Přeskočit na obsah

Probiotika mohou pomoci léčit nespecifické střevní záněty u dětí



Probiotika jsou živé kultury, které po perorálním podání v přiměřeném množství příznivě ovlivňují zdraví hostitele. Obsahují zejména laktobacily nebo bifidobakterie, ale taktéž některé kmeny Escherichia coli, streptokoků nebo kvasinku Saccharomyces boulardii. Ačkoli mechanismus účinku probiotik nebyl dosud zcela objasněn, existuje několik teorií, podpořených řadou laboratorních důkazů.

Probiotika mají antimikrobiální účinky vůči střevním patogenům, zprostředkované nízkomolekulárními peptidy zvanými bakteriociny, působícími zejména vůči grampozitivním bakteriím. Dalším možným mechanismem je navození poklesu pH v oblasti tlustého střeva v důsledku tvorby organických kyselin, čímž dojde k vytvoření prostředí nepříznivého pro patogeny. Jeden z nejnovějších objevů působení probiotik je jejich schopnost zabránit vazbě patogenu na enterocyty, nebo dokonce schopnost je z této vazby vytěsnit. Kromě toho se zjistilo, že probiotika také významně regulují slizniční střevní imunitu.

Jednak potlačují tvorbu prozánětlivých cytokinů (například IL-10, což je cytokin klíčový pro inhibici Th1 odpovědi) a dále, interakcí se specifickými receptory (toll-like receptors TLR2 a TLR4), stimulují tvorbu protizánětlivých cytokinů, zejména IL-6, jež působí regeneraci střevního epitelu a inhibují apoptózu buněk. Také je známo, že probiotika podporují integritu spojovací vazby enterocytů. Jedinečný mechanismus účinku byl popsán u probiotické kvasinky Saccharomyces boulardii. Zjistilo se, že ovlivňuje zánět prostřednictvím specifické alterace migrace T-buněk, které se akumulují v mesenterických lymfatických uzlinách.

Souhrnně lze tedy konstatovat, že existují rozsáhlé důkazy z experimentů in vitro i in vivo o mechanismech, jimiž probiotika ovlivní experimentální střevní zánět, zejména regulací střevní slizniční imunity, potlačením produkce prozánětlivých cytokinů, podporou protizánětlivé imunitní odpovědi i ochranou integrity střevní slizniční bariéry. Z toho lze teoreticky usuzovat, že by podávání probiotik mohlo znamenat v léčbě nespecifických střevních zánětů řadu přínosů.

Celkově byl tedy získán robustní konceptuální podklad pro ověřování účinnosti v klinických studiích. Údaje z nich jsou již k dispozici, ale jsou dosud poměrně skromné, zejména studií prováděných na pediatrické populaci se uskutečnilo pouze několik. Optimistické předpoklady se podařilo potvrdit pouze částečně. Níže prezentovaná analýza těchto klinických hodnocení je zaměřena pouze na kvalitnější zdroje - tedy radomizované kontrolované studie s aktivním komparátorem (standardní akceptovanou léčbou) nebo s placebem.

Pro Crohnovu chorobu je dosud dostupných pouze několik randomizovaných klinických studií, jež ověřovaly, zda podávání probiotik může indukovat nebo udržet remisi tohoto onemocnění. Výsledky většiny z nich byly bohužel zklamáním, včetně relativně rozsáhlé dvouleté klinické studie prováděné u dětských pacientů s Crohnovou chorobou. Dvě placebem kontrolované studie z let 1997 a 2004, které ověřovaly, zda přidání probiotika (směsi laktobacilů LGG nebo E. coli Nissle 1917) dokáže indukovat remisi, prokázaly pouze statisticky nevýznamný rozdíl v době potřebné do dosažení remise. Více studií bylo zaměřeno na účinnost probiotik z hlediska udržení remise Crohnovy choroby. V otevřené studii s dospělými pacienty se zjistilo, že počet klinických relapsů byl po šesti měsících terapie významně nižší ve skupině léčené mesalaminem a probiotickou kvasinkou S. boulardii než ve skupině kontrolní, která dostávala pouze mesalamin (37,5 % vs. 6,2 %).

Navzdory těmto povzbudivým výsledkům z této pilotní nezaslepené studie se však nepodařilo podobné výsledky potvrdit v dalších klinických hodnoceních. Pouze v jedné recentní studii se podařilo prokázat u pacientů s Crohnovou chorobou příznivé ovlivnění střevní permeability pomocí testu s manitolem/laktulózou oproti placebu. Všechny další studie (čtyři prováděné na dospělých pacientech a jedna na pediatrické populaci) nepřinesly pozitivní výsledek ve smyslu prodloužení doby trvání remise Crohnovy choroby. Nabízí se několik možných vysvětlení. Ve studiích s negativními výsledky byly podávány přípravky pouze s obsahem jednoho nebo více kmenů laktobacilů, tedy teoreticky nelze vyloučit, že by podávání jiných nebo přidání dalších mikroorganismů, zejména bifidobakterií, mohlo znamenat zlepšení účinnosti.

Dalším možným vysvětlením by byly různé genotypy či fenotypy Crohnovy choroby, které mohou představovat různé varianty onemocnění, včetně odlišné vnímavosti na podávání probiotik. Proto je nutné provedení větších studií, v nichž budou pacienti stratifikováni podle klinického průběhu onemocnění (zohlednění aktivity a lokalizace zánětu, přítomnosti píštělí, stenóz apod.).

Konečně lze také předpokládat, že účinnost probiotik může ovlivnit i podávaná dávka přípravku, proto je nutné pečlivěji hodnotit počty podaných mikroorganismů. Nicméně v současnosti je zřejmé, že na základě údajů dostupných z klinických studií nelze podávání probiotik u Crohnovy choroby racionálně doporučit, a to ani u dětských, ani u dospělých pacientů.

Terapeutický potenciál probiotik se teprve rýsuje

Poněkud odlišná je situace u ulcerózní kolitidy, kde se v posledních deseti letech účinnost probiotik v navození a/nebo udržení remise prokázat podařila. Bylo provedeno pět studií jak u dospělých pacientů, tak na dětské populaci. Jediná pediatrická randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovala 29 účastníků s novou diagnózou ulcerózní kolitidy mírného nebo středního stupně. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou léčebných skupin. První dostávala prednison a mesalamin spolu s placebem, druhá skupina prednison, mesalamin a probiotikum VSL#3 obsahující směs mikroorganismů (čtyři kmeny laktobacilů, tři kmeny bifidobakterií a Streptococcus thermophilus). Po dosažení remise byla v obou skupinách postupným snižováním dávky ukončena léčba prednisonem a pacienti dostávali pouze zbývající dva přípravky.

Po čtyřech týdnech této léčby se zjistilo, že plné remise dosáhl statisticky významně vyšší počet pacientů ve skupině s probiotikem než ve skupině kontrolní, placebové. Při hodnocení po šesti a dvanácti měsících, při kolonoskopickém vyšetření a histopatologickém zhodnocení odebraných vzorků, se zjistilo, že statisticky významně lepších výsledků bylo jednoznačně dosaženo ve skupině dětí, které současně užívaly i probiotikum. Také procento relapsů se v obou skupinách významně lišilo. K relapsu onemocnění došlo u 30 % pacientů ve skupině s probiotikem oproti 80 % pacientů ve skupině kontrolní.

Obdobné výsledky měla i otevřená pilotní studie zahrnující třináct dětí s mírnou až středně těžkou ulcerózní kolitidou. Při podávání probiotika VSL#3 došlo u 56 % z nich k remisi, ve 39 % nedošlo k žádným změnám nebo bylo zaznamenáno zhoršení průběhu onemocnění.

Nejčastější komplikací ulcerózní kolitidy je u dětí tzv. pouchitis - tedy zánět v operativně vytvořeném úseku střeva. Ačkoli nejsou k dispozici žádné pediatrické studie, jejichž cílem by bylo ověření účinnosti probiotik v prevenci nebo léčbě tzv. pouchitidy, existují důkazy o účinnosti probiotik ze studií provedených na dospělé populaci. Bylo zjištěno, že probiotikum VSL#3, pokud bylo podáno do jednoho týdne po uzavření ileostomie, účinně dokázalo zabránit vzniku pouchitidy i udržet remisi po proběhlé recidivující nebo refrakterní pouchitidě. Index aktivity pouchitidy se dokonce podařilo snížit, i pokud bylo podávání probiotika zahájeno později po operaci.

Tato rozsáhlá analýza, publikovaná na medicínském portálu Medscape, přinesla tedy zajímavé výsledky. Lze shrnout, že ačkoli jsou k dispozici z četných výzkumů uskutečněných in vitro i in vivo robustní data, která naznačila významný terapeutický potenciál probiotik v léčbě střevních zánětů, v klinickém výzkumu je zatím k dispozici omezené množství kvalitních údajů z kontrolovaných randomizovaných klinických studií, zejména prováděných u dětí. Bylo zjištěno, že podávání

Pokračování na str. C5

probiotik přineslo nadějnější výsledky opřené o jednoznačný průkaz účinnosti spíše u ulcerózní kolitidy než u Crohnovy choroby.

Zda se probiotika zařadí mezi standardně používané léčivé přípravky, ať již jako samostatná šetrná léčba určená k navození či udržení remise nebo jako léčba přídatná, zatím nelze jednoznačně postulovat. Každopádně se zdá, že vyšší účinnost se daří prokázat u vysoce koncentrovaných probiotických přípravků, jako je například VSL#3. Je třeba provést více kvalitních klinických hodnocení, v nichž snad bude nalezena odpověď na řadu dosud nejasných otázek - zejména ohledně výběru přípravku, jeho optimálního dávkování, subpopulací pacientů, doby trvání léčby a v neposlední řadě také její nákladové efektivity.

V příštích pěti letech tedy odborníci z této oblasti očekávají větší zaměření na výzkum genotypů a fenotypů Crohnovy choroby, na podávání probiotik v různém složení mikroorganismů, případně na vývoj dalších lékových forem. U pacientů je pak třeba lépe stratifikovat jednotlivé subskupiny s takovými formami Crohnovy choroby, u nichž lze léčebnou odezvu najít. Více studií je třeba provést i na dětské populaci.

Slibnější vývoj je očekáván u ulcerózní kolitidy, kde se účinnost prokázat již podařilo. Zde je třeba zaměřit se na ověření účinnosti probiotik i u dětské populace, včetně pečlivého vyhodnocení údajů o jejich předpokládané bezpečnosti a nákladové efektivitě. Pokud získané výsledky potvrdí údaje z pilotních studií, lze očekávat zařazení probiotik do běžné klinické praxe jako dobře tolerovanou a účinnou alternativu, případně přídatnou terapii. Probiotika však k tomuto cíli ještě čeká dlouhá cesta.

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…