Úspěšná náhrada průdušnice

Zatímco tracheální defekty v délce pěti až deseti centimetrů jsou sanovatelné end-to-end anastomózou, větší defekty je nutno řešit pomocí transplantace. Tato metoda je doložena několika studiemi, a to jak experimentálními, tak i klinickými, které jako největší problém uvádějí chybějící cévní pedunkuly, a tím nemožnost vytvoření anastomózy přímo in situ. Tak vyvstává otázka, jak zajistit bezpečný krevní přívod do transplantátu.

Experimentální studie prováděné na imunosuprimovaných laboratorních králících ukázaly kompletní revaskularizaci a obnovení sliznice tracheálního alograftu během dvou až čtyř týdnů po heterotopické revaskularizaci v hrudní dutině.

Belgičtí lékaři z kliniky ORL v L ovani provedli úspěšnou tracheální alotransplantaci po nepřímé revaskularizaci graftu v heterotopické pozici (ve fascii pacientčina předloktí) u 55leté pacientky s 25 let starou tracheotomií. Pacientka měla anamnézu opakovaných stenóz řešených dvěma stenty v délce čtyř centimetrů k zachování průchodného lumen, z jehož konce musely být laserem odstraňovány granulace. Trpěla opakovanými epizodami bronchitid a pneumonie, které si vyžádaly téměř nepřerušované antibiotické krytí. Dostala se do stavu zvýšeného nebezpečí kolapsu dýchacích cest, a proto se lékaři rozhodli pro alogenní transplantaci se současným vyndáním stentů.

Osmicentimetrovou tracheu od mrtvého dárce se stejnou krevní skupinou všili subkutánně do levého předloktí příjemkyně ve fyziologickém směru revaskularizace a obalili jej fascií a subkutánní tkání. Současně všili do malého defektu za levou aurikulou příjemkyně kousek kůže od dárce.

Pacientka dostávala imunosupresivní terapii ve formě tacrolimu, azathioprinu a kortikoidů z počátku intravenózně, později perorálně (tacrolimus 6 mg denně, azathioprin 100 mg denně a methylprednisolon 4 mg denně). Defekt na předloktí lékaři kontrolovali každé dva týdny, po měsíci vyměnili nekrotizovanou zadní část stěny trachey bukální mukózou.

K plnému pokrytí trachey sliznicí došlo po čtyřech měsících. V té chvíli lékaři odoperovali pacientce stenty a současně vytvořili druhou tracheotomii v dolní části krku. Následné CT ukázalo, že horní segment dýchacích cest zkolaboval, nicméně lumen dolní části zůstal plně průchodný, což si vyžádalo zkrácení alograftu na 4,5 cm. Makroskopická examinace alograftu ukázala zachovanou elasticitu chrupavek, mikroskopicky se tracheální prstence jevily jako plně viabilní, epitelizované skvamózním epitelem pocházejícím z bukální sliznice příjemkyně a tracheální sliznice dárce.

Operatéři po umístění tracheálního alograftu provedli end-to-end suturu arteria radialis s arteria thyroidea superior a end-to-side venae radiales s vena jugularis interna. Pacientka zůstala po operaci transorálně intubována, nicméně dýchání s podporou bylo zrušeno šestý den po transplantaci. CT obraz ukázal plnou rehabilitaci dýchacích cest a pacientka byla za týden propuštěna do domácího ošetřování.

Od vyndání stentů přestala trpět opakujícími se bronchitidami a pneumoniemi, roční kontrola ukázala velmi uspokojivý stav. Funkční plicní vyšetření zjistilo 121 % předvídané FVC, 81 % předvídané FEV1 a 80 % předvídaného PEF, což odpovídalo přítomnosti nefunkčního horního segmentu dýchacích cest. Po roce byla úplně ukončena imunosupresivní terapie, CT pořízené v té době ukázalo stejné výsledky jako CT z prvního týdne po transplantaci. V minulosti se o transplantaci segmentu trachey pokoušelo mnoho operačních týmů, v publikovaných studiích povětšinou nedosáhly uspokojivých výsledků.

V případě výše popsané práce belgických autorů otištěné v časopisu NEJM za úspěchem stálo zajištění jak správné epitelializace, tak revaskularizace se současným zajištěním pacientky imunosupresivní terapií. Vzhledem k nekrotizaci zadní části trachey během revaskularizace se autoři domnívají, že v budoucnu bude jednodušší tuto část před všitím do heterotopické pozice odstranit. Důvod, proč nedošlo k rejekci transplantátu, vykládají autoři tím, že chrupavka dospělého není cévně zásobena, a tedy nemohla být rozeznána imunitním systémem. K ukončení imunosupresivního krytí mohli lékaři přistoupit vzhledem k osídlení alograftu buňkami příjemkyně, její imunitní systém zcela "cizí" buňky zničil.

"Na základě našeho pozorování lze usuzovat, že alotransplantace tracheálního segmentu přinese řešení pacientům se stenózami či restenózami průdušnice bez na imunosupresi vázaných nežádoucích účinků, jimž jsou příjemci jiných tkáňově smíšených alograftů vystaveni," uzavírají autoři odborné práce.

Přeloženo z N Engl J Med 2010;362:138-145.

Zdroj: Medical Tribune