Zapomínat je lidské, ale…

Varovná data ze zahraničí Literární statistické údaje ze světa jsou přitom neúprosné - zapomenutý předmět v těle pacienta připadá na jednu ze tří až pěti tisíc operací. To znamená v průměru jeden případ ročně ve středně velké nemocnici - a takových je v ČR většina.

Zdravotničtí statistici v USA spočítali, že na jejich území se vyskytne případ jednoho zapomenutého předmětu každé dvě hodiny, což může být v přepočtu až 1 500 konkrétních případů za jeden rok. V ČR žádná podobná statistika neexistuje.

Ze zahraničních zdrojů, konkrétně z New Jersey Department of Health and Senior Services 12/2006, vyplývá, že zapomenuté předměty tvoří téměř třetinu (32 %) všech hlášených případů mimořádných událostí na operačních sálech. Jen pro zajímavost - následují je tzv. jiné události (31 %), per- a pooperační kóma (16 %), stranová záměna (14 %), záměna procedury (4 %) a záměna pacienta (3 %). Jedna z recentních studií z roku 2003 z Department of Surgery Brigham and Women's Hospital Boston v USA uvádí sestavu 54 pacientů s celkem 61 zapomenutými předměty, z nichž roušky tvořily 69 % a instrumenty 31 % případů. Pokud jde o zdravotní následky, nejčastější byly infekce a sepse (43 %) následované tenkostřevní píštělí (15 %), obstrukcí tlustého střeva (15 %), perforací orgánu (7 %) a smrtí pacienta (2 %).

V německé literatuře, konkrétně ve studii P. Ebbekeho, publikované v Der Chirurg 1/2007, lze nalézt údaje vrhající stín na zdravotnictví SRN považované v Česku mnohdy za bezmála vzorové:

* dvě perioperační sestry kontrolují počty instrumentaria jen v 92 % případů, `` rutinní předoperační kontrola sít a kontejnerů probíhá jen v 51 %,

* řádnou dokumentaci vede jen 95 % oslovených pracovišť,

* čas ke kontrole mělo k dispozici jen 76 % dotázaných sester instrumentářek,

* směrnice (standardy) pro předcházení neúplnému počtu roušek a instrumentů po skončení chirurgického výkonu má pouze 57 % pracovišť,

* správně provedenou kontrolou se zabránilo ponechání cizího předmětu v 64 % případů.

Jaká by měla být správná praxe

Metodika provádění prevence zapomenutých předmětů platná v České republice:

Operatér
* dodržuje odborný chirurgický (gynekologický, traumatologický atd.) standard,

* provádí závěrečnou revizi rány a operovaných dutin aspexí a palpací,

* pokládá konkrétní otázku: "jsou použité roušky a instrumenty v plném počtu?" nebo "roušky souhlasí?",

* po obdržení kladné odpovědi ukončuje operační zákrok a svůj postup řádně zaznamená ihned po jeho ukončení do operačního protokolu.

Perioperační sestra
* provádí kontrolu nástrojů, jehel, roušek, ale i kompresí před výkonem a na závěr spočítáním,

* tento úkon vykonává v souhře se sestrou obíhající.

Pokud roušky nesouhlasí
* je nutno vyčerpat všechny možnosti příčin zmizení, zejména zda roušku neodnesl sanitář, brigádník, studentka zdravotnické školy či jiná zde pobývající osoba,

*musí se myslet na vzácnou možnost "4 místo 5" (chybná manipulace s rouškami na centrální sterilizaci),

* zcela raritní, ale ne zcela vyloučená je možnost "6 místo 5", která jde rovněž na vrub centrální sterilizaci,

* jako "ultimum refugium" (poslední možnost) provést v předsálí RTG snímek, např. s využitím C-ramene.

Pokud nastane některá z následujících situací, doporučuje rovněž většina autorů provádět skiagrafii

Dokončení na str. 4

ještě v předsálí, než je pacient zcela probuzen a než opustí operační sál:

* BMI pacienta nad 30 kg/m2 anebo tělesná hmotnost nad 120 kg,

* operace delší než 3 hodiny,

* nestandardní operační postup či metoda,

* střídání asistentů či instrumentářek.

Pouhá erudice nebývá zárukou

Ve své práci jsem mj. pracoval s hypotézou, že čeští lékaři nedokáží zapomenutý předmět v těle pacienta během operačního výkonu jako nežádoucí událost otevřeně přiznat a vyvodit z ní všeobecně platné závěry. Ta se mi částečně potvrdila - ze 157 dotazníků rozeslaných po krajích celé ČR na chirurgická pracoviště z databáze České chirurgické společnosti ČLS JEP se jich vrátilo 73, tedy 46 procent.

Většina oslovených tedy na výzvu nezareagovala - lze jen spekulovat o tom, zda tak učinila z nezájmu nebo ze snahy o utajení svých pochybení před managementem či veřejností. Ze 73 dotazníků, které se vrátily a byly analyzovány, jich 63 (86 %) obsahovalo odpověď, že situaci kolem zapomenutého předmětu při operaci již na daném pracovišti zažili, resp. řešili. Z toho ve 28 případech jednou, ve 22 případech dvakrát, v devíti třikrát, ve čtyřech třikrát, a v jednom případě dokonce pětkrát.

Celkem bylo na 63 pracovištích, která zkušenost s nežádoucí událostí přiznala, nahlášeno 112 zapomenutých předmětů. O klasickou roušku se jednalo u 65 případů, kovový instrument byl zapomenut v 15 případech a ostatní předměty (drény vcelku nebo jejich části, rukavice, tampony vcelku anebo rozmotané) byly nalezeny v pacientově těle celkem dvaatřicetkrát.

Na otázku, zda má jejich zdravotnické zařízení vypracován standard týkající se předcházení zapomenutí předmětů při operaci v těle pacienta, odpovědělo 25 kladně, většina, tj. 40, záporně. Na velmi citlivou otázku, zda měl zapomenutý instrument, rouška či jiný předmět forenzní konsekvence, přišlo 11 (16 %) kladných odpovědí. Z toho třikrát proběhlo soudní řízení a v osmi případech došlo k mimosoudnímu vyrovnání. Výše uváděného odškodného se pohybovala od 10 000 Kč do 120 000 korun.

Z odpovědí dále vyplynulo, že uvnitř zdravotnického zařízení nebyl pro nežádoucí událost lékař nijak trestán, ovšem perioperační sestry pocítily postih - ať už finanční, nebo v podobě přeřazení mimo operační sál.

Zajímalo mne také, jak zkušené byly týmy provádějící operace, během nichž došlo k zapomenutí předmětu v těle pacienta. Přišlo 62 odpovědí, z nichž vyplynulo zajímavé zjištění - zákrok totiž v 58 případech vedl lékař s druhou atestací, jen ve třech případech lékař s atestací první. U nežádoucích událostí byly osmatřicetkrát instrumentářky s atestací, pouze ve 4 případech bez atestace.

V dnešní době, kdy se hodně mluví a píše o tzv. firemní kultuře, je třeba připomenout, že na operačních sálech a centrálních sterilizacích k jejím zásadám určitě patří:

*mimořádnou událost jakéhokoli charakteru hlásit (nadřízenému, vedení nemocnice, prostřednictvím informačního systému ),

* z této události se poučit a chybu pečlivě analyzovat,

* upozornit na chybu ostatní, rozebrat okolnosti jejího vzniku,

* problém probrat např. na provozní schůzi,

* zainteresované osoby netrestat, ale motivovat je např. přípravou semináře.

Je všeobecně známo, že neetický člověk se snaží své chyby zakrýt, ututlat a o následky se nestará. Naopak platí, že člověk etický si své chyby připouští, uvědomuje si je, snaží se je napravit, dokáže je analyzovat a bere si z nich ponaučení.

K chybám se v Česku raději neznáme

Ve zdokumentovaných 73 nemocnicích se provede ročně přibližně celkem 140 tisíc operací. V průměru je to 1 906 operací za rok v každé z nich. Z těchto čísel lze spočítat, že:

* rouška se zapomene v těle pacienta v ČR průměrně jedenkrát za 2 145 operací (cca jednou ročně v jedné nemocnici středního typu anebo 65krát ročně v celé ČR),

* nástroj se zapomene v těle pacienta v ČR průměrně jedenkrát za 9 010 operací (přibližně jednou za 4,5 roku na nemocnici anebo 15krát ročně v celé ČR).

* cizí předmět (jakýkoli) zůstane v pacientovi jednou za 1 250 operací (112× za rok v celé ČR).

Závěrem lze tedy konstatovat, že:

* Výzkum potvrdil podobné statistické výsledky, jaké jsou uváděny ve světě. Detailní srovnání není možné pro neúplnost posbíraných dat.

* Rozdíl mezi jinými státy a ČR je v ochotě přiznat chybu, situaci zveřejnit a realizovat nápravná opatření. V tom v ČR výrazně zaostáváme.

* Operační obory jsou komplexní systémy, kde operatér řídí rizikový proces, který je ve zvýšené míře vystaven lidskému pochybení.

* Nežádoucím událostem a komplikacím nelze zcela zabránit ani je eliminovat, ale možnost vzniku lidského pochybení lze stále zmenšovat, a vyskytne-li se, lze je co nejdříve napravovat.

* V ČR by se měl používat "surgery check-list" navržený WHO, jenž při úplné aplikaci na operačních sálech významně snižuje riziko závažných nežádoucích událostí.

* Jedním z výstupů výzkumu je vypracování návrhu standardu či metodického listu, který by měl být doporučen k aplikaci na všech operačních sálech.

* Bylo by vhodné zopakovat výzkum za pět let s oslovením většího počtu respondentů i z jiných operačních oborů. Neúplný počet respondentů nedovolil vyhodnotit reálnou situaci v České republice (i když 46% návratnost dotazníků je bezpochyby lepší než pouhé 3,3 % v roce 2007, kdy na podobný dotazník odpovídaly perioperační sestry), ale přispěl ke zmapování jednoho z nejzávažnějších problémů z okruhu nežádoucích událostí.

Zdroj: Medical Tribune