Od diabetické nohy k operaci srdce

Třiašedesátiletý diabetik přichází v listopadu 2008 na ambulanci Centra cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí pro nekrotický defekt na levém chodidle. Asi dva dny pozoruje vznik černé nekrózy na I. prstu levé dolní končetiny (obr. 1) s postupnou progresí, zároveň jsou přítomny subfebrilie kolem 37,7 °C. Stěžuje si na klaudikace po 20 až 30 metrech chůze, bez klidových bolestí, senzomotorika na periferii končetiny je v normě. Při vstupním vyšetření zjišťujeme, že se jedná o kardiaka sledovaného na kardiologické ambulanci (anamnesticky recidivující oboustranné srdeční selhání na podkladě diastolické dysfunkce levé komory, syndrom nestabilní anginy pectoris v 3/08 a 4/08 - difuzní postižení koronárního řečiště bez možnosti revaskularizace, ejekční frakce levé komory 55 %) s obtížně korigovatelnou arteriální hypertenzí. Mezi další komorbidity patří chronické renální selhání na podkladě nefrosklerózy a diabetické nefropatie, diabetes mellitus 2. typu na inzulinoterapii, obezita a hyperlipidémie, CHOPN - lehká obstruktivní ventilační porucha. Nemocný není warfarinizován, alergická anamnéza negativní.

Pacient s dekompenzovaným diabetem (glykémie 15,9 mmol/l) je přijat na chirurgické oddělení, ulcerace na prstech lokálně ošetřeny antiseptiky (Inadine), nasazena antibiotika (Ciploxinal 400 mg i.v. 2x denně). Dále jsme doplnili dopplerovské vyšetření tepen dolních končetin: vlevo v rozsahu a. ilica communis až a. poplitea bez hemodynamicky významné stenózy, je přítomno stenotickookluzivní postižení bércového řečiště vlevo. Dle RTG plic je srdeční stín rozšířen, transparence obou plicních křídel přiměřená, plicní kresba jemná, hily vláknité, plicní parenchym bez ložiskových změn, bránice hladká, brániční úhly volné.

Tentýž den nemocný vyšetřen kardiologem se závěrem: ischemická choroba dolních končetin, gangréna prstů levého chodidla, septický stav, dušnost kombinované etiologie - sepse + známky městnání v malém oběhu i při celkové hypohydrataci. Pro zhoršení renálních funkcí (urea 27,2, kreatinin 304,0) provedeno nefrologické vyšetření. V jeho závěru jsme konstatovali akutní selhání ledvin s oligurií v terénu septikémie jako komplikace gangrény prstů LDK u pacienta s ICHDKK a DM, podíl dehydratace. Doporučení znělo vyřešit zdroj sepse a provést opatření ke zlepšení funkce ledvin. Vyšetření končetinových tepen rentgen-kontrastní látkou je pro akutní renální selhání kontraindikováno. Kultivačně ve stěru z haluxu původce nenalezen. Po dvou dnech antibiotické terapie se stav nemocného nelepší - pacient je výrazně slabší, trpí nechutenstvím, diuréza jen 400 ml, je připravován k amputaci prstu. Po předoperační přípravě provedena 3. den hospitalizace amputace I. prstu LDK a vzhledem k celkovému stavu je pacient přeložen na ARO.

Po odstranění fokusu dochází k mírnému poklesu CRP a leu (CRP: 412,9; 322,0 mg/l a krevní obraz: ERY: 3,86; 3,67.1012/l, HGB: 116; 108 g/l, HTK: 0,320; 0,310, LEU: 27,5; 19,5.109/l), pacient je ale nadále septický - febrilie až 39 °C, dušnost a schvácenost, diagnostikován pleurální výpotek.

Operační rána po amputaci haluxu je atonická (obr. 2), i přes nasazená antibiotika je hojení minimální. Renální funkce se nadále zhoršují a pacienta je nutné denně dialyzovat. Pro podezření na infekční endokarditidu provedeno transezofageální echo s nálezem vegetací na zadním cípu mitrální chlopně, který je rozvolněný. V systole toto místo prolabuje do levé síně s perforací o průměru kolem 4 mm. Proběhla konzultace s antibiotickým centrem - naordinován meropenem s ciprofloxacinem a flukonazol. Jako původce infekční endokarditidy byl na základě hemokultury označen Staphylococcus aureus a kvasinková infekce.

Amputační plocha na levé noze se nehojí, je bez supurace, okolí klidné. Na chodidle a na bérci dochází postupně k výsevu hemorrhagického exantému, jehož ložiska postupně nekrotizují (obr. 3). CRP se pohybuje na úrovni 200, leukocyty 33-25. Kontaktovali jsme kardiochirurga, který doporučuje optimálně načasovanou operační výměnu mitrální chlopně. Stav pacienta se ale klinicky nelepší, přibývá dušnost, neklid a pokles saturace kyslíku. S ohledem na klinický průběh se dospělo k rozhodnutí o urgentní operační revizi mitrální chlopně. Dvanáctý den po přijetí do nemocnice je tak pacient operován - provedena náhrada mitrální chlopně mechanickou protézou (obr. 4).

Kultivačně se v materiálu mitrální chlopně nepodařilo určit původce. Po operaci je nemocný pro respirační insuficienci přeložen na ARO, nadále zaintubován a denně dialyzován. Vzhledem k přítomnosti fluidothoraxu (obr. 5) provedena punkce pleurální dutiny. Opakovaně probíhají konzultace s antibiotickým centrem v Ostravě a dochází ke změně antibiotik (Tazocin, vankomycin, ceftazidim, ketokonazol). Až do 31. dne hospitalizace pacient zůstává v péči ARO. Amputační plocha na L DK je nekrotická (obr. 6), navíc progreduje ischémie dalších prstů levého chodidla a vznikají nové ulcerace na bérci při odlučování eschar po proběhlé vaskulitidě. U pacienta není možná chirurgická ani endovaskulární revaskularizace, s ohledem na celkový závažný stav a vysoké riziko infekce mechanické chlopenní protézy je indikovaná amputace LDK v úrovni stehna - realizována 66. den hospitalizace. Dle kontrolního echa srdce již nejsou známky aktivní infekční endokarditidy, nemocný je afebrilní, laboratorně dochází k ústupu známek sepse. Operační rána po vysoké amputaci LDK se hojí primárně a pacient začíná rehabilitovat. Sedmasedmdesátý den hospitalizace nemocného překládáme ve stabilizovaném stavu na oddělení ošetřovatelské péče k rehabilitaci a doléčení.

Léčba pacientů se syndromem diabetické nohy je založena na snaze po kauzální terapii poruch, které na výsledném obraze participují. Určení správné příčiny - infekční endokarditidy s periferní embolizací - v prezentovaném případu znesnadňovala koincidence aterosklerotického postižení bércového řečiště a diabetu, akutního renálního selhání a sepse. Zároveň nebylo možné provést CT angiografii či DSA. Pacientův stav se i přes lokální a celkovou antiinfekční terapii zhoršoval a hrozilo zhroucení základních životních funkcí. Septická embolizace vegetací z chlopně do periferie je poměrně častou komplikací infekční endokarditidy. Nemocný je navíc ohrožen na životě akutním srdečním selháním. Samotné odstranění postižené části končetiny ke zlepšení stavu a prognózy nevede. I když ztrátu končetiny nelze považovat za optimální výsledek léčby, pacient byl v důsledku selhávání tělesných systémů několikrát přímo ohrožen na životě.

Terapie byla spojena s enormními náklady (dlouhodobě antibiotika, pobyt na lůžku ARO a JIP - 65 dnů, intenzivní hemodialýza), ale také s psychickým stresem a frustrací zdravotníků, kteří o nemocného s diskutabilním konečným výsledkem usilovně pečovali. Závěrem je proto nutné zdůraznit nejen význam komplexního a systematického přístupu v diagnostice a léčbě pacienta s nehojící se ránou, ale také umění "číst mezi řádky", včas revidovat stávající terapii a dokázat péči o nemocného co nejvíce zefektivnit.

Zdroj: Medical Tribune