Co můžeme udělat pro dlouhodobou léčbu osteoporózy?

Potřebují naši pacienti s osteoporózou dlouhodobou léčbu? A˙co my - lékaři? Je opravdu v našem zájmu déletrvající terapie, či nikoli? Těmito spíše filosofickými otázkami zahájil svoji přednášku prof. MUDr. Vladimír Palička, C Sc., předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, děkan Lékařské fakulty v Hradci Králové a vedoucí Osteocentra zdejší fakultní nemocnice: "Pacienti především chtějí, aby jejich léčba byla úspěšná a aby trvala jen tak dlouho, jak bude nutné. Pokud budeme v našem snažení úspěšní, pak se určitě smíří i s tím, že cesta k tomuto úspěchu byla dlouhá. Dále určitě platí, že chtějí být léčeni pouze účinnými léky, které jim nebudou škodit," vypočítává.

Lékaři zabývající se léčbou osteoporózy si podle něj především přejí, aby terapie, již předepisují svým nemocným, byla dlouhodobě účinná a aby tato účinnost v čase neklesala. Pokud jde o bezpečnost léčby, lékaři chtějí používat jen takové přípravky, které nebudou jejich nemocné při dlouhodobém podávání poškozovat.

Jaké pacienty potřebujeme?

Jak nemocní, tak jejich lékaři by si ideálně přáli, aby byla terapie osteoporózy co nejefektivnější, nejlacinější, aby trvala pouze po nezbytně nutnou dobu a byla bezpečná. Realita je ale trochu jiná - osteoporózu totiž přímo charakterizuje slovo "dlouhodobá". Déletrvající léčbu si vyžaduje sama choroba, protože po vysazení léčiv se stav nemocných pokaždé zhorší. A˙co pro alespoň částečné splnění těchto náročných požadavků můžeme v současnosti udělat?

Musíme především vybírat vhodné pacienty. "Potřebujeme nemocné s dobrou compliance. Musejí být ochotni s námi spolupracovat a musejí pochopit, že jejich onemocnění vyžaduje dlouhodobý přístup. Musejí vědět, proč takovou léčbu potřebují, a musejí mít naději na vyléčení. Správná motivace je v tomto případě klíčová," uvádí V. Palička a upozorňuje, že lékaři by měli v ideálních podmínkách zajistit bezpečnost léčby: "Zajistit ji ale zatím nemůžeme, lepší by bylo slovíčko ,zjistit' - musíme mít po ruce ,tvrdá' a spolehlivá data a ta musíme srozumitelně předkládat našim nemocným.

Měli bychom mít také jistotu, že terapie, již podáváme dlouhodobě, přináší ještě i po této době léčebný efekt. Nesmí se nám stát, že budeme nadále doporučovat léky jen tak ,ze zvyku' - musíme vědět, zda úspěšnost léčby, kterou stále předepisujeme, v čase neklesá."

Otázka správného výběru nemocných

Lékaři by také měli vědět, zda konkrétnímu nemocnému podávají opravdu vhodný lék. Vnímavost k terapii se může v čase měnit, mění se nejen přístup pacientů, ale i pacienti sami. Na trh přicházejí nová léčiva, jež mohou být pro konkrétního nemocného časem vhodnější, například kvůli kumulování nežádoucích vedlejších účinků stávajících léků. Všechna tato kritéria by měli lékaři při dlouhodobé terapii osteoporózy brát v potaz.

Nemocní jsou u nás v současnosti vybíráni na základě měření denzity kostního minerálu (BMD). Hraniční hodnotou pro zahájení léčby je BMD.< -2,5 SD. Podle V. Paličky ale v současnosti nemáme nastavena kritéria pro nemocné, jejichž hodnoty BMD například za tři roky "vystoupaly" z -2,7 na -2,4: "Další otázkou je sekundární prevence. Měli bychom prioritně vybírat především pacienty, kteří už mají za sebou epizodu osteoporotické fraktury? Tito lidé mají samozřejmě mnohonásobně vyšší riziko dalších zlomenin. Zatím to tak neděláme, ale z dlouhodobé léčby by profitovali jistě nejvíce. Měli bychom při výběru nemocných zohledňovat i rodinnou anamnézu, komorbidity, sekundární osteoporózu či předchozí fraktury? Neměli bychom při něm brát v potaz i jiné faktory, například rychlý kostní obrat? Jedinci, kteří mají jeho hodnoty vysoké, totiž při nasazení antiresorpční léčby vykazují ohromné zlepšení," upozorňuje a dodává, že výběr pacientů bychom měli zřejmě více individualizovat.

BMD je diskutabilní parametr

Denzita kostního minerálu nám tedy jako rozhodující marker pro výběr nemocných a měření úspěšnosti jejich léčby přestává stačit. Co bude dál? Naději přináší experimentální měření mikroarchitektury kosti pomocí počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HR-pQCT). Pořízení těchto přístrojů je zatím mimo finanční možnosti našeho zdravotnictví, vyřešily by však leccos, protože by přinášely přesné informace o kostní lomivosti a relativním riziku osteoporotických fraktur i v situacích, kdy lékaři při hodnocení úspěšnosti léčby osteoporózy váhají.

Tedy - některým nemocným mohou klesat hodnoty BMD, ale jejich léčba může být podle V. Paličky přesto úspěšná, protože se jim mohla změnit mikroarchitektura kosti a mohlo u nich poklesnout relativní riziko zlomenin. V běžných podmínkách ale tyto ukazatele nemáme čím změřit.

Jak bylo řečeno, pro dlouhodobou úspěšnost léčby osteoporózy je klíčová ochota nemocných spolupracovat se svými lékaři. Rozhodujícím parametrem je v tomto případě nepřítomnost vedlejších účinků terapie. "I˙sebevíce účinná léčba má mnohem menší šanci být dlouhodobě tolerovaná ve srovnání s terapií, která je snášena podstatně lépe.

Zásadní je také osobní komunikace lékařů s nemocnými. Velká sledování ukázala, že to je klíčový faktor ovlivňující ochotu pacientů dlouhodobě setrvávat na léčbě. Musíme naše nemocné trpělivě a opakovaně přesvědčovat, že to, co se děje, děláme pro jejich dobro, že jejich terapie musí být dlouhodobá a že to má rozhodně smysl. To, že jim pouze sdělíme, že u nich například došlo ke snížení rizika zlomenin, jednoduše nestačí," míní V. Palička.

Je dlouhodobé podávání léčiv bezpečné?

Pokud má být nemocný léčen v delším časovém horizontu, pak jeho lékaři musejí vědět, že léky, které předepisují, jsou dlouhodobě bezpečné. V léčbě osteoporózy je v současnosti doporučováno několik lékových skupin, přičemž dostupnost údajů o jejich déletrvajícím bezpečném podávaní se výrazně liší. Data týkající se dlouhodobé bezpečnosti užívání selektivních modulátorů estrogenového receptoru (SERM) podle V. Paličky v odborné literatuře vesměs chybějí nebo nepřesahují pět let. Kalcitonin se v rámci běžné léčby osteoporózy již nepoužívá, je pouze lékem druhé volby při krátkodobé léčbě osteoporózy s algickým syndromem, deriváty parathormonu mají časově limitovanou délku podávání. Nejvíce se diskutuje o dlouhodobé bezpečnosti podávání různých typů bisfosfonátů.

"Mechanismus základního účinku bisfosfonátů - útlumu kostní resorpce - spočívá ve snížení počtu kostních remodelačních jednotek, sníží se i jejich aktivita, a tím se sekundárně zlepšuje BMD. Diskutovanou otázkou je, zda se tento obrat u bisfosfonátů s vysokou afinitou ke kostní tkáni neutlumí více, než je žádoucí, a zda se v nemocné kosti kvůli tomu nezačnou kumulovat mikrofraktury a mikropoškození. To se ovšem netýká bisfosfonátů s rychlejším kostním obratem či cyklickým podáváním. Názory na tuto problematiku se mezi odbornou veřejností zásadně liší," uvádí V. Palička.

Další lék, stroncium ranelát, má minimální výskyt nežádoucích účinků a jeho efekt je skutečně duální (viz rámeček). K dispozici máme už dokonce osmiletá data týkající se jeho dlouhodobé účinnosti (i po této periodě podávání prokazatelně stoupá ve všech sledovaných místech kostní denzita) a bezpečnosti podávání. Pozitivní efekt stroncia je také, na rozdíl od bisfosfonátů, nezávislý na vstupních hodnotách kostních markerů a kostního obratu. Diskutuje se pouze o zvýšené kumulaci stroncia v kostech, jež samo o sobě může částečně zvyšovat kostní denzitu.

"To je sice pravda, ale významná část tohoto zvýšení BMD je nepochybně dána skutečným nárůstem kostní hmoty. Existují zajímavá data na zvířecím modelu, která ukazují, že stroncium po tříletém podávání ve vysokých dávkách po jednoleté wash-out periodě z kostí sledovaných zvířat prakticky vymizelo," vysvětluje V. Palička a uzavírá: "Z hlediska bezpečnosti při dlouhodobém podávání máme v současnosti relevantní data pouze u dvou skupin léků - stroncium ranelátu a bisfosfonátů. Pouze tato léčiva by tedy v současnosti měla být doporučována pro dlouhodobou terapii osteoporózy."

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE