Endoskopická endonasální chirurgie nosní dutiny a vedlejších dutin nosních

Souhrn

Funkční endonasální (endoskopická, event. mikroskopická) chirurgie (FES) je moderní miniinvazivní metoda, která, až na jasně dané indikace, zcela vytlačila klasické zevní mutilující přístupy. Vychází z převratných patofyziologických poznatků restituce respirační sliznice a dále byla umožněna technickým rozvojem v oblasti zobrazovacích metod a nástrojových technologií. Funkční endonasální chirurgie je metodou volby po selhání komplexní multimodální konzervativní terapie. Ve sdělení je definována koncepce a stručně zmíněna historie a podmínky úspěšného rozvoje této chirurgické metody. Jsou definovány základní chirurgicko anatomické pojmy a popsány standardní endonasální endoskopické postupy a způsob hojení. Dále jsou vyjmenovány možné příčiny neúspěchu funkční endonasální chirurgie a dle různých kritérií rozděleny potenciální komplikace. V závěru je zdůrazněno, že jde o moderní miniinvazivní endoskopickou metodu, která v rukou erudovaných rinochirurgů při zachování funkčního aspektu, správné indikaci a adekvátnosti rozsahu výkonu výrazně zkracuje morbiditu a snižuje mortalitu nejen v oblasti nosní dutiny a vedlejších dutin nosních, ale – při interdisciplinární spolupráci – též v hraničních sousedících oblastech.

Klíčová slova: funkční endonasální chirurgie / koncepce / indikace / kontraindikace / podmínky úspěchu / příčiny neúspěchu / anatomie / standardní výkony / komplikace

Summary

Functional endonasal (endoscopic, in some cases microscopic) surgery (FES) is a modern mini invasive method, which – except for several clear indications – has totally replaced classical mutilating approaches. It is based on revolutionary pathophysiological findings concerning the restitution of respiratory mucosa and was made possible by technical development in the field of imaging methods and instrumental technology. FES is a treatment of choice when complex multimodal conservative approach fails. Our publication defines the concept of FES, presents a brief overview of its history and summarizes the conditions necessary for a successful development of this surgical method. Basic surgical anatomical terms are defined, standard endonasal approaches and healing modes are described. Attention is also paid to possible causes of FES failure, while potential complications are classified according to various criteria. The authors conclude that FES is a modern, mini invasive endoscopic method, which – when performed by experienced rhinosurgeons and respecting the functional aspects, indications and adequate extent of the procedure – decreases both morbidity and mortality not only for lesions within the nasal cavity and paranasal sinuses but – when it comes to interdisciplinary cooperation – also for lesions within adjacent anatomic areas.

Key words: FES / concept / indication / contraindication / conditions necessary for success / causes of failure / anatomy / standard procedures / complication

Tak jako v jiných chirurgických oborech, i v otorinolaryngologii, chirurgii hlavy a krku došlo v posledních dekádách minulého století k rozvoji miniinvazivních metod, které v indikovaných případech zcela nahradily klasické zevní přístupy, a tak výrazně zkrátily morbiditu a snížily mortalitu chirurgických onemocnění.

V otorinolaryngologii v našich podmínkách v posledních dvaceti letech tento trend zásadně ovlivnil zejména oblast rinologie, která se komplexně zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění nosní dutiny a vedlejších dutin nosních. Nejčastěji jde o zánětlivá onemocnění, zejména alergické etiologie a jejich následky, méně často vrozené nebo získané anatomické deformity a zřídka se vyskytující benigní nebo maligní nádory. Komplexnost přístupu je dána úzkou spoluprací s dalšími styčnými obory, jako jsou alergologie-imunologie (polypóza, rinosinusitidy), neurochirurgie (baze lební), maxilofaciální chirurgie (odontogenní fokusy, traumatologie), oftalmologie (očnice, slzné cesty).

Zásadní koncepční změny v chirurgické léčbě této části horních cest dýchacích stimulovaly zejména objevy v patofyziologii respirační sliznice (Messerklinger, 1966). Byl to především poznatek, že zánětem změněná respirační sliznice má značné regenerační a reverzibilní schopnosti, pokud je obnovena ventilace a drenáž nosní dutiny a vedlejších dutin nosních. To vedlo k jejímu „šetření“ při operacích. Druhým významným patofyziologickým poznatkem bylo zjištění klíčové role ethmoidálního labyrintu a význam ostiomeatální jednotky pro udržování chronického zánětu (obr. 1–3).

Neméně podstatnou podmínkou rozvoje diagnostiky a následně i terapie této miniinvazivní metody byly pokroky v oblasti endoskopických optických systémů (HOPKINS u teleskopů firmy Karl Storz a později Richard Wolf) a flexibilních vláknitých kabelů a zdrojů světla, které zvýšily intenzitu osvětlení zhruba šestkrát při trojnásobně větším zorném poli. Konstrukce fibroskopů zasáhla rovněž do endoskopie horních cest dýchacích (zejména firma Olympus).

Další nedílnou podmínkou tohoto koncepčního trendu byl rozvoj zobrazovacích metod, a to zejména výpočetní tomografie (CT), která nám ve třech na sebe kolmých rovinách projekce (axiální, koronární, sagitální) poskytuje prostorovou informaci zejména o kostních strukturách, které mají zásadní význam pro anatomickou chirurgickou orientaci při diagnostice, plánování a vlastním průběhu operace (obr. 4–6).

Magnetická rezonance (MR) zlepšuje diagnostiku patologie měkkých struktur. Klasická rentgenologie si zachovala svůj význam pouze v diagnostice akutních zánětů vedlejších dutin nosních a traumatologie v této oblasti. Ultrasonografie vedlejších dutin nosních se užívá sporadicky a má pouze orientační charakter. Současně s tím došlo též k vývoji speciálních miniinvazivních, zejména ostrých nástrojů, které splňují funkční aspekt této chirurgické metody. Současným vrcholem instrumentaria endoskopické chirurgie vedlejších dutin nosních se stala tzv. shaver-technika (microdebridor), která je založena na principu dvou dutých, do sebe zasunutých nožů, z nichž vnitřní se otáčí. Dutina nožů je spojena se sacím a oplachovacím systémem, a tak vlastně integruje dva nástroje v jednom, a tím do značné míry eliminuje „jednorukost“ rinochirurga pracujícího s endoskopem, jemuž zároveň nahrazuje mnoho speciálních nástrojů a v maximální míře šetří nástěnnou sliznici dutiny nosní a vedlejších dutin nosních (obr. 7 a 8).

V anglosaských zemích dosáhla určité popularizace v posledním desetiletí též metoda tzv. sinuplastiky, kdy se rentgen-kontrastním katétrem s balonkem s měnitelným objemem nasonduje zúžené ostium postižené vedlejší nosní dutiny a zvětšením objemu balonku na určitou dobu se snažíme rozšířit měkkotkáňovou stenózu ostia této dutiny.

Všechny tyto převratné objevy vyústily v 80. a zejména v 90. letech minulého století ve vznik a rozvoj funkční endonasální endoskopické chirurgie (FEESS – functional endonasal endoscopic sinus surgery), eventuálně funkční endonasální mikroskopické chirurgie (FEMSS), která až na specifické indikace (záněty kostního skeletu, intrakraniální komplikace, pokročilé malignity a rozsáhlá traumata této oblasti, patologie v laterální části čelní dutiny), zcela nahradila klasické zevní a nosní operace, které jednak odstraňovaly veškerou sliznici postižených vedlejších nosních dutin a dále pak na své přístupové cestě likvidovaly důležité kostní struktury, a tak způsobovaly trvalé, zejména kosmetické následky.

Mezi celosvětově uznávané kapacity v endonasální chirurgii patří Heermann, Wigand, Draf, Stammberger, Kennedy, Levine, Lund, Hosemann, Bachert, Stamm a Castelnuovo. V Československu provedl první operaci touto technikou Štědrý, nejvíce se však zasloužili o propagaci a rozvoj funkční endonasální chirurgie Vokurka a Hybášek, dále pak Sláma (mikroskopicky), Markalous, Svárovský, Šlapák a Komínek. Na Slovensku byly první operace provedeny v Žilině, ale komplexní a systematický rozvoj této metody realizovali zejména Sičák, dále pak Kováč (mikroskopicky) a Veme.

Teoretickými předpoklady úspěchu FEESS jsou:

/ znalost chirurgické anatomie,

/ preparace na kadaverech,

/ znalost CT obrazu,

/ šetrná operační technika (šetřit sliznici),

/ speciální instrumentárium,

/ správná indikace,

/ pooperační endoskopická péče,

/ pooperační intenzivní farmakoterapie.

Pro pochopení dalších souvislostí je bezpodmínečně nutné definovat následující základní chirurgicko-anatomické pojmy (obr. 9 a 10):

/ ostiomeatální jednotka (přední) neboli infundibulum ethmoidale – prostor, kterým komunikuje přední skupina vedlejších dutin nosních (čelistní, čelní, přední ethmoidální) s nosní dutinou. Anteromediální hranici tvoří processus uncinatus, zadní ohraničení tvoří bulla ethmoidalis, kraniální část infundibula se nazývá recessus frontalis, kde se čelní dutina otevírá do středního nosního průduchu;

/ lamina basillaris neboli ground lamella – vertikální a horizontální úpon střední lastury na laterální stěnu dutiny nosní, tvoří hranici mezi předními a zadními ethmoidálními sklípky. Přes střední, do frontální roviny se projikující, část pronikáme z předních ethmoidů do zadních, zadní horizontální část tvoří zadní část stropu středního nosního průduchu;

/ střední nosní průduch – klíčová oblast nosní dutiny ohraničená mediálně předním okrajem střední lastury (operculum) a laterálně processus uncinatus;

/ processus uncinatus – tenká, téměř sagitálně orientovaná kostěná lišta, krytá mukoperiostem ve tvaru bumerangu, která má svoje anterosuperiorní a posteroinferiorní části. Podle lokalizace horního úponu processus uncinatus se recessus frontale (a tím i nepřímo zabezpečení drenáže a ventilace čelní dutiny) může otevírat do středního nosního průduchu buď mediálně od processus uncinatus mezi něj a střední lasturu, nebo přímo do infundibulum ethmoidale;

/ recessus sphenoethmoidalis – štěrbinovitý prostor mezi horní lasturou a zadní horní částí septa nosního, kde je ostium klínové dutiny, event. zadních ethmoidů (pokud neústí do horního nosního průduchu);

/ ostium maxillare – komunikace čelistní dutiny s infundibulum ethmoidale, je lokalizované na dně infundibula, v místě přechodu vertikální do horizontální části processus uncinatus;

/ hiatus semilunaris – komunikace infundibulum ethmoidale se středním nosním průduchem;

/ agger nasi – podélné vyklenutí nad dolní lasturou, které může být pneumatizované, a vzniklé dutinky jsou pak součástí předních ethmoidů. Pod ním je saccus et ductus nasolacrimalis.

Dle časové posloupnosti rozlišujeme rinosinusitidu:

/ akutní – příznaky trvají tři dny až tři týdny;

/ subakutní – stejné příznaky jako u akutní, doba trvání od čtyř týdnů do tří měsíců;

/ recidivující – akutní ataky čtyřikrát a více za půl roku, v období klidu úplné uzdravení;

/ chronická – symptomy trvají tři měsíce a déle – nedojde k úplné reparaci akutní exacerbace zánětu do 12 týdnů, trvají klinické potíže mírného stupně. Porucha čichu. Pro diagnózu chronické rhinosinusitidy jsou nutné trvalé změny na CT.

Mělo by být nepsaným, všeobecně platným pravidlem, a to jak z hlediska medicínského, tak forenzního, že k chirurgickému řešení onemocnění se přistoupí až po komplexním diferenciálně diagnostickém procesu a vyčerpání možností konzervativní léčby. U akutních onemocnění se uplatňuje zejména konzervativní terapie, a pokud hrozí komplikace nebo onemocnění přejde do chronicity, je metodou volby chirurgická léčba. Základem konzervativní léčby je farmakoterapie. Vzhledem k tomu, že u akutních onemocnění primárně převládá virová etiologie, neexistuje v praxi realizovatelná kauzální léčba, proto postupujeme v první fázi vždy symptomaticky a teprve při bakteriální superinfekci a vzniku závažných komplikací nebo u rizikových skupin pacientů aplikujeme cílenou celkovou protizánětlivou terapii. Nejčastěji využíváme léky z následujících farmakologických indikačních skupin:

/ Antimikrobiální – především systémově podávaná antibiotika. Moderním trendem je podávat vyšší dávky v kratším časovém období, pokud možno cíleně, na základě aktuálních místních poměrů podle bakteriální citlivosti. Upřednostňujeme baktericidní -laktamová antibiotika (akutní rinosinusitida: 10–14 dnů, první volba – ampicilin, při alergii pak makrolidy, dále cefalosporiny, doxycyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol; druhá volba – amoxicilin/kyselina klavulanová, clarithromycin, cefalosporiny stabilní vůči -laktamázám; chronická rinosinusitida: první volba – makrolidy, 2–4 týdny normální medikace, pokračovat 4–8 týdnů i déle, dlouhodobá subterapeutická dávka, inhibice hypersekrece hlenu, imunomodulační účinek). U lehčích forem aplikujeme antibiotika lokálně ve formě spreje (Bioparox).

/ Kortikosteroidy – systémové: krátkodobě vyšší dávky; lokální: zejména intranasální spreje (např. fluticason – Avamys, mometason – Nasonex, desloratadin – Aerius, budesonid – Rhinocort).

/ Antihistaminika (např. levocetirizin – Xyzal, loratadin – Claritine).

/ Dekongestiva (různé nosní kapky).

/ Kombinované preparáty (např. dimetinden maleas/phenylephrin – Vibrocil).

/ Mukomodulancia (např. erdostein – Erdomed, fytofarmakum Sinupret), která ovlivňují množství, charakter a transport hlenu.

/ Imunomodulancia (např. Broncho- Vaxom) a autovakcíny při opakovaných infektech.

/ Příznaky počátečního suchého stadia akutního onemocnění lze zmírnit, eventuálně usnadnit pooperační hojení zvlhčováním nosní dutiny a nosohltanu minerálními vodami (Vincentka), sterilní mořskou vodou s přísadou mědi (např. Sterimar), eventuálně bylinnými přípravky (řepíkem, šalvějí a dalšími). Velký důraz je třeba klást na preventivní opatření, která se zaměřují především na nespecifické zvyšování imunity, jako je otužování, aktivní pobyt na čerstvém vzduchu, pestrá strava s dostatečným přísunem vitaminů, stopových prvků, vyvarování se zbytečných stresů a zdravý životní styl.

V indikačním procesu se opíráme o tři základní zdroje:

/ podrobnou anamnézu a výsledek klinického vyšetření,

/ rinoendoskopické vyšetření,

/ CT vyšetření ve třech základních rovinách.

Jak již bylo řečeno, hlavním koncepčním cílem této moderní chirurgické metody je zlepšení nosní průchodnosti, obnovení drenáže a ventilace vedlejších dutin nosních při dodržení funkčního aspektu. Jedná se o výkony na septu, nosních lasturách, polypektomie, operace infekčních a alergických chronických zánětlivých onemocnění vedlejších dutin nosních, vrozených a poúrazových anomálií, benigních a částečně i maligních onemocnění nosu a vedlejších dutin nosních. U alergických onemocnění se jedná o léčbu symptomatickou, u ostatních typů onemocnění o léčbu kauzální.

Endoskopická endonasální technika samozřejmě nemá univerzální použití. V zásadě není vhodná tam, kde primárně indikujeme zevní přístupy (viz výše), dále pak v terénu bez dobré chirurgické orientace (ztráta chirurgických bodů po opakovaných operacích, krvácení znemožňující orientaci). Relativní kontraindikací je výkon na straně jediného oka s funkčním vizem.

Stejně jako dobře indikovaný a profesionálně provedený endoskopický chirurgický výkon má pro konečný výsledek léčby význam předoperační, peroperační a zejména pooperační péče o pacienta. V předoperační přípravě se zaměříme na pacienty se závažnými, někdy až limitujícími komorbiditami, jako jsou nestabilní kardiaci a hypertonici, inzulin-dependentní diabetici, astmatici, pacienti s CHOPN, a dalšími závažnými interními onemocněními, onkologičtí pacienti, nemocní s imunodeficientními stavy, s těžšími hematologickými, psychiatrickými a neurologickými chorobami. Proto u těchto pacientů vyžadujeme aktuální předoperační vyšetření u adekvátního specialisty, které odráží současný stav, s návrhem zabezpečení předoperační, peroperační a pooperační péče, v indikovaných případech i za hospitalizace, a preventivně je zabezpečujeme systémově podávanými antibiotiky. U pacientů s dlouhodobou antikoagulační terapií je nutno ji s časovým předstihem (vzhledem k termínu operace) přerušit, eventuálně převést pacienty na takový způsob léčby (vysokomolekulární hepariny), který výrazně neovlivní peroperační krvácení. U pacientů s nosní polypózou podáváme krátkodobě intenzivní systémovou léčbu kortikosteroidy k redukci objemu polypů (prednison 20 mg 3-1-0 po dobu 5 dnů) pro zlepšení peroperační přehlednosti, a tím i minimalizaci vzniku komplikací. Domníváme se a dlouhodobá praxe to potvrzuje, že tyto výkony, kdy je rána trvale ve styku se zev ním infekčním prostředím, je vhodné minimálně na 2–3 týdny zabezpečit systémovým podáváním antibiotik, jak se to provádí ve většině anglosaských zemí, a nezačít tedy s jejich podáváním až při vzniku komplikací.

Variabilita operačních výkonů při FEESS je velmi široká v závislosti na rozsahu a lokalizaci patologických změn. Všechny postupy v sobě obsahují tzv. pansinus operace, ostatní výkony jsou částečné operace a omezují se na určitou část tohoto výkonu. Tak jak vyplývá z patofyziologických poznatků, klíčem k léčbě valné většiny onemocnění vedlejších dutin nosních je ošetření zejména ethmoidálního labyrintu a dále pak ostií ostatních velkých vedlejších dutin nosních, kde jinak postupujeme velmi konzervativně. Jelikož ethmoidální labyrint je systém drobných, individuálně značně variabilních dutinek, není technicky možné ošetřit ostia jednotlivých dutinek, a proto provádíme tzv. nazalizaci ethmoidů, kdy odstraňujeme dolní a přední stěnu ethmoidálního labyrintu a větší část dutinek až po jejich klenbu, čímž se stanou součástí nosní dutiny. Je naší snahou dosáhnout požadovaných výsledků při co nejmenší traumatizaci tkání při respektování funkčního aspektu. To znamená vyhnout se radikálním operačním postupům a za použití speciálního ostrého instrumentária maximálně šetřit nástěnnou sliznici schopnou regenerace. Zároveň je třeba vyvarovat se extenzivního obnažení kosti, a tak stimulovat tvorbu granulací a jizevnaté tkáně, což negativně ovlivňuje proces hojení.

Nyní nastíníme stručnou charakteristiku jednotlivých výkonů, a to od nejjednodušších k obtížnějším:

/ Infundibulotomie – resekce processus uncinatus, čímž otevřeme infundibulum ethmoidale.

/ Antrostomie:

– supraturbinální – rozšíření infundibulotomie v místě přirozeného ostia čelistní dutiny do středního nosního průduchu, čímž se obnoví ventilace a drenáž;

– infraturbinální – vytvoření komunikace do antra v dolním nosním průduchu; je to pouze přístupová cesta při normálních poměrech v oblasti ostiomeatální jednotky.

/ Přední ethmoidektomie – resekce bulla ethmoidalis (přední a jediný konstantně se vyskytující ethmoidální sklípek), její klenba je vždy zároveň stropem ethmoidů. Nad ní se mohou nacházet jeden až tři drobné ethmoidální sklípky, takže zresekujeme i tyto sklípky až po úroveň baze lební a uvolníme recessus frontalis a vizualizujeme nasofrontální komunikaci. Hranice operačního pole jsou laterálně tvořeny laterální stěnou bulla ethmoidalis, mediálně laterální plochou střední lastury, dorzálně přes ground lamella, kraniálně klenbou ethmoidů v oblasti přední jámy lební, kde za úrovní bulbu napříč probíhá kostěný kanálek pro arteria ethmoidalis anterior (někdy dehiscentní). Nejzranitelnější částí stropu ethmoidů je mediální část klenby, kterou tvoří lamela lateralis laminae cribriformis; je to locus minoris resistentiae iatrogenního vzniku nasální likvorey. Přestože by měl být tento výkon rutinní a v rámci FEESS základní a vzhledem ke klíčovému postavení předních ethmoidů a ostiomeatální jednotky v patogenezi chronického zánětu vedlejších dutin nosních zásadní, se bohužel (vzhledem k okolním strukturám) na málokterém pracovišti provádí ve výše popsaném rozsahu, a tak dochází k recidivám zánětu a selhání operace.

/ Zadní ethmoidektomie – přes ground lamella (vertikální úpon střední lastury) medioinferiorním směrem, těsně za bulla ethmoidalis, tedy anterosuperiorně nad místem, kde ještě lamela tvoří strop zadní třetiny středního průduchu. Je třeba zmínit poměrně často vyskytující se tzv. Onodiho sklípek, který je lokalizován anterosuperiorně ve vztahu ke klínové dutině a v jeho laterální stěně může probíhat kanálek optického nervu.

/ Sfenoidotomie:

– transethmoidální – v mediálním a nejspodnějším bodě zadní stěny zadních ethmoidů pronikáme do sfenoidální dutiny, kde je nutno věnovat pozornost strukturám v laterální stěně dutiny (n. opticus, a. carotis interna – vysoké procento výskytu dehiscence kostěných kanálků těchto velmi důležitých struktur);

– přes přední stěnu sfenoidu ve sfenoethmoidálním výběžku v oblasti přirozeného sfenoidálního ostia (při izolovaném postižení sfenoidu, eventuálně při ztížené orientaci).

/ Frontální sinotomie – vzhledem k velké anatomické variabilitě, ztížené přehlednosti a patofyziologické jedinečnosti jde o nejdelikátnější výkon v rámci FEESS. Pro zlepšení drenáže a ventilace čelní dutiny většinou vystačíme v rámci přední ethmoidektomie s uvolněním frontálního výběžku který je lokalizován pod předním úponem střední lastury (operculum) v anterosuperiorní oblasti středního nosního průduchu. Pokud i poté je nasofrontální komunikace nedostatečná nebo těžko identifikovatelná, nasondujeme ji a speciálními nástroji převážně ventrálním směrem na úkor dolní stěny čelní dutiny ji rozšíříme (dle rozsahu komunikace v závislosti na intenzitě patologických změn rozlišujeme tři typy dle Drafa). Je-li endoskopický přístup v důsledku ztížené anatomické orientace riskantní, lze využít kombinovaný přístup, kdy z drobné incize v mediální části obočí provedeme frézou přes přední stěnu frontální dutiny sinotomii a následně sinotomickou komunikací zavedenou optikou paraendoskopicky verifikujeme, eventuálně nasondujeme nasofrontální komunikaci a poté endonasálně endoskopicky bezpečně provedeme frontální sinotomii v potřebném rozsahu. Při chirurgické intervenci je bezpodmínečně nutné vyvarovat se poškození slizničního krytu stěn komunikace v celém jejím lumen, neboť jedině tak lze předejít zajizvení ostia frontální dutiny a s časovým odstupem vzniku iatrogenní mukokély dutiny (viz obr. 11–12).

Přestože je při FEESS sliznice maximálně šetřena, vzniká v operovaném poli plošná rána, jejíž spontánní dlouhodobé hojení probíhá pod obrazem „per secundam intentionem“. Podle výsledků histologických vyšetření a endoskopického sledování probíhá hojení rány respirační sliznice ve čtyřech na sebe navazujících fázích:

/ hemoragicko-krustózní – trvá do deseti dnů,

/ obstrukční lymfedém – do třiceti dnů,

/ mesenchymální přestavba – tři měsíce,

/ jizvení – nastupuje po třech měsících.

Rozčlenění na fáze hojení umožňuje rozpoznat jak časné poruchy hojení, tak zvolit optimální ošetřování a následně z toho plynoucí délku pracovní neschopnosti; po operaci doporučujeme dva až pět týdnů v závislosti na rozsahu operačního výkonu, celkovém zdravotním stavu a v neposlední řadě na pracovním zařazení pacienta. Proces restituce sliznice probíhá poměrně zdlouhavě. Za rozhodující pro správnou regeneraci považujeme druhý až šestý týden po operaci. V tomto období vznikají nejčastěji místní komplikace, jako jsou granulace, synechie, stenózy novotvořených ostií vedlejších dutin nosních, infekce sliznic (nejsou ještě funkčně adaptovány). Z těchto poznatků byla odvozena i frek vence endoskopických kontrol. Udáváme nejdelší možné intervaly, lépe častěji, důležité je postupovat individuálně a velmi šetrně, zejména v oblasti nasofrontální komunikace. V prvních šesti týdnech 2–3krát, následně za 2–3 měsíce, dále pak dle endoskopického nálezu a typu onemocnění každých 3–6 měsíců, eventuálně jeden rok.

Důležitou součástí pooperační péče je lokální léčba, jejímž hlavním cílem je udržet „mokrý“ a průchodný nos, a tak předejít tvorbě zaschlých hemoragicko- purulentních objemných krust obturujících nosní dutinu a vytvořit příznivé podmínky pro ventilaci a pozvolna se obnovující drenáž nosní dutiny a zejména vedlejších dutin nosních. Takže ihned po odstranění přední nosní tamponády (většinou po 48 h) začne pacient zvlhčovat dutinu nosní minerálními vodami, event. rostlinnými extrakty a oleji, hydrofilními gely, po toaletě aplikuje antibiotika, systémově jsou vhodná mukomodulancia, která ovlivní množství, kvalitu a transport hlenu. Za 3–5 týdnů po operaci je pro dohojení operační rány optimální lázeňská léčba (Karlova Studánka, Luhačovice, indikační skupina V/1, zejména při současném postižení dolních cest dýchacích, např. bronchiální astma či CHOPN). Nedílnou součástí pooperační péče je dlouhodobá konzervativní léčba v rámci interdisciplinární spolupráce.

Funkční endonasální chirurgie je metoda chirurgické léčby nosní dutiny a vedlejších dutin nosních podle stanovené koncepce, která má být realizována v co možná nejširší míře. Nevhodně aplikovaná nebo prováděná funkční endo nasální chirurgie nevede k předpokládanému výsledku, a navíc může dojít ke komplikacím ohrožujícím jak výsledek operace, tak poškozujícím zejména pacienta samotného.

Příčiny chybné aplikace funkční endonasální chirurgie:

/ špatná indikace operace,

/ neadekvátnost rozsahu výkonu (jak ve smyslu plus, tak ve smyslu minus) rozsahu patologie,

/ nedodržení standardních operačních postupů.

Toto jsou příčiny nespokojenosti pacienta v důsledku prolongovaného hojení, přetrvávání, eventuálně i vzniku nových obtíží a vzniku komplikací. Komplikace při funkční endonasální chirurgie můžeme rozdělit dle několika kritérií:

/ dle časového faktoru:

– peroperační,

– pooperační;

/ dle závažnosti:

– velké (závažné)

– ohrožující život pacienta nebo funkci důležitých orgánů (nitrolební a část očnicových komplikací, porucha vizu způsobená spasmem a. centralis retinae, krvácení vyžadující krevní převod, toxický šokový syndrom),

– malé – přímo neohrožují život pacienta, ale komplikují průběh operace, hojení a mohou být příčinou tzv. špatné funkční endonasální chirurgie;

/ dle lokalizace:

– postihující nosní dutinu a vedlejší dutiny nosní (krvácení, krusty, srůsty, perzistence patologie),

– očnicové (orbitonasální komunikace manifestující se ekchymózou víček, emfyzém očnice a víček, diplopií, epiforou, retrobulbárním hematomem, poraněním orbitálních svalů, poranění zrakového nervu),

– nitrolební (kranionasální komunikace manifestující se krvácením, likvoreou, pneumocefalem, poraněním CNS, meningitidou, mozkovým abscesem).

Příčiny komplikací funkční endonasální chirurgie:

/ anatomické (strukturální) odchylky,

/ nesprávné vedení anestezie,

/ nesprávná operační technika,

/ nepoměr mezi erudicí rinochirurga a použitým instrumentáriem.

Incidence tzv. velkých komplikací je téměř shodná jak pro neendoskopické, tak i pro endoskopické výkony 0,1–3 % s průměrem okolo 1 %. Převažující pravostranné komplikace bývají u chirurgů praváků (operují z pravé strany pacienta) v důsledku poněkud „nešikovného“ úhlu přístupu do vedlejších dutin nosních při funkční endonasální chirurgii. Řešení velkých komplikací patří do rukou zkušených rinochirurgů s možností interdisciplinární spolupráce a adekvátním personálním, přístrojovým a materiálním vybavením, přičemž zejména závažné očnicové komplikace je nutné řešit urgentně. Principem úspěšného zvládnutí orbitálních komplikací je dekomprese limitovaného objemu očnice (medikamentózní, eventuálně chirurgická), a tak snížení tlaku na důležité intraorbitální struktury. Principem řešení intrakraniálních komplikací je lokalizace defektu baze lební (CTC, intrathekální aplikace natrium fluoresceinu) s jeho následným adekvátním ošetřením a uzávěrem různými typy laloků za použití fibrinového lepidla.

Jako každá chirurgická metoda, prošla i endoskopická endonasální chirurgie dynamickým vývojem, kdy v rukou zkušených operatérů se zdokonalily chirurgické postupy, dále se vytříbily indikace a rozšířilo se spektrum výkonů v oblasti vedlejších dutin nosních (extenzivní recidivující polypóza, mukokély, benigní a maligní nádory, těžká recidivující epistaxe atd.). Tato operační technika se stále více uplatňuje i při operacích okolních oblastí nosu a vedlejších dutin nosních, zejména nosohltanu, slzných cest, očnice, kanálu optického nervu, baze přední jámy lební a tureckého sedla. Tyto výkony tzv. pokročilé endoskopické chirurgie prováděné ve styčných mezioborových oblastech jsou umožněny využitím nejmodernější techniky, jako jsou CT navigace (CAS – computer assisted surgery) a shaver instrumentárium, a interdisciplinární spoluprací s neurochirurgy, maxilofaciálními chirurgy a oftalmochirurgy.

Je však nutno si uvědomit, že tyto náročné výkony patří do rukou zkušených rinochirurgů, kteří perfektně ovládají endoskopickou techniku operací vedlejších dutin nosních a zároveň jsou schopni v případě nutnosti konvertovat endoskopické přístupy na klasické zevní a jsou schopni diagnostikovat a řešit eventuální možné velké komplikace. Při využití CT navigace je nutno, aby měl operatér stále na mysli, že během operace se operační pole mění, zatímco obraz používaný k navigaci zůstává stále stejný. Proto operatér nesmí používat CT obrázky s navigovaným nástrojem ke sledování operačního pole. Velmi zkušeným endoskopickým chirurgům umožňuje CAS rozšířit jejich možnosti v hraničních oblastech, ale nenahradí nedostatky v anatomických znalostech a neochrání nezkušené před komplikacemi. Úloha rinologa při těchto špičkových výkonech v hraničních oblastech v rámci interdisciplinární spolupráce je mnohostranná a nezastupitelná. Podílí se jak na diagnostickém procesu (cílený odběr bioptických vzorků), tak na vlastním chirurgickém řešení (endonasální endoskopické, zevní i kombinované přístupy), dále se pak účastní řešení iatrogenních komplikací (endonasální endoskopická plombáž nasální likvorey z oblasti rinobaze, dekomprese orbity při vzniku retrobulbárního hematomu) a v neposlední řadě se endoskopickými kontrolami účastní dispenzární péče o tyto nemocné (obr. 13–18).

Se vzrůstající incidencí onemocnění cest dýchacích stoupá i počet endoskopických endonasálních operací. Morbidita při funkčních endonasálních operacích poklesne jen při trvalém teoretickém vzdělávání rinochirurgů, přesné znalosti chirurgické anatomie a chirurgických postupů získaných průběžným tréninkem na preparátech a rutinně prováděnými standardními operacemi. Proto by se endonasální endoskopické výkony, zejména v oblasti nasofrontální komunikace, a další náročnější operace měly provádět jen na vybraných otorinolaryngologických pracovištích s možností okamžitého komplexního interdisciplinárního zabezpečení nemocného včetně zobrazovacích metod (CT, DSA, MR). Každý rinochirurg endoskopista musí umět zvládnout řešení možných komplikací při funkčních endonasálních operacích.

LITERATURA

1. Kennedy DW, et al. Diseases of the sinuses: Diagnosis and management. Hamilton: B.C. Decker Inc., 2001

2. Levine HL, May M. Endoscopic sinus surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 1993.

3. Markalous B, Charvát F, et al. Zobrazení hlavy. Praha: Maxdorf, 2000.

4. Sičák M, et al. Rinológia, choroby nosu a prinosových dutín. Martin: Kozák-Press, 2006.

5. Wigand ME, et al. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2008.

Zdroj: Medicína po promoci