Kyfoplastika a vertebroplastika v léčbě osteoporotických obratlových zlomenin

Souhrn

Patologické zlomeniny obratlů jsou velmi častým průvodním jevem pacientů trpících osteoporózou. Tyto zlomeniny vedou k výrazným bolestivým potížím, kyfotizaci páteře a snížení kvality života. Kyfoplastika a vertebroplastika představují moderní metody miniinvazivního řešení obratlových osteoporotických zlomenin. Umožňují bezpečnou výraznou redukci bolestivých potíží, prevenci další komprese a v případě kyfoplastiky i nastolení optimálního sagitálního profilu páteře.

Klíčová slova: patologické zlomeniny obratlů ■ osteoporóza ■ kyfoplastika ■ vertebroplastika

Summary

Pathological vertebral fractures are one of the most common problems in osteoporotic patients. They lead to the painful problem, kyphotic deformation and quality of life deterioration. Kyphoplasty and vertebroplasty represent modern methods of miniinvasive vertebral osteoporotic fracture solution. They allow safe pain reduction, other vertebral compression prevention and optimalization of sagittal spinal profile in case of kyphoplasty.

Key words: pathological vertebral fractures ■ osteoporosis ■ kyphoplasty ■ vertebroplasty

________________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Patologické zlomeniny obratlů na podkladě osteoporózy představují zásadní léčebný i socioekonomický problém.

Osteoporóza je onemocnění kostní tkáně, které vede ke zvýšené křehkosti kostí. V důsledku toho dochází k četnějším zlomeninám, především v oblasti obratlových těl, krčku stehenní kosti, distálního radia a žeber. Obratlové zlomeniny vedou ke snížení celkové tělesné výšky a vzniku kyfotických deformit páteře. Z klinického pohledu vedou k výrazným bolestem zad a v krajním případě vyvolávají neurologické příznaky vlivem komprese nervových struktur. Osteoporotické zlomeniny obratlů výrazně snižují kvalitu života postiženého pacienta.

Vyšetřovací metody

Osteoporotické zlomeniny obratlů jsou diagnostikovány především základním rentgenologickým vyšetřením prostým snímkem ve dvou projekcích (předozadní a boční) (obr. 1) a podrobným klinickým a neurologickým vyšetřením.

Z dalších zobrazovacích metod jsou nejvíce využívány:

■CT – k zobrazení kontinuity pediklu a zadní hrany obratle (obr. 2),

■MRI – ke stanovení edému kosti a případného útlaku nervových struktur (obr. 3),

■scintigrafie – prokáže zvýšenou aktivitu,

■denzitometrie – stanovení míry osteoporózy, avšak neurčí etáž maximálního postižení.

Velmi významná je prevence těchto osteoporotických zlomenin, která zahrnuje včasnou diagnostiku, užívání antiporotické léčby, správný pohybový režim a prevenci úrazů. Standardní léčba čerstvých osteoporotických obratlových zlomenin, které nevedly k neurologickému nálezu, zahrnuje snížení bolestivých potíží podáním analgetik, klid na lůžku a naložení vnější fixace – ortézy. Na druhé straně zlomeniny obratlů spojené s neurologickými symptomy vyžadují aktivní spondylochirurgický přístup s dekompresí a stabilizací postiženého úseku páteře. Posledně zmiňované případy jsou však velmi vzácné a zůstává otázkou, jakým způsobem jsme schopni pomoci pacientům s klasickou porotickou obratlovou zlomeninou, kteří jsou sužováni lokálními bolestmi a postupnou kyfotizací postiženého úseku páteře.

Vertebroplastika a kyfoplastika představují výkony, při kterých je do osteoporoticky postiženého obratlového těla aplikován kostní cement za účelem stabilizace a případně i rozvinutí obratlového těla do původního tvaru. Převážně jde o miniinvazivní techniky, tedy s minimálním rozsahem kožních incizí a samotného přístupu. Cílem těchto technik je snížení bolestivosti, zabránění dalšímu kolapsu obratlového těla a prevence vzniku neurologického postižení. Jde o výkony, které jsou realizovány na ortopedických pracovištích či pracovištích intervenční radiologie.

Původní technikou tohoto typu ošetření, poprvé užitou francouzskými radiology v roce 1984, je vertebroplastika, při níž je tlakem instilován kostní cement do postiženého obratlového těla. Takto je zajištěna prevence dalšího kolapsu obratle.

Kyfoplastika, někdy také nazývaná balonková kyfoplastika, je modernější technikou, která umožňuje nejen vyplnění obratlového těla kostním cementem, ale po jeho předchozí expanzi balonkem i rozvinutí obratlového těla do jeho původního tvaru. Takto podstatně účinněji nastolíme lepší rovnováhu páteře a současně zmírníme bolest způsobenou kompresí obratlového těla. Největšími výhodami těchto technik je jejich miniinvazivita a možnost rychlé vertikalizace pacienta po výkonu v horizontu několika hodin.

Indikace výkonu

■čerstvé osteoporotické obratlové zlomeniny (do tří měsíců),

■myelinové postižení obratlů bez propagace do páteřního kanálu,

■bolestivé obratlové hemangiomy.

Postup výkonu

Pacient indikovaný k tomuto výkonu musí být kompletně předoperačně vyšetřen. K základním laboratorním vyšetřením (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, krevní skupina, vyšetření moči) je vždy nutné doplnit i koagulační faktory tak, abychom předešli případným patologickým krvácivým projevům během výkonu a po něm. Jelikož jde o výkon v celkové anestezii či analgosedaci, je potřeba mít svolení praktického lékaře či internisty s výkonem v celkové anestezii.

K provedení výkonu je potřeba kompletní vybavení pracoviště. Je nutné mít zajištěno především skiaskopické C‑rameno, eventuálně CT a kompletní kvalitní instrumentárium.

Pro samotný výkon polohujeme pacienta do pronační polohy na břiše s vypodložením oblasti břicha a s nutným zajištěním periferního žilního přístupu. Většinou provádíme výkon v celkové intubační anestezii. Eventuální alternativou může být lokální anestezie kožního místa vpichu a periostu s doplněním analgosedací v průběhu průniku jehly periostem a kortikou.

Výkon zahajujeme malou paravertebrální kožní incizí v místě lokalizovaném předchozí skiaskopií. Pod RTG skiaskopickou kontrolou, střídavě ve dvou projekcích (předozadní a boční), postupně procházíme zaváděcí jehlou s trokarem přes kortiku a dále transpedikulárně do postiženého obratlového těla (obr. 4). Po vytažení jehly zavádíme dutým trokarem splasknutý balonek a po jeho správném uložení v těle obratle, s následnou skiaskopickou kontrolou (obr. 5), jej postupně nafukujeme (obr. 6 a 7), a tím rozpínáme komprimovaný obratel (obr. 8). Tato technika je paralelně aplikována z obou stran obratle (obr. 9 a 10). Tento postup je umožněn standardním vybavením každého setu dvěma balonky.

Následuje opětovná deflace balonků a jejich vytažení. Takto je obratlové tělo vytvarováno a výkon dokončujeme samotnou instilací kostního cementu, jehož doba tuhnutí je cca deset minut. Vytahujeme trokar a dokončujeme suturou miniincize. Tento postup může být dále aplikován do dalších postižených obratlových těl. Postup vertebroplastiky je obdobný, leč bez aplikace balonku a cement je pouze tlakem instalován do postiženého obratlového těla. V pooperační péči udržujeme pacienta v poloze vleže na zádech s lehkým 30stupňovým sklonem postele. Sledujeme neurologický stav periferie dolních končetin a celkový stav pacienta. Pokud je pacient ošetřován v lokální anestezii a analgosedaci, můžeme jej po dvou hodinách vertikalizovat, a to bez vnější fixace. Po celkové anestezii je možná vertikalizace po celkové stabilizaci stavu pacienta. Vertikalizován může být pacient bez jakékoli trupové ortézy. Tento výkon, v závislosti na rozsahu a celkovém stavu pacienta, lze provádět za hospitalizace nebo méně často i ambulantně.

Kontraindikace výkonu

K základním absolutním kontraindikacím patří:

■zlomenina se ztrátou více než 80 % výšky těla obratle,

■zlomenina s porušením zadní hrany obratlového těla,

■zlomenina s fragmentem dislokovaným do kanálu,

■patologická zlomenina s tumorózní infiltrací do páteřního kanálu,

■lokální infekce v místě vstupu instrumentária,

■kompresivní zlomeniny se sekundární spinální stenózou se zúžením páteřního kanálu o 30 %. Relativními kontraindikacemi jsou:

■operace pacienta, který neumí přesně lokalizovat bolest,

■poruchy koagulace,

■celková infekce,

■kontraindikace celkové anestezie.

K základním komplikacím této techniky patří malpozice zavedení aplikační jehly a extravazace (únik) cementu. Tento únik může být do páteřního kanálu vedoucí k radikulárním potížím, do meziobratlové ploténky, který může vést ke vzniku discitidy, anebo do venózního systému, kde může v krajním případě vyvolat vznik plicní embolizace. K dalším možným komplikacím patří infekce v místě vpichu, lokální krvácení či prasknutí pediklu obratle.

Při velkém úniku cementu je v krajním případě nutné otevřené odstranění obratlového těla (somatektomie) s jeho náhradou a stabilizací postiženého páteřního segmentu.

Diskuse

Vertebroplastika a kyfoplastika především nabízejí výrazné snížení bolestí pacienta a umožňuje zvýšení funkční kapacity jeho pohybu s návratem k předchozí úrovni jeho pohybové aktivity. Úlevu od bolesti pramenící z osteoporotické zlomeniny pociťují pacienti převážně ihned po odeznění lehkých bolestivých potíží souvisejících se samotným výkonem. Velmi často se pacienti stávají asymptomatickými, co se týče bolesti. Vedlejším efektem těchto technik, při výrazném zlepšení bezbolestivého pohybu pacienta, je podpora antiporotické terapie, zlepšení svalové síly a redukce přidružených komplikací souvisejících s nutností klidového režimu při zlomeninách obratlů. Významným efektem této techniky je prevence dalšího kolapsu obratlového těla, a v případě kyfoplastiky dokonce i nastolení jeho původního tvaru.

Četné studie referující o účinnosti kyfoplastiky a vertebroplastiky se shodují na výrazném pozitivním ovlivnění bolestí a zlepšení kvality života. Nejrozsáhlejší randomizovaná studie Douglase a spol. potvrdila na souboru 266 pacientů jednoznačný pozitivní vliv a bezpečnost kyfoplastiky ve srovnání s nechirurgickou léčbou kompresivních osteoporotických zlomenin obratlů.

Závěr

Kyfoplastika a vertebroplastika poskytují účinný způsob léčby kompresivních osteoporotických zlomenin obratlů. Obě techniky preventivně snižují další riziko komprese postižených obratlů. Tyto minimálně invazivní techniky výrazně zmírňují bolesti, zvyšují pohyb a kvalitu života postižených pacientů. Kyfoplastika dokáže navíc restaurovat optimální sagitální profil páteře.

LITERATURA

1. Galibert P, Deramond H, Rosat P. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987;33:166–168.

2. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557–568.

3. Douglas W, Cummings SR, Meirhaeghe J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non‑surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2010;373:1016–1024.

4. Garfin SR, Buckley RA, Ledlie J. Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained improvements in back pain, function, and quality of life for elderly patients. Spine 2006;31:2213–2220.

5. Hrabálek L. Komplexní léčba symptomatických obratlových hemangiomů. Acta Chir Orthop Traum Čech 2010;77:149–153.

6. Včelák J, Tóth L, Šlégl M, Šuman R, Majerníček M. Vertebroplastika a kyfoplastika – metoda léčby osteoporotických zlomenin páteře. Acta Chir Orthop Traum Čech 2009;76:54–59.

7. Krüger A, Zettl R, Ziring E, et al. Kyphoplasty for the treatment of incomplete osteoporotic burst fractures. Eur Spine J 2010;19:893–900.

8. Cohen D. Balloon kyphoplasty was effective and safe for vertebral compression fractures compared with nonsurgical care. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2747.

Zdroj: Medicína po promoci