Projevy systémových onemocnění v dutině ústní
SOUHRN
Pečlivým vyšetřením dutiny ústní můžeme odhalit doposud skrytě probíhající systémové onemocnění a uspíšit tak jeho včasnou diagnostiku a léčbu. Součástí vyšetření by mělo být zhodnocení stavu ústní sliznice a jejích změn, stupně parodontálního zánětu a krvácení a celkový stav chrupu. Anémie se v dutině ústní projeví vyblednutím sliznic, atrofickou glositidou, eventuálně kandidózou. Ulcerace v dutině ústní nacházíme u pacientů s diagnózou lupus erythematodes, pemphigus vulgaris nebo s Crohnovou nemocí. Dalšími příznaky svědčícími pro lupus erythematodes mohou být bělavé plošky (stříbrobílé, s jizvením), prominující hyperkeratotické plochy (verukózní lupus erythematodes) a nespecifický erytém, purpura, petechie a cheilitida. U nemocných s Crohnovou nemocí pak nacházíme difuzní otok sliznic, slizniční reliéf s obrazem „dlažebních kostek“ a lokalizovanou gingivitidu. Časným příznakem Addisonovy nemoci mohou být difuzní melaninové hyperpigmentace. Těžší formy parodontálního zánětu a krvácení by měly vést k dovyšetření možných onemocnění, jakými jsou diabetes mellitus, infekce HIV, trombocytopenie nebo leukémie. U pacientů s gastroezofageálním refluxem, bulimií nebo anorexií, při nichž je zubní sklovina vystavována působení kyselých žaludečních šťáv, nacházíme nevratné změny v podobě zubních erozí. Některé těžší formy eroze skloviny mohou vyžadovat i ošetření stomatologem. U nemocných s pozdější diagnózou pemphigus vulgaris, trombocytopenie či Crohnovy nemoci mohou být změny v dutině ústní prvním příznakem onemocnění.
SUMMARY
Careful examination of the oral cavity may reveal findings indicative of an underlying systemic condition, and allow for early diagnosis and treatment. Examination should include evaluation for mucosal changes, periodontal inflammation and bleeding, and general condition of the teeth. Oral findings of anemia may include mucosal pallor, atrophic glossitis, and candidiasis. Oral ulceration may be found in patients with lupus erythematosus, pemphigus vulgaris, or Crohn disease. Additional oral manifestations of lupus erythematosus may include honeycomb plaques (silvery white, scarred plaques); raised keratotic plaques (verrucous lupus erythematosus); and nonspecific erythema, purpura, petechiae, and cheilitis. Additional oral findings in patients with Crohn disease may include diffuse mucosal swelling, cobblestone mucosa, and localized mucogingivitis. Diffuse melanin pigmentation may be an early manifestation of Addison disease. Severe periodontal inflammation or bleeding should prompt investigation of conditions such as diabetes mellitus, human immunodeficiency virus infection, thrombocytopenia, and leukemia. In patients with gastroesophageal reflux disease, bulimia, or anorexia, exposure of tooth enamel to acidic gastric contents may cause irreversible dental erosion. Severe erosion may require dental restorative treatment. In patients with pemphigus vulgaris, thrombocytopenia, or Crohn disease, oral changes may be the first sign of disease.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 34
Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.
Redakce
KOMENTÁŘ
Doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc. Oddělení orální medicíny, Stomatologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Přehledové sdělení se zabývá projevy některých systémových chorob v dutině ústní. Důraz klade velmi správně na skutečnost, že se relativně často jedná o časné a iniciální projevy těchto chorob, které mohou vést ke stanovení včasné diagnózy a výraznému zlepšení jejich prognózy quoad sanationem. Ve spektru znalostí a dovedností praktického lékaře, jež obecně členíme do tří úrovní: 1) na kvalifikované – „be competent at“, 2) běžné – „be familiar with“ a 3) povšechné – „have knowledge on“, je kladou autoři do kategorie vědomostí „be familiar with“ značící, že praktický lékař by měl popisované chorobné projevy znát, umět je vyhodnotit v kontextu ostatních symptomů, avšak jejich přesná diagnostika a zejména terapie patří do rukou specialistů z jednotlivých medicínských oborů. Rozčlenění orálních projevů uvedených nemocí v závislosti na postižení jednotlivých struktur v dutině ústní – ústní sliznice, gingivy a zubů – je logické, neboť poukazuje na nezbytnost řádného vyšetření všech těchto intraorálních orgánů a tkání, a ačkoli to není explicitně vyjádřeno, i funkčně neoddělitelných „extraorálních“ orgánů – slinných žláz a regionálních mízních uzlin. Obecně platí, že slizniční změny v dutině ústní nejsou (až na nepatrné výjimky) specifické pro jednotlivé chorobné jednotky a že mnohem častěji se vyskytující a velmi podobné jsou lokální slizniční změny, jež však musíme odlišovat od projevů celkových chorob. V současnosti není neobvyklé, že se v těchto situacích provádějí duplikující se a neindikovaná, nadbytečná vyšetření, na něž navazují stejně mylné terapeutické snahy. Zřejmě nejčastěji se toto děje při zjištění zcela neškodných slizničních anomálií typu lingua plicata a lingua geographica.1,2 Není neobvyklé, že jediným výsledkem této péče je iatrogenní poškození pacienta, ať již přímé (biopsie, léky, radiační zátěž), či nepřímé (kancerofobie). S konstatováním autorů, že bledost ústní sliznice je velmi obtížně hodnotitelná, lze jen souhlasit. S údajem, že jde o typický intraorální projev anemických stavů, je však zapotřebí polemizovat, neboť spíše než o reálný poznatek jde o dodnes tradovaný a nekriticky přejímaný historický údaj. U části anemických pacientů však lze pozorovat při otevření úst na hřbetu jazyka zřetelně viditelnou, periodicky se opakující anemizaci sliznice, tzv. undulaci (též Arndtovo znamení). Hlavním a typickým orálním projevem anémií je enantém v podobě neostře ohraničených zarudlých skvrn, okrsků a ploch, spojený se zvýšenou citlivostí, palčivostí až bolestivostí postižené sliznice, zejména při příjmu potravy. Klasická atrofická glositida je v současnosti vzácností; objevuje se až po velmi dlouhé době trvání anémie nebo i pouhé sideropenie (roky až desetiletí). 2 Relativně často jsou tyto stavy zaměňovány za projevy slizničních nemocí infekčního původu.3,4 Na základě očekávatelných výsledků mikrobiologického vyšetření stěrů z ústní sliznice, prokazujících konstantně přítomnost viridujících streptokoků a kvasinek rodu Candida, jež hodnotíme jako stabilní součást protektivní orální mikroflóry, jsou pak neúspěšně „léčeny“ antibiotiky a antimykotiky, nebo jsou pokládány za projevy alergických reakcí „léčených“ antihistaminiky, zatímco adekvátní vyšetření (hematologické, gastroenterologické) zůstávají nerealizována. Relativně podrobně probraný lupus erythematodes může mít dosti výraznou orální symptomatologii, která je však vždy provázena dalšími projevy této choroby. Tzv. orální ulcerace při systémovém lupus erythematodes jsou nejčastěji projevy krvácení do ústní sliznice – sufuze a ekchymózy – vznikající v důsledku trombocytopenie, jen někdy dochází později i k nekrotizaci slizničního epitelu za vzniku bělavých či žlutavých ploch a bolestivých erozí (po odloučení nekrotického krytu). Diskoidní lupus erythematodes nemá izolované intraorální projevy. Jsou‑li přítomny, mají vzhled bělavých síťovitých linií na normální či zarudlé sliznici. K verifikaci diagnózy je zapotřebí pozitivity imunofluorescenčního vyšetření bioptovaného vzorku ústní sliznice (tzv. lupus band). Nehojící se eroze retní červeně při diskoidní formě jsou obvykle spojeny s přítomností typického obličejového exantému. Klinicky je však nelze odlišit od projevů izolovaného, ve svých důsledcích však ještě závažnějšího onemocnění, rovněž spojeného s nežádoucím účinkem slunečního záření, jímž je aktinická cheilitida vznikající na podkladě dlouhodobé expozice postiženého jedince ultrafialovému světlu (typicky jsou postiženi pracovníci v zemědělství, lesnictví, pokrývači, tesaři, poštovní doručovatelé, zahrádkáři apod.). V našich geografických podmínkách jde nejčastěji o prekancerózu rtů, maligně se transformující asi u 10 % postižených jedinců. V případě diagnostických rozpaků je indikovaná incizní biopsie či excize celé afekce (excizní biopsie), definitivní diagnózu stanoví patolog.1,2
Autoagresivní mukokutánní nemoci s tvorbou autoprotilátek cílených proti různým antigenům mezibuněčného tmelu (pemphigus vulgaris) či bazální membrány epidermis (skupina pemphigoidu) jeví iniciální chorobné projevy téměř vždy v dutině ústní. Jsou‑li diagnostikovány relativně včas, tj. ve stadiu pouhého slizničního postižení, výrazně se zlepšuje jejich prognóza quo ad sanationem. U menší části pacientů s pemphigoidem lze dokonce vystačit s lokální terapií. Diagnostika je založena na průkazu typicky lokalizovaných autoprotilátek ve vzorku ústní sliznice při přímém imunofluorescenčním vyšetření. Odběr tkáňového vzorku je vždy velmi obtížný pro výraznou nesoudržnost epitelu a subepiteliálního pojiva a vyžaduje velmi úzkou, cílenou spolupráci s patologem.2,5
Extraintestinální projevy Crohnovy nemoci v dutině ústní zahrnují nehojící se, bolestivé slizniční vředy, někdy též zbytnění a zvrásnění tvářové sliznice, úpornou angulární cheilitidu nereagující dobře na obvyklou lokální antimykoticko‑antibakteriální terapii. Odborníci se shodují v názoru, že se nevyskytují bez přítomnosti intestinálních projevů nemoci. Efektivita jejich léčby závisí na úspěšnosti léčby celkové. Pyostomatitis vegetans s velice typickými slizničními projevy („snailtrack“) je postižením extrémně vzácným, patognomickým pro idiopatické střevní záněty, mnohem častěji je však známkou ulcerózní kolitidy.2 Problematika hyperpigmentací ústní sliznice je velmi obsáhlá a závažná. V zásadě je zapotřebí odlišit (obvykle na základě bioptického vyšetření), jedná‑li se o hyperpigmentace melaninové či jiné, neboť nejčastější příčinou těchto slizničních afekcí je posttraumatická tetováž ústní sliznice (metalické pigmentace, melanoakantom). K vyloučení endokrinopatií, chorob trávicího ústrojů, léky indukovaných slizničních hyperpigmentací, ale i nádorových paraneoplazií spojených s nadprodukcí MSH je vždy nutné adekvátní interní vyšetření postiženého jedince.6 Zapomenout při tom nelze ani na stále častěji se vyskytující slizniční hyperpigmentace vznikající v souvislosti s kouřením (kuřácká melanóza ústní sliznice) a přílivem imigrantů do České republiky (etnické hyperpigmentace). Velmi vhodné je i upozornění na orální projevy HIV infekce, jejichž spektrum se v posledních letech však výrazně proměňuje. Namísto orální kandidózy a těžkých zánětlivých a vředovitých gingivitid se stále častěji objevují v dutině ústní zcela neškodně vyhlížející projevy HPV infekce (tzv. fokální epiteliální hyperplazie neboli Heckova choroba), extranodální maligní lymfomy (dásňový výběžek, patro, slinné žlázy) a sialopatie (lymfoepiteliální cysty slinných žláz a poruchy salivace ve smyslu hyposialie). I nadále však platí doporučení, podle něhož každá orální kandidóza vznikající nebo dokonce recidivující u jedince bez zjevné dispozice k rozvoji této oportunní infekce, ať již lokální či celkové, přechodné či trvalé povahy, je důvodem k testování HIV.2,7 Projevy celkových chorob postihující izolovaně gingivu, jedinou klinicky vyšetřitelnou součást závěsného zubního aparátu neboli parodontu, lze v praxi přesněji hodnotit jen velmi obtížně, nemáme‑li k dispozici jedince s fixovanou hlavou, směrovatelným zdrojem světla dostatečné intenzity a vyšetřovací nástroje (ústní zrcátko, zubní či parodontologická sonda). Pohledem do úst lze zjistit jen velmi výrazné změny zánětlivé ve smyslu překrvení, edému a krvácení dásní při plakem podmíněné gingivitidě a parodontitidě a odlišit je od velmi výrazných změn nezánětlivých – erozí, nezánětlivých zbytnění, hyperpigmentací. Obvykle jde o postižení lokální povahy, bez vztahu k celkovému zdraví. V současnosti stále častěji používaný termín „periodontal medicine“ však signalizuje, že postižení gingivy mohou být i mnohem závažnějšího původu. Patří mezi ně například náhle vzniklé, generalizované zbytnění gingivy spojené s jejím prokrvácením a těžkou celkovou alterací při akutní myeloidní leukémii (udává se až u 50 % postižených jedinců), rozsáhlé a nehojící se gingivální eroze a ulcerace při pemphigoidu, též primárně nezánětlivá, lokalizovaná zbytnění gingivy jakožto projevy maligního lymfomu či maligního fibrózního histiocytomu apod.2,5 Těžká gingivitida či parodontitida s tvorbou abscesů může skutečně upozornit na existenci dosud nerozpoznaných poruch metabolismu glukózy. Platí, že vztah diabetu a parodontitidy je oboustranně nevýhodný a že špatná kompenzace jedné z chorob může vést ke zhoršení průběhu a komplikacím druhé choroby. Důsledky těchto recentních poznatků je zapotřebí promítnout do komplexní péče o diabetiky, neboť stav jejich orálního zdraví zůstává výrazně horší oproti ostatní populaci, a to z řady příčin objektivní i subjektivní povahy. Patří mezi ně i nedostačující znalost dané problematiky na straně ošetřujících lékařů, s ní související léčebný nihilismus rozšířený mezi zubními lékaři, ale též nezájem diabetiků o péči o zuby a dásně, který plyne jak z přítomnosti závažnějších zdravotních poruch, tak mnohdy i z negativních zkušeností podmíněných výše zmíněným nesprávným přístupem ošetřujících zubních lékařů. Ke změně tohoto neradostného stavu bude zapotřebí dialogu zainteresovaných odborníků. Z něho by mohla vzejít reálná doporučení a opatření, podle nichž by se mohla realizovat adekvátní péče o zuby a dásně diabetiků. Velmi obtížná pro praktického lékaře je možnost detekce změn zubních tkání při celkových chorobách. Mezi nimi skutečně zaujímají prioritní postavení eroze zubů. Tyto nekariogenní sklovinné defekty jsou téměř vždy lokalizovány na orálních plochách zubních korunek frontálních zubů, častěji horních, a proto nejsou viditelné v přímém pohledu do dutiny ústní. Nejčastěji jsou důsledkem dlouhodobých nesprávných výživových návyků, zejména požívání nadměrného množství slazených nápojů s velmi nízkým pH, mezi něž patří zejména přislazované ovocné šťávy a džusy (včetně jejich „dětských“ mutací) a nápoje typu coca‑coly. Poněkud diskutabilní jsou poznámky o sialadenózách, tj. bilaterálních zbytněních příušních slinných žláz z neznámých nebo nejasných příčin, popisovaných klasicky ve spojitosti s diabetem, malnutricemi různého typu a psychicky podmíněnými poruchami příjmu potravy. Nejčastěji zřejmě jde o velmi dlouho známou, zcela neškodnou afekci označovanou jako lipomatózní pseudohypertofie příušních žláz (Redonova choroba), objevující se zpravidla ve spojitosti s výraznějšími změnami tělesné hmotnosti. Ve vzorcích žlázového parenchymu slinných žláz nacházíme pouze vyšší podíl adipocytů. Afekce nemá vliv na produkci sliny, příčina jejího vzniku není plně objasněna.2,8,9 Nejčastější příčinou snížené salivace neboli hyposialie, spojené obvykle s pocitem suchosti v ústech neboli xerostomií, provázené obvykle polykacími potížemi čili dysfagií, zůstává užívání tzv. xerogenních léčiv, mnohdy v nejrůznějších kombinacích.10 Tato skutečnost je i příčinou přesvědčení mnoha lékařů, že množství salivace klesá se zvyšujícím se věkem. Poukazem na tyto i další orální problémy podmíněné existencí nežádoucích účinků různých léčiv, z nichž stále častější jsou orální lichen planus jako důsledek lékových interakcí na úrovni CYP, „získaný“ angioedém při podávání inhibitorů ACE , hyperplazie gingivy při léčbě cyklosporinem A a dihydropyridinovými deriváty a osteonekrózy čelistních kostí při podávání bisfosfonátů v onkologických i neonkologických indikacích,2,11,12 lze zakončit diskusi o této zajímavé oblasti orální medicíny a patologie, a současně tak naznačit, že jde o pouhou výseč této problematiky, v některých zemích oficiálně deklarované jako medicínská subspecializace, v našich domácích podmínkách dosud poněkud opomíjené.
LITERATURA
1. Slezák R, et al. Choroby ústní sliznice v praxi zubního lékaře. LKS 2007;17:14–16.
2. Slezák R, Dřízhal I. Atlas chorob ústní sliznice. Praha: Quintessenz, 2004.
3. Slezák R, Dřízhal I, Horáček J, Kopecký O. Infekční choroby ústní sliznice. Praha: Grada, 1997.
4. Slezák R, et al. Infekce ústní sliznice vyvolané herpes simplex virem. Klin Mikrobiol Inf Lék 2009;15:131–137.
5. Kloudová M, et al. Serious oesophageal involvement in a young female patient with pemphigus vulgaris. Folia Gastroenterol Hepatol 2004;2:133–138.
6. Slezák R, Pohnětalová D, Horáček J, Nožička Z. Melaninové hyperpigmentace ústní sliznice. LKS 1998;8:12–14.
7. Slezák R, León Ponce MF. Současný pohled na ulcerózní gingivitidu (nekrotizující chorobu parodontu). LKS 2005;15: 10–15.
8. Slezák R, Rencová E, Krejsek J. Sjőgrenův syndrom – polysystémové onemocnění. Pohled stomatologa, oftalmologa a klinického imunologa. Folia Gastroenterol Hepatol 2003;1:30–47.
9. Slezák R, Šustová Z, Nováková V. Dutina ústní, nemoci trávicího traktu a poruchy výživy. Folia Parodontol Bohem 2009;5:9–16.
10. Slezák R, Berglová I, Krejsek J. Xerostomie, hyposialie, sicca syndrom – kvantitativní poruchy salivace. Vnitř Lék. V tisku.
11. Pavlicová A, Vavřičková L, Slezák R, Mottl R. Vlastní zkušenosti s léčbou bisfosfonáty indukované osteonekrózy čelistních kostí. LKS 2010;20:104–108.
12. Paulusova V, et al. Cytochrome P450 2D6 polymorphism and drug utilization in patients with oral lichen planus. Acta Odontol Scand 2010;68:193–198.
Zdroj: Medicína po promoci