Nastává čas přejít na nový model léčby bolesti
V dalším díle našeho seriálu o průlomové bolesti se budeme zabývat etiologií a patogenezí tohoto závažného symptomu provázejícího pokročilá onkologická onemocnění. Na nedávném, vůbec prvním středoevropském symposiu věnovaném průlomové bolesti (1st BTcP CEEU Meeting), které proběhlo v pražském hotelu Clarion, o této problematice hovořil MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., jenž působí na Klinice komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně. Jako lékaři podle něj potřebujeme hlouběji porozumět patogenetickým mechanismům průlomové bolesti (BTcP). Mělo by nám být dokonale jasné, jak BTcP vzniká, jaké jsou poznatky a zkušenosti pacientů, co prožívají a jak to všechno můžeme ovlivnit.
Onkologická bolest (cP) může být způsobena karcinomem samotným, jeho léčbou, celkovou sešlostí anebo komorbiditami. „Je mimořádně důležité znát přesnou příčinu bolesti každého pacienta, často se také jedná o bolesti, které nemocné atakují ještě před tím, než je u nich karcinom diagnostikován. Následují různá vyšetření, biopsie, chirurgické zákroky, chemoterapie, radioterapie a všechny tyto procedury způsobují širokou škálu bolestí a syndromů,“ vypočítává O. Sláma.
Další příčinou bolesti je neúspěšná terapie a rozšíření nemoci v podobě metastáz. Konečná fáze života onkologického pacienta je obvykle rovněž doprovázena bolestmi. Možná to vše zní pesimisticky, ale úspěchy v léčbě karcinomů umožní dobré polovině nemocných vyléčení. I přes úspěšnou terapii však trpí podstatná část přeživších pacientů chronickými bolestmi, které jsou důsledkem jejich onemocnění. A někteří z nich mohou trpět i BTcP.
Tři roviny prožitku pacienta
Je jasné, že cP sdílí stejné neuropatofyziologické dráhy jako nenádorová bolest, tzn. že může na řadě míst postihnout zánětlivé, neuropatické, ischemické a kompresivní mechanismy. „Bolest je ‚zážitek‘. Důležitý je termín ‚zakusit‘ nebo ‚zažít‘ či‚ prožít‘ cP v průběhu nádorového onemocnění. Je klíčové, abychom my lékaři věděli, jak naši pacienti bolest prožívají.
Takový zážitek může být hodnocen nebo pozorován v různých rovinách,“ míní O. Sláma. Jednou z nich je nocicepce, tedy podráždění nociceptorů – receptorů zprostředkujících vnímání bolesti způsobené např. zánětem, nádorem či poraněním tkáně.
Když je informace o bolesti přenesena z periferní do centrální nervové soustavy, pak dochází k modulaci, kdy centrální nervová soustava hodnotí vlastnosti tohoto informačního vstupu. Když pacient, jakožto živá bytost, zažije bolest, dává si ji do kontextu s nějakou zkušeností a přiřazuje takové zkušenosti nějaký význam, dochází tedy k percepci bolesti. Ta je velmi specifická a individuální, a způsob, jakým pacienti hovoří o takové zkušenosti, je další rovina – rovina exprese. Klinikové obvykle nemají mnoho společného s nocicepcí. Setkávají se s pacienty, kteří o své bolesti hovoří, je však důležité vědět, že všechny tři výše zmíněné roviny jsou součástí prožitku pacienta.
Zánětlivé mechanismy bolesti
V periferní i centrální nervové soustavě existují mediátory zánětu, např. bradykininy (vasodilatačně působící peptidy o 9 aminokyselinách vytvářené působením kallikreinu z kininogenu), nervové růstové faktory, cytosiny, které vedou k přecitlivění primárních aferentních drah, k aktivaci tichých/ spících nociceptorů a periferní hyperalgezii (zvýšené citlivosti na bolest). To znamená, že pohybové aktivity, které jsou běžně bezbolestné, se stanou velmi bolestivými. Vede to i k hyperexcitaci zadního míšního rohu a k aktivaci mikroglií. Tento mechanismus může být inhibován opiátovými receptory. Klinické příklady zánětlivých bolestí jsou v praxi běžně se vyskytující infiltrace svalů, kostí, kůže, závažná poranění či proleženiny.
Bolest kostí byla donedávna také považována za zánětlivou bolest, dnes už ale tomuto druhu bolestí rozumíme více – díky výzkumům, jež ukázaly, že kosti jsou silně inervovány C vlákny. Ta jsou iniciována zánětlivým infiltrátem, destrukcí primárních aferentů (následuje po aktivaci osteoklastu) a stimulací mechanoreceptorů. To, co se odehrává během kostní bolesti, není typický zánětlivý proces.
Excitace v zadním míšním rohu (v dorsálním výběžku šedé hmoty) není ani čistě neuropatická, ani zánětlivá, bolest kostí sdílí něco z obou komponent. Tento poznatek je podle O. Slámy důležitý pro klinickou praxi: „Bolest kostí je normálně méně citlivá na opiáty, vyžaduje tedy vyšší dávky než bolest zánětlivá. Je zde i důležitá neuropatická součást kostní bolesti – při její léčbě se používají antikonvulziva a také léčiva, která se normálně používají u neuropatických bolestí.“
Viscerální a neuropatická bolest
Dalším typem cP, která se liší od výše zmíněných typů, je bolest viscerální. Obvykle je rozptýlená, nelokalizovaná a různě popisovaná (např. spasmy, pocity těžkosti). Viscerální inervace je autonomní a míšní a podněty, jež vyprovokují takovou bolest, jsou chemické, ischemické, zánětlivé, anebo kompresní a dispenzní kontrakce orgánů. Klíčovými transmitery u viscerální bolesti jsou především serotonin, CGRP (calcitonin‑gene‑related peptide), vasoaktivní intestinální peptid a kininy.
Klinické zkušenosti s tímto druhem bolesti jsou následující: kolikální bolesti žaludku, ledvin, žlučovodů, bolesti provázející splenomegalii, hepatomegalii a komplexní bolesti provázející maligní střevní obstrukce.
Dalším druhem cP je neuropatická bolest, která vychází z poškození periferních nebo centrálních neuronů. Takovým poškozením může být komprese, ischémie, vnitřní krvácení, poškození může být chemické nebo mechanické. Dochází ke změnám jak na periferní, tak na centrální úrovni a tyto změny vedou ke změnám exprese genu, konkrétně v počtu a charakteru receptorů. Takto poškozené neurony spontánně přestávají fungovat a dochází k jevu známému jako cross‑talk, kdy je přenos signálu sdílen různými drahami a odpovědí na takový signál aktivuje různé reakce organismu, a dále k aktivaci tichých/spících nociceptorů. To je opět příčinou situace, kdy se běžné aktivity stanou bolestivými.
Příklady neuropatické bolesti jsou infiltrace neurálních kořenů, periferní neuropatie způsobené chemoterapií, bolesti po mastektomii, thorakotomii, maligní epidurální komprese apod. Je známo, že se cP jen zřídka projevuje jako čistě neuropatická, viscerální nebo somatická bolest. Je to vždy bolest smíšená. Lékaři by se měli pokoušet hodnotit důležitost různých aspektů bolestí v každém konkrétním případě.
Proč se intenzita bolesti mění?
V klinické praxi bychom neměli hovořit jen o kontinuální základní bolesti a cP. Je tu ještě třetí kategorie – intermitentní bolest. „Jistě máte v evidenci nemocné, kteří netrpí stálou bolestí nebo neužívají analgetika v pravidelných intervalech, trpí však bolestivými epizodami. Máme také pacienty, již trpí kontinuální bolestí, která je relativně stabilní a může se kontrolovat pravidelnými denními dávky analgetik. Víme tedy, že existují tři typy bolestí,“ vypočítává O. Sláma.
Jak mohou vypadat epizody BTcP? Velice různě, liší se např. délkou epizody nebo rychlostí nástupu bolesti. Všechny atributy je třeba znát, abychom zvolili správnou strategii léčby. BTcP většinou sdílí patofyziologické vlastnosti kontinuální základní bolesti.
Dalšími důvody kolísání bolesti jsou problémy na úrovni percepce a exprese. Je to každodenní zkušenost pacientů s bolestí, úzkost, deprese, a také neefektivní zvládnutí situace zejména v pokročilém stadiu nemoci – tj. frustrace z nemoci, nedostatek smysluplné motivace (nuda, samota, uzavřenost). Všechny tyto aspekty jsou velmi důležitě při léčbě bolesti. Nespavost například může být výsledkem nedostatečné kontroly bolesti. Na druhé straně, pokud pacient nemůže spát, umí vnímat svou bolest intenzivněji.
Co je důležité
Co tedy vyplývá z těchto patofyziologicko‑psychosomatických faktů?Začít s diagnostikou příčiny bolesti na základě klinických závěrů a při terapii bolesti zároveň myslet i cost‑efektivitu a ekonomické aspekty. „Sám ze své paliativní praxe vím, že občas zapomínáme např. na chirurgické, chemoterapeutické nebo radioterapeutické metody, jež také mohou pomoci při léčbě bolesti. Je třeba, aby naše léčebná rozhodnutí byla vedená strategicky a zahrnovala i nejnovější vědecké objevy – například, že bolest kostí má důležitou neuropatickou složku,“ připomíná O. Sláma a dodává, že klíčové jsou pak nové objevy v oblasti záchranné medikace, např. sublinguální fentanyl (SLF; viz rámeček).
Dále je třeba brát na vědomí i psychologický faktor BTcP. Zejména se jedná o katastrofické představy pacientů v souvislosti s jejich onemocněním. Nemocný si např. vyhledá v encyklopedii informace o své nemoci a okamžitě na sebe vztáhne nejhorší možnou variantu, aniž by měl povědomí o možnostech léčby a případném uzdravení. Je dokázáno, že takové „srovnávání se s nemocí“ zvyšuje nejen bolest, ale i stavy úzkosti. Techniky kognitivního chování, jež jsou zaměřené na podobné katastrofické scénáře, podporují u pacientů víru v sebe sama (self efficacy), a to se velmi pozitivně odráží ve výsledcích léčby.
„Věřím, že nastává čas přejít na nový model terapie bolesti, který je založen na hluboké znalosti mechanismů jejího vzniku, je multimodální, používá kombinovanou terapii a poskytuje osobní a individuální přístup. Abychom byli schopni toto vše realizovat, je podle mě nutné nastavit lepší spolupráci mezi onkologickými obory, specializovanou léčbou bolesti a paliativní medicínou,“ uzavírá O. Sláma.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sublinguální fentanyl – mimořádně rychlá novinka
Na symposiu 1st BTcP CEEU Meeting v pražském hotelu Clarion vystoupil i dr. med. Michael A. Überall z IFNAP (Institutu pro neurovědy) v německém Norimberku. Prezentoval zde neobyčejně zajímavé výsledky klinického dotazníkového šetření mezi vybranými německými onkologickými pacienty, kteří užívali sublinguální fentanyl (SLF; v České republice zaregistrovaný jako Lunaldin) – nový přípravek určený k léčbě průlomové bolesti (BTcP).
Výzkumníci se zaměřili na různé aspekty terapie, především na začátek účinku léku, což je pro nemocné úplně nejdůležitější, dále na čas maximálního efektu léčiva, na jeho celkovou účinnost anebo na míru snížení intenzity bolesti. Jaké výsledky šetření přineslo? Téměř u dvou třetin pacientů začal SLF působit opravdu extrémně rychle – do 5 minut po aplikaci. O něco málo více než dvě třetiny nemocných uvedly, že maximálního efektu léčiva bylo dosaženo během 30 minut po jeho aplikaci; nástup reakce léku byl pacienty s předchozí zkušeností s jinými přípravky hodnocen jako rychlejší v 88 % případů, a v 86 % byl zaznamenán dokonce silnější efekt. V téměř polovině případů byl lék hodnocen jako výrazně silnější. „Intenzita bolesti udávaná pacienty ležela ve středním pásmu mezi 5 a 6 na stupnici 0 až 10. Průměrná intenzita neléčené BTcP byla 7,8 (průměr z udávaných hodnot, které se pohybovaly mezi 3 až 10). Pro některé nemocné tedy představuje ataka BTcP signifikantní zásah do života. Orálně podaný morfin snížil hodnoty ze 7,8 na 7,2, což nic neznamená, a proto pacienti přecházejí na alternativní léčbu. Původní terapie není příliš úspěšná a jeví se jako neadekvátní a neefektivní,“ uvádí M. Überall.
Přednášce dr. Überalla se budeme podrobněji věnovat v některém z následujících dílů našeho seriálu.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
mav
Zdroj: Medical Tribune