let rychlý, a umožnil tak přísun dalších prostředků. Toho využil stát a přestal valorizovat své platby za "státní" pojištěnce, což spolu s opakovaným zpomalením růstu ekonomiky vedlo k opakovaným krizovým stavům ve financování veřejného systému pojištění. Většinou se tento problém řešil kombinací dotací a zesílením regulací cen či objemu služeb.

České zdravotnictví tak rychle vyčerpalo rezervy získané v devadesátých letech a stojí podobně jako v jiných rozvinutých zemích na křižovatce, kudy dál. Opakované reformní kroky, z nichž poslední reforma týmu ministra Julínka byla asi nejpropracovanější a nejucelenější, neuspěly z důvodu špatné propagace a nepochopení ze strany společnosti, a protože nad realizací jednotlivých kroků nedošlo ani k elementární politické shodě. Právě naopak, regulační a reformní kroky ve zdravotnictví používají jako populisticky levné střelivo na soupeře všechny části politického spektra.

Široká diskuse, příspěvky zvaných hostů a studium materiálů vedou naše studenty k úvahám o tom, co je možno očekávat. Bez politické dohody, že zdravotnictví je neférové používat jako politickou zbraň silného kalibru (podobně, jako se to podařilo s důchodovou reformou, kde kontroverzní jsou již jen techniky řešení), nebude pokroku. Přitom je jasné, že podobně jako stárnutí populace spojené s populační krizí vede k nutnosti pozdějšího odchodu do důchodu a hledání dalších zdrojů pro financováni penzí za dvacet let, bude nutné definovat, pochopit a nakonec vysvětlit občanům sociálního státu, že rozvoj vysoce kvalitní a účinné medicíny je možný jen za použití primární a sekundární prevence a hlavně při koncentraci rozsahu solidární péče na péči opravdu život prodlužující a zachraňující. Vynakládání prostředků na banální problémy a léčbu život usnadňující vede jen k jejich odčerpávání některými a ke stagnaci rozvoje. Ve spolupráci s dalšími učiteli je v této souvislosti probírána problematika řízení změny, hledání a definice vize a příprava strategických kroků.

Je zajímavé, že napříč názorovým spektrem našich posluchačů zaznívá plně apolitický apel na stabilizaci postgraduálního vzdělávání, jehož roztříštěnost a neujasněnost norem i financování přispívají k vyhánění našich zdravotníků do zahraničí a brzdění zájmu cizinců o práci u nás pravděpodobně více než stále relativně nízká úroveň mezd. Dalším bodem, na kterém se posluchači shodují, je potřeba již dále neomezovat doplatky a poplatky a zachovat alespoň jejich torzo. Neexistují žádné náznaky, že by docházelo díky těmto hodnotově minimálním úhradám k zanedbávání péče, prevence či k neužívání život zachraňujících léků.

Jak ukázat občanům, že změny, které jsou ve zdravotnictví ještě více než jinde a priori odmítány v obavách z nebezpečí neznámého, jim budou ku prospěchu? Zajímavé odpovědi přinesl seminář s exministrem zdravotnictví SR dr. Zajacem - občany musíme vést k přemýšlení o tom, že systém je již nyní nespravedlivý a že omezování konkurence a oddalování rozhodnutí o zavedení dvousložkového pojištění vedou již nyní k výrazným disproporcím. Musíme poukazovat na neexistenci norem pro dostupnost péče, a tím vznikající velké regionální i sociální disproporce, a na záměrné blokování tvorby objektivních čekacích listin.

Co se stane v příštích letech

V úvahách o budoucnosti je důležité sledovat světové trendy v managementu zdravotnictví a při řízení firem působících v tomto sektoru. Je možno vysledovat následující směry a změny:

- Nákladová efektivita provázená objektivním sledováním a garancí kvality je neoddiskutovatelnou povinností všech hráčů a porušení takového přístupu je dnes již hodnoceno jako neetické.

- Propojení informací je při dnešních cenách a rozvoji informačních technologií nejjednodušší cestou, jak využít maxima znalostí a reagovat celostně na problémy zákazníka, klienta; všechny cesty vedoucí ke sjednocení a obecné dostupnosti zdravotnické dokumentace jsou vysoce přínosné a přinášejí prospěch všem stranám.

- Medicína se postupně vyvíjí z intuitivní a později empirické disciplíny v precizní službu, v činnost sítě poskytovatelů, podporovanou informačními technologiemi. Díky tomu, že generace s dlouhodobou zkušeností s informačními technologiemi postupně dospívá do druhé poloviny života, získávají na důležitosti web 2.0 sociální komunikace, používání tzv. on-line péče s užitím domácích web kamer a analytických přístrojů v domácím prostředí, důležité jsou pacientské stránky zdravotnických subjektů, on-line konzultace a přístup k dokumentaci na internetu. Prohlubuje se tak partnerství spotřebitele a poskytovatele. V anglosaském prostředí na tomto základě vznikají obdoby našich poliklinik - medical homes, retail clinics a minute clinics, které odrážejí snahu být ve správný čas a na správném místě s nabídkou služeb, jež hledá zákazník.

- Počátek stárnutí se sice posunul z 38 na 48 let, ale také období stárnutí se úměrně prodloužilo a počet stoletých lidí se v rozvinutých zemích každoročně zmnohonásobuje. Kvůli civilizačním chorobám má většina starších nějakou chronickou léčenou nemoc, více než třetina společnosti bude léčena kontinuálně pro chronické onemocnění po zbytek života, a proto je nutné sdružování dat o pacientech (regionální systémy, telemedicína, e-visit).

- Dlouhodobá (celoživotní) komplexní péče o polymorbidního pacienta, jímž se nakonec každý občan v druhé polovině života stává - management of chronic diseases -, dnes přináší nejpodstatnější pokrok v medicíně. Odstranili jsme podstatnou část nebezpečí z infekcí asepsí, dezinfekcí, očkováním, antibiotiky a antivirotiky, moderní onkologie změnila podstatnou část nádorových onemocnění z nemocí smrtelných na nemoci vyléčitelné a chronické, minimálně invazivní přístupy a endoskopie nám umožnily snížit riziko intervencí na minimum. Posláním současného zdravotnictví se tak stal boj se stárnutím a jeho náklady, toto pole se stává hlavním problémem a nadějí na delší a spokojenější život při úměrných nákladech.

Chronická péče je kolektivní sport, musí být plně koordinovaná a použití ověřených léčebných postupů, úzká spolupráce jednotlivých odborníků a úplné sdílení informací o pacientovi jsou klíčem k úspěchu.


---

Příklad z praxe
Při hledání správné klinické praxe v lůžkových zdravotnických zařízeních je důležitá kontrola nákladů. Nejdůležitejší je zavedení pozitivních listů léků a zdravotnického materiálu.

Rozhodující jsou ceny materiálů pro invazivní kardiologii, minimálně invazivní intervence a z léků ceny cytostatik a širokospektrých antibiotik.

Nemocnice Na Homolce se koncentrovala v polovině 90. let na vysoce specializovanou, ale též na vysoce nákladnou péči, kontrola nákladů byla klíčová pro udržení ekonomicky efektivního - tedy udržitelného - rozvoje.

Vysoká koncentrace náročných (i pro pacienta) intervenčních výkonů vytvořila prioritu kontroly nosokomiálních nákaz a snížení výskytu rezistentních bakteriálních kmenů a úspěšnou léčbu infekcí.

Zavedení programu cílené a přesné monitorace výskytu bakteriálních kmenů a užívaných antibiotik s 24hodinovou poradenskou a monitorovací službou antibiotického centra snížilo mortalitu a morbiditu trojnásobně a náklady na jeden den pobytu na lůžku intenzivní péče o 60 procent.

Projekty primáře Jindráka se staly jedním z nosných příspěvků České republiky v oblasti zdravotnictví během jejího předsednictví EU.

---

Kdybyste všechno zapomněli
Proč studujeme MBA (řízení podnikání) abychom byli úspěšnější, to znamená, abychom uměli s vysokou měřitelnou kvalitou poskytovat služby zákazníkům za rozumné náklady.

Abychom byli úspěšní, potřebujeme chtít používat zdravý rozum, mít disciplínu, být akční, umět jednání správně načasovat a mít jedinečné nápady - mít schopnost serendipity.

Mít jedinečné, neotřelé, správné nápady může jen ten, kdo má znalosti o minulosti, současnosti a budoucnosti a je vnímavý k okolí.

Fakta shrnutá do evidence based medicine (EBM) jsou objektivním základem medicíny, potřeby nemocného jsou pak východiskem pro poskytovanou skužbu.

Historickým úkolem bylo zvládnutí infekčních onemocnění, nedávno jsme se potýkali s rychlým nárůstem nákladů na vysoce specializovanou péči, dnes je úkolem zavedení klinických protokolů standardizované, měřitelné kvality a management chronické ambulantní i následné péče.

Žijeme v relativně demokratické a svobodné společnosti, se všeobecným volebním právem, podmínkou reformy oddělující solidárně a nesolidárně hrazený okruh zdravotní péče jsou nejen politický, ale i společenský konsensus. Nelze k problému přistupovat technokraticky, ale je nutno použít sociologické přístupy.

Zdroj: Medical Tribune