Existuje vůbec něco jako fibromyalgie?

Co to přesně je? Co je její příčinou? Medscape.com publikoval e‑mailovou konverzaci dvou odborníků, neurologa specializujícího se na léčbu bolesti dr. Charlese Argoffa a revmatologa dr. Jonathana Kaye, kteří diskutovali o tomto kontroverzním tématu.

Co je to fibromyalgie?

Jonathan Kay, MD: „Fibromyalgie“ je nálepka, kterou obdržel velký počet pacientů trpících chronickou bolestí. Menší podskupina těchto pacientů měla charakteristická citlivá místa, ale většina z nich popisovala difuzní bolest, jež se nijak nezvětšovala v případě, že došlo k doteku specifických oblastí těla. Většina těchto pacientů rovněž trpěla migrenózními bolestmi hlavy, bolestmi vystřelujícími do končetin, chronickou únavou a problémy se spánkem. Někteří měli střídavě zácpu a průjem, problém, který je obyčejně popisován jako „dráždivý tračník“.

Bolestí, již nelze přesně lokalizovat, mohou rovněž trpět pacienti, kteří mají zánětlivou artritidu nebo časné stadium fibrotického syndromu bez toho, že by se u nich objevily detekovatelné známky kloubního zánětu nebo fibrotizace tkání. Také tito pacienti mohou být vedeni pod termínem „fibromyalgie“, kam mohou taktéž spadnout pacienti s některými endokrinopatiemi, jež se manifestují únavou, generalizovanými bolestmi apod.

Přestože existuje malá skupina pacientů trpících výše uvedenými symptomy, jako je zvýšená citlivost, bolest hlavy a další, bez toho, že by bylo možné u nich učinit jasnou diagnózu, je jasné, že u „fibromyalgie“ není možné určit jednu jasnou patofyziologickou příčinu vzniku. Jedná se spíše o komplex charakterizovaný zvýšenou vnímavostí k bolesti asociovaný s několika dalšími odlišnými problémy.

Charles Argoff, MD: Lékaři musejí být dnes schopni léčit pacienty s nemocemi, u nichž není jasná etiologie a patofyziologie vzniku. To platí pro hypertenzi, různá nádorová onemocnění a diabetes. Dokonce ani ti nejerudovanější z nás nemohou jasně říci, co přesně fibromyalgii způsobuje, jaké jsou mechanismy jejího vzniku. Za označením syndrom fibromyalgie se skrývá často se vyskytující chronický problém asociovaný s bolestí, sníženým prahem pro bolest a zvýšenou vnímavostí k senzorickým podnětům. The American College of Rheumatology v této chvíli zaměřuje svoji pozornost i na nebolestivé příznaky tohoto syndromu, jako je únava a poruchy spánku, jako na důležité diagnostické znaky.

Dr. Kay: Souhlasím s dr. Argoffem, že klinici jsou často vystaveni situaci, kdy musejí léčit „něco“, u čeho je etiologie neznámá. V revmatologii neznáme příčinu většiny nemocí. Avšak, patofyziologické mechanismy většiny ostatních onemocnění, která léčíme, jsou objasněny, alespoň do té míry, do jaké jsou objasněny mechanismy, jimiž terapie do procesu nemoci zasahuje.

Nesouhlasím s dr. Argoffem, že patofyziologie syndromu „fibromyalgie“ není známa. Žádné specifické patofyziologické mechanismy neleží pod označením „fibromyalgie“, ale pacienti rozvíjejí symptomy tohoto syndromu, které jsou spojeny
s různými onemocněními, jež jsou příčinou „fibromyalgie“. Označení pacientových příznaků jako „fibromylagie“ bez toho, že bychom se pokusili ozřejmit patofyziologické procesy vedoucí k těmto příznakům, je cestou k obtížnějšímu managementu terapie, než je nezbytně nutné. Budeme‑li si myslet, že např. problémy se spaním jsou „příznakem“ syndromu spíše než predisponujícím faktorem, dostáváme se do logiky „co bylo dříve – vejce, či slepice“. Je velmi důležité objasnit, co bylo dříve tak, aby se predisponující faktor nemohl stát symptomem.

Dr. Argoff: Všichni pacienti s diagnózou fibromyalgie nemají úplně stejné symptomy a ne všichni trpí stejnými problémy se spánkem. Komentář dr. Kaye podceňuje nutnost komplexní péče o pacienta s fibromyalgií, stejně tak jako naši okamžitou potřebu objasnit patofyziologii tohoto syndromu.

Co je příčinou fibromyalgie?

Dr. Kay: Komplex symptomů doprovázejících fibromyalgii může být důsledkem velkého počtu různých příčin. Většina pacientů trpí poruchami spánku buď primárně, nebo jako důsledek bolestivého syndromu. Mnoho obézních pacientů trpí obstrukční spánkovou apnoí, která buď není diagnostikována, nebo není adekvátně léčena. Jsou i pacienti s normálním BMI, kteří trpí syndromem neklidných nohou. Tito pacienti často mívají nedostatek železa a často mají v rodinné anamnéze osobu s tímtéž syndromem.

Dr. Argoff: Fibromyalgie je medicínská jednotka, jejíž diagnóza může být stanovena na základě známých diagnostických
kritérií. Může koexistovat a často souvisí s dalšími medicínskými jednotkami, jako je revmatoidní artritida a jiné. Často jsou přítomné komorbidity týkající se mentálního zdraví, ale ty nejsou příčinou.

Dr. Kay: Přesně tak, pacienti, kteří jsou vedeni pod označením syndrom „fibromyalgie“, mohou mít další medicínské jednotky, včetně revmatoidní artritidy a jiné formy zánětlivých kloubních onemocnění. Rovněž souhlasím s dr. Argoffem, že současně se vyskytující psychiatrická onemocnění jsou častá. Avšak pokud řekl, že „etiologie a patofyziologie syndromu fibromyalgie nejsou známy“, jak pak může tvrdit, že psychiatrická onemocnění nejsou příčinou vzniku syndromu fibromyalgie, jestliže „ani ti nejerudovanější z nás nemohou s jistotou určit, co je příčinou syndromu
fibromyalgie“? Můj vážený kolega se zřejmě pohybuje v bludném kruhu.

Dr. Argoff: Pohybujeme‑li se v situaci, kdy většina pacientů diagnostikovaných jako fibromyalgie nenaplňuje současná diagnostická kritéria pro depresi nebo jiné psychiatrické onemocnění per se, a v situaci, kdy je dobře dokumentováno, že terapeutický benefit ze SNRI je nezávislý na tom, zda individuum trpí depresí či nikoli, je jasné, že psychiatrická onemocnění nejsou příčinou fibromyalgie, neboť se neobjevují u všech pacientů.

Je příčinou sexuální zneužívání?

Dr. Kay: Hrozivě vysoké číslo pacientů s chronickou bolestí, jimž byla přidělena diagnóza „fibromyalgie“, uvádí, že byli
oběťmi preadolescentního sexuálního zneužívání, často blízkými příbuznými nebo jinými
osobami, které zneužily pozice autority a zodpovědnosti.

Bohužel mnoho pacientů, kteří jsou oběťmi partnerského zneužívání, přichází k lékaři se zneužívajícím partnerem, jenž se
snaží předejít odhalení zneužívání. Mnoho pacientů s diagnózou „fibromyalgie“ trpí ve skutečnosti posttraumatickým syndromem, který se manifestuje zvýšenou citlivostí k bolesti a ostatními souvisejícími symptomy. Zajímavé je, že tito pacienti typicky udávají migrenózní bolesti hlavy, bolest vystřelující do končetin a únavu, nikdy ne střídavou zácpu a průjem.

Dr. Argoff: Oběti preadolescentního sexuálního zneužívání velmi často trpí autoimunitními onemocněními, chronickou migrénou a jinými bolestivými syndromy hlavy a hypertenzí. Jinými slovy, u osob, jež jsou oběťmi takto hrozných traumatizujících zážitků, je velké riziko, že se u nich rozvine mnoho zdravotních následků, včetně např. fibromyalgie.

Dr. Kay: Není mi známa jakákoli souvislost mezi sexuálním zneužíváním v dětství a autoimunitními onemocněními. Samozřejmě, že oběti takového zneužívání trpí chronickými migrénami a ostatními příznaky syndromu „fibromyalgie“, které jsou součástí posttraumatického syndromu. Je velmi důležité, aby se lékaři dozvěděli o zneužívání, jemuž je pacient vystaven, a aby se zasadili o to, aby se z prostředí, kde se mu něco takového děje, co nejdříve dostal pryč.

Dr. Argoff: Existuje mnoho článků hovořících o tomto vztahu.

Dr. Kay: Články, které cituje dr. Argoff, mne utvrzují v tom, že mnoho pacientů s diagnózou „fibromyalgie“ má ve skutečnosti posttraumatický syndrom, jenž se manifestuje zvýšenou citlivostí k bolesti a ostatními souvisejícími symptomy. To je přesně to, o čem hovoří dr. Walker a jeho kolegové a dr. Wilson. Ten definuje „autoimunitní onemocnění“ jako syndrom dráždivého tračníku, astma a fibromyalgii. Většina revmatologů nebude souhlasit s klasifikací těchto tří jednotek jako „autoimunitních“ a budou je namísto toho klasifikovat jako jednotky související s „centrálním senzitivním syndromem“. Studie lékařů Goodwina a Steina použila dotazník účastníků National Comorbidity Survey, kteří měli sami zhodnotit, zda v posledních dvanácti měsících trpěli nějakou nemocí, a tuto nemoc měli sami pojmenovat. Jedna z otázek zjišťovala onemocnění štítné žlázy nebo jiné autoimunitní onemocnění. Polohované „odds ratio“ spojitosti mezi fyzickým zneužíváním a „autoimunitní nemocí“ se pohybovalo mezi 1,7 až 3,1, nicméně nebylo dále zjišťováno, zda se
u pacientů skutečně jednalo o „autoimunitní onemocnění“ či je tak pouze sami pojmenovali. Takže stále neexistují přesvědčivé důkazy ukazující, že autoimunitní onemocnění je důsledkem sexuálního zneužívání v dětství.

Je to tedy deprese?

Dr. Kay: Velmi malé množství pacientů, jimž byla stanovena diagnóza „fibromyalgie“, trpí suboptimálně léčenou depresí. Pokud by se jim dostalo optimální psychofarmakologické terapie, jejich somatické symptomy označené jako „fibromyalgie“ by se výrazně zlepšily.

Dr. Argoff: Psychiatrické komorbidity jsou velmi časté, ale nejsou příčinou fibromyalgie. V lékařské literatuře je velmi dobře doloženo, že mnoho antidepresiv má analgetický účinek, který není závislý na účincích antidepresivních. Dva z těchto léků jsou nyní FDA schváleny pro užití u syndromu fibromyalgie.

Dr. Kay: Netvrdím, že deprese nebo jiné psychiatrické onemocnění zapříčiňuje syndrom „fibromyalgie“. Dr. Argoff má
pravdu, když říká, že antidepresiva mají analgetický účinek nezávislý na účinku antidepresivním. FDA schválila pregabalin
a milnacipran k léčbě pacientů s „fibromyalgií“. Milnacipran je schválen pro léčbu deprese, pregabalin však nepatří mezi antidepresiva.

Dr. Argoff: FDA jsou schválené tři léčivé přípravky pro terapii fibromyalgie. Dva z nich, duloxetin a milnacipran, jsou SRNI léčiva, ale pouze jeden z nich, duloxetin, je schválen FDA k léčbě deprese a/nebo generalizovaných panických atak. Milnacipran není FDA schválen pro léčbu psychiatrických onemocnění. EMA však milnacipran k léčbě deprese schválila, milnacipran je užíván k léčbě deprese v Evropě po mnoho let. Pregabalin je příkladem alfa (2)‑delta agonistů a není antidepresivem, ani jsem jej tak v minulých svých komentářích neprezentoval!

Jaký je závěr?

Dr. Kay: Dr. Argoff i já se domníváme, že syndrom „fibromyalgie“ je onemocněním, které se u mnoha pacientů manifestuje
chronickými difuzními bolestmi, typicky doprovázenými migrenózními bolestmi hlavy, bolestí vystřelující do končetin
a chronickou únavou. Pro pacienta i lékaře je frustrující, že tyto příznaky nemají jedinou příčinu a jejich patofyziologický mechanismus není plně objasněn. Mnoho pacientů současně netrpí psychiatrickým onemocněním, přesto mohou mít užitek
z užívání SRNI.

Neshodujeme se v otázkách vztahu mezi sexuálním zneužíváním v dětství a pozdějším rozvojem autoimunitního onemocnění. Přestože dr. Argoff hovoří o „mnoha článcích, které tuto souvislost objasnily“, žádné onemocnění zmiňované v těchto článcích nepatří mezi typická autoimunitní onemocnění.

Bez ohledu na to, jak budeme tento syndrom klasifikovat, pacienti trpí chronickou difuzní bolestí. Jako lékaři se musíme snažit o co neúčinnější pomoc trpícím pacientům. Budeme‑li rozumět patofyziologickým mechanismům, které stojí v pozadí tohoto syndromu, budeme s mnohem větší pravděpodobností schopni pacienta adekvátně léčit. Bohužel ani dobře navržené studie doposud neodpověděly na všechny otázky.

Dr. Argoff: Bylo mi ctí zúčastnit se této virtuální debaty a souhlasím s dr. Kayem, že je zapotřebí dalších kvalitních studií, které by objasnily zatím neznámé patofyziologické mechanismy fibromyalgie.

ija

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE