Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 19. srpen 2019 | Svátek má Ludvík
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Kam pokročila terapie metastatického renálního karcinomu

Kam pokročila terapie metastatického renálního karcinomu

Medical Tribune 11/2010
10.05.2010 03:53
Zdroj: Medical Tribune
Autor: lon
Algoritmus léčby metastazujících nádorů ledviny patří mezi nejsložitější léčebné strategie v onkologii vůbec. Na některá úskalí a nové možnosti terapie renálního karcinomu se zaměřilo satelitní symposium společnosti Pfizer, které bylo součástí letošních Brněnských onkologických dnů.

Metastatický karcinom ledviny patří mezi ty onkologické diagnózy, kde se v několika málo posledních letech dramaticky změnily terapeutické možnosti. Již se ví, že cytotoxické léky jsou zde prakticky neúčinné, zato se tu uplatňuje hned několik účinných látek z kategorie tzv. biologické léčby, z nichž některé jsou již považovány za standardní terapii.

Aktuálnímu vývoji v této oblasti se věnoval první mluvčí symposia - americký onkolog českého původu Igor Puzanov, který pracuje ve Vanderbilt Ingram Cancer Center v Nashvillu, kde se mimo jiné podílí na programu první fáze klinického zkoušení nových léků a na programu léčby renálního karcinomu. Kvůli mraku sopečného popela nad Evropou nemohl do Brna přijet osobně, s auditoriem byl však ve spojení prostřednictvím moderních technologií.

Doktor Puzanov v úvodu shrnul vývoj v oblasti cílené léčby renálních nádorů od roku 2005 do současnosti. Ve Spojených státech byl prvním schváleným lékem sorafenib (prosinec 2005), následován sunitinibem v lednu 2006. Ten byl schválen v takzvaném urychleném schvalovacím řizení. Následoval temsirolimus v první linii pro pacienty se špatnou prognózou a dále bevacizumab v kombinaci s interferonem alfa rovněž v první linii léčby.

Poslední kapitolu zatím tvoří everolimus v druhé linii po progresi na inhibitorech VEGF a nejnověji pak pazopanib, jenž byl schválen FDA v druhé polovině loňského roku. Po tomto krátkém přehledu se I. Puzanov zaměřil na léčbu první linie. "S nástupem nových látek jsme zde svědky neustálého prodlužování přežití bez progrese onemocnění (PFS)," uvedl. Dokud bylo možné těmto pacientům nabídnout jen nejlepší možnou podpůrnou terapii, tak se PFS pohybovalo v rozmezí dva až tři měsíce. Při monoterapii interferonem alfa se prodloužilo na tři až pět měsíců. Bevacizumab s interferonem alfa přinesl PFS osm až deset měsíců. Ve studii třetí fáze monoterapie se sunitinibem tato hodnota již dosahuje 11 měsíců (Motzer 2009).

Stejně tak se prodlužuje celkové přežití (OS), i když zde je ještě obtížnější srovnávat mezi jednotlivými studiemi. Podání sunitinibu oproti interferonu alfa prodloužilo OS téměř o pět měsíců (21,8 versus 26,4). Pokud se podávala jen léčba dle protokolu (tedy nedošlo k ovlivnění žádného z obou ramen dalšími liniemi), pak byl rozdíl mezi sunitinibem a IFN. více než celý rok (14 versus 28 měsíců). "To je jistě klinicky významné i z pohledu pacienta," řekl. I. Puzanov. Dále upozornil na nutnost stratifikace pacientů podle jejich individuálního rizika. "Když vidíme pacienta s metastatickým karcinomem ledviny, je velice důležité pečlivě posoudit jeho rizikové faktory. Třebaže nejsou vždy prediktivní ve smyslu předpokládané odpovědi na léčbu, mají význam prognostický."

Posouzení rizikových faktorů má přímý význam pro volbu léčebné strategie. "Podle nejnovějších doporučení je u nepředléčených pacientů s nízkým a středním rizikem standardem sunitinib, alternativou je bevacizumab v kombinaci s interferonem alfa, u malé skupiny nemocných přichází v úvahu interleukin2 ve vysokých dávkách nebo pazopanib. U pacientů ve vysokém riziku je standardem temsirolimus, protože u něj máme největší oporu díky ukončeným zkouškám třetí fáze. Alternativou zůstává sunitinib," popsal Igor Puzanov.

U předléčených pacientů je situace o něco složitější, záleží na tom, jaká látka byla v předchozí linii použita. "U nemocných předléčených cytokiny je standardem sorafenib, i když rovněž sunitinib a pazopanib prodlužují přežití bez progrese. U pacientů předléčených tyrosinkinázovými inhibitory VEGF je lékem volby everolimus; opět proto, že má pro tuto indikaci data ze studie třetí fáze. Otázkou zůstává, jak dále pokračovat u nemocných, kde byl v předchozí linii použit některý mTOR inhibitor. Zde u žádné účinné látky zatím klinické zkoušení dokončeno nebylo, v praxi v této situaci používáme VEGF inhibitory."

Inhibice mTOR prodlužuje přežití

Na sdělení I. Puzanova navázal MUDr. Ivo Kocák, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu. Soustředil se právě na léky, které působí prostřednictvím inhibice mTOR (mammalian Target Of Rapamycin), což je intracelulární serinthreoninová kináza aktivovaná při mutacích nádorových buněk. Je považována za centrální regulátor syntézy proteinů.

Ze skupiny tzv. mtor inhibitorů jsou v současné době v indikaci metastatického karcinomu ledviny v České republice registrovány temsirolimus jako biologikum první linie léčby u nemocných s nepříznivou prognózou a everolimus indikovaný v druhé linii v případě selhání inhibitorů VEGF. Temsirolimus je účinný nejen u renálního světlobuněčného karcinomu, u málo diferencovaných nádorů a pacientů s nepříznivou prognózou, ale i u pacientů s renálním karcinomem jiné histologie než z jasných buněk. MUDr. Kocák se věnoval některým zajímavým závěrům, jež vyplynuly z výsledků klinického zkoušení temsirolimu.

Ve studii druhé fáze nebyl zaznamenán rozdíl mezi dávkami 25 mg, 75 mg a 250 mg týdně, proto se jako terapeutická určila dávka 25 mg týdně. Výsledky této studie podpořily předpoklad, že temsirolimus by měl být určen především nemocným se špatnou prognózou.

Následovala studie fáze III pod názvem Global ARCC Trial. Ta měla tři ramena - v prvním pacienti dostávali temsirolimus v monoterapii v dávce 25 mg týdně, ve druhém bylo podáváno 15 mg temsirolimu týdně v kombinaci s interferonem alfa a srovnávací rameno tvořil samotný interferon alfa ve vyšší dávce.

Do studie vstupovali nepředléčení pacienti s generalizovaným onemocněním a s Karnofsky indexem nad 60 procent. Záměrně byli zařazeni především nemocní s předem definovanými negativními prognostickými znaky. Mezi vstupními kritérii nebyla nutná nefrektomie ani histologicky potvrzený světlobuněčný karcinom. "Tato studie si dala poměrně ambiciózní primární cíl, a to 40% zlepšení mediánu celkového přežití ve srovnání s monoterapií interferonem alfa," řekl MUDr. Kocák.

Pokud jde o sekundární cíle studie, jako je doba do progrese onemocnění nebo procento léčebných odpovědí, temsirolimus v monoterapii prokazoval účinnost signifikantně vyšší než monoterapie interferonem alfa. PFS (doba do progrese) temsirolimu v kombimaci s interferonem byla shodná s PFS temsirolimu v monoterapii. Z analýzy bezpečnosti vyplynulo, že přidání interferonu k temsirolimu pouze zvyšuje výskyt nežádoucích účinků.

Celkové přežití v rameni s interferonem bylo 7,3 měsíce, u temsirolimu v monoterapii 10,9 měsíce (49% zlepšení) a u kombinace temsirolimu a interferonu alfa 8,4 měsíce (15% zlepšení). Došlo tedy ke splnění primárního cíle. "Závěr této studie lze shrnout tak, že temsirolimus v monoterapii v dávce 25 mg týdně v 30- až 60minutové infuzi je indikován v první linii léčby generalizovaného renálního karcinomu u pacientů se špatnou prognózou," uvedl MUDr. Kocák.



Nefrektomie není samozřejmostí

Poněkud jiný úhel pohledu na danou problematiku nabídl urolog z Nemocnice Na Homolce MUDr. Ivan Kolombo. Z nádorů, jimiž se urologie zabývá, je renální karcinom sice až třetí nejčastější po karcinomu prostaty a karcinomu močového měchýře, jde však o nádor nejletálnější. Ve své prezentaci shrnul některé nové trendy v chirurgickém přístupu k této diagńoze.

"Díky rozvoji chirurgických technik dnes umíme bezpečněji provádět resekce. U menších tumorů se resekční výkony staly standardem. U části pacientů považujeme nefrektomii za overtreatment. Je to podobné jako například u karcinomu prsu, tam také již víme, že je nesmysl u každé ženy přistoupit k mastektomii. Velké studie prokázaly, že zbytečné nefrektomie mají dopad například na kardiovaskulární morbiditu našich pacientů. Rozhodnutí o resekčním nebo radikálním výkonu však musí být vždy velmi individuální. Stejně tak se rutinně neprovádí odstranění stejnostranné nadledviny," řekl mimo jiné MUDr. Kolombo.

Podceňovaná žilní trombóza

Nejen renální karcinom, ale všechna nádorová onemocnění jsou spojena s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy, a naopak hluboká žilní trombóza může sloužit jako první indikátor maligního onemocnění. Na tyto souvislosti se v závěru symposia zaměřila doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky VFN Praha a 1. L F UK.

"Pokud nebudeme věnovat dostatečnou pozornost podpůrné léčbě, může se stát, že budeme investovat do nákladné farmakoterapie a pacient nám zemře na banální komplikaci," řekla. Na dvou kasuistikách pak dokumentovala, jak významná problematika trombózy v onkologii je a jak nezbytná je monitorace klinického stavu a koagulačních parametrů a časné zahájení léčby nízkomolekulárním heparinem.





Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky