Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 24. květen 2019 | Svátek má Jana
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Komplexní revize úhrad dala prostor k úsporám

Komplexní revize úhrad dala prostor k úsporám

Medical Tribune 2/2012
07.02.2012 12:26
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Tomáš Novotný
O tom, jak obtížné bylo revizi úhrad všech léků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění provést, proč nebylo možné ji dokončit během původně plánovaných 12 měsíců, a co čeká SÚKL na poli revizí cen a úhrad do budoucna MT hovořila s jeho ředitelem PharmDr. Martinem Benešem (foto).

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) oznámil, že k 31. prosinci dokončil první komplexní revizi úhrad všech léků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění. Výsledkem je možnost roční úspory v jednotkových cenách v celkové výši okolo 8,78 miliardy korun.

O tom, jak obtížné bylo tuto revizi provést, proč nebylo možné ji dokončit během původně plánovaných 12 měsíců, a co čeká SÚKL na poli revizí cen a úhrad do budoucna MT hovořila s jeho ředitelem PharmDr. Martinem Benešem.

Úvodem připomeňme, že první kompletní revizi všech léků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění zahájil SÚKL v roce 2008. Do té doby podobná revize nikdy provedena nebyla. Revize byla od počátku terčem ostré kritiky, protože ji SÚKL nestihl v původně uvažovaném termínu 12 měsíců.

Zákon byl však koncipován tak, že dokončení revize nebylo v daném termínu reálné, protože účastníci správního řízení měli k dispozici legální prostředky, jak provádění revizí i platnost rozhodnutí oddalovat. Byly předkládány žádosti o individuální přehodnocení, která ze zákona bránila zahájení revize (u 133 variant léčivých přípravků), stejně tak byla často využívána za účelem odložení účinnosti daného rozhodnutí zákonná možnost odvolání – proti 664 rozhodnutím bylo podáno odvolání, z toho u 281 rozhodnutí bylo odvolání odvolacím orgánem zcela zamítnuto.

Bylo nutné přepočítat veškeré podklady s ohledem na změny pravidel pro rozhodování (u 2 612 kódů) a kromě toho potřebné vyhlášky a metodická stanoviska pro rozhodování nabývaly účinnosti až po zahájení revize. Tříletá práce na revizi úhrad byla velmi náročná jak kvůli složitosti vlastního procesu, tak kvůli obrovskému objemu práce, již museli pracovníci SÚKL odpracovat.

Rozsah provedených činností lze odhadnout i ze základních údajů o komplexní revizi úhrad. Ta se týkala 9 729 kódů SÚKL (variant léčivých přípravků), bylo při ní zahájeno 928 správních řízení, což představuje 53 613 písemností, které obsahovaly 91 958 dokumentů. Pracovníci SÚKL museli zjistit okolo 390 000 zahraničních cenových referencí, vydat 927 rozhodnutí, vyřídit 3 560 odvolání na 664 rozhodnutí a vyvěsit 6 346 dokumentů na elektronickou úřední desku. O intenzivní činnosti nejen SÚKL, ale i ostatních účastníků správních řízení svědčí i 117 113 vzdálených přístupů do dokumentace k těmto řízením.

„Dokončení hloubkové revize považuji za přelomovou událost. Revizí prošlo všech bezmála deset tisíc kódů SÚKL s výjimkou jedné skupiny obsahující jeden přípravek, který měl být s ohledem na své nulové dodávky vyřazen z úhrad, ale nakonec držitel rozhodnutí o registraci na poslední chvíli dodal potvrzení o dodávce jednoho balení.

Revizní správní řízení tak bude u tohoto přípravku dokončeno v následujícím období. S extrémním nasazením řady zaměstnanců SÚKL, kdy část z nich nevydržela tuto pracovní zátěž a raději odešla pracovat buď do zdravotních pojišťoven, nebo k farmaceutickým firmám, se podařilo dokončit kompletní revizi úhrad během tří let. Tuto agendu jsme považovali za úkol s nejvyšší prioritou, v důsledku čehož si v posledních letech někteří zaměstnanci ani nestačili vybrat dovolenou, na niž měli nárok.

Zákonodárce sice požadoval její zajištění během jednoho roku, ale podmínky pro provedení revize dodržení takto krátkého termínu vylučovaly,“ říká ředitel SÚKL a dodává: „Díky úsilí SÚKL byla zdravotnímu systému nabídnuta dosud nevídaná možnost snížit zátěž veřejného zdravotního pojištění o téměř devět miliard korun, za předpokladu stejného objemu a struktury preskripce jako v roce 2010.

Bylo by škoda, kdyby systém tento potenciál k úsporám dostatečně efektivně nevyužil. Revize úhrad znamená snížení úhrady zdravotních pojišťoven na každý jednotlivý léčebný přípravek – u některých skupin vedla úhradová revize k poklesu o 90 %, u dalších o 60 % proti dříve stanovené úhradě, a u jiných toto snížení nebylo tak výrazné. V celkovém úhrnu pokles úhrad činil více než 25 %, což ve finančním vyjádření představuje 8,7 miliardy korun.

Bude potenciál úspor efektivně využit?

Zmíněný potenciál úspor bude logicky využit za předpokladu, kdy na pokles úhrad budou patřičnou změnou reagovat také preskripční limity pojišťoven pro lékaře. V opačném případě lze revizi úhrad využít pro zvýšení dostupnosti dané léčby pro větší počet pacientů s tím, že celkový objem vydaných finančních prostředků příliš neklesne.

„V této souvislosti je však třeba pamatovat na výsledky analýz chování pacientů a jejich adherence k léčbě, které hovoří o tom, že čtvrtina léků předepsaných na recept není nikdy pacienty užita. Tento objem představuje přibližně devět miliard korun. Jestliže tedy zlepšení adherence pacientů k léčbě představuje významný prostor pro úspory v řádech miliard korun a revize úhrad možný potenciál úspor ještě zvýšila, avšak preskripční limity pro lékaře zůstaly zachovány na dřívějších úrovních, je na místě otázka, proč byl vyvíjen tlak na Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby tuto komplexní revizi dokončil co nejdříve,“ ptá se ředitel SÚKL.

Využití uvedeného potenciálu úspor však v praxi vyžaduje změny na několika úrovních. Týkají se otázky preskripčních návyků lékařů, chování pacientů, kdy je množství léků předepsáno na jejich vyžádání. Změny by se musely dotknout také ohodnocení lékárníků, jejichž příjmy jsou závislé na objemu prodaných léků, takže motivace k vydávání levných léků není vysoká, což je mimo jiné i důvod, proč generická substituce v praxi příliš nefunguje.

V mezinárodním měřítku nemá komplexní revize srovnání

A jak by se dalo hodnotit provedení revize z pohledu mezinárodního? „V žádné jiné zemi Evropské unie se podobně rozsáhlé revize úhrad léků neprovádějí. V řadě zemí se provádí přehodnocování úhrad jen u vybraných lékových skupin. Nikde však nebyla provedena komplexní revize u všech léčivých přípravků během tří let s poměrně skromným týmem zaměstnanců,“ upřesňuje. PharmDr. Beneš.

Podle něj bylo dokončení komplexní revize spojeno s enormní zátěží. Zahájeno bylo 928 správních řízení, což představuje 53 613 písemností, které obsahovaly 91 958 dokumentů. Bylo také nutné zjistit okolo 390 000 zahraničních cenových referencí, protože jedno každé řízení prošlo minimálně čtyřmi referenčními aktivitami. „Ke každému léku se musí získat 27 cenových referencí při zpracovávání návrhu hodnotící zprávy a ty je třeba v průběhu správního řízení ještě třikrát aktualizovat – po předložení důkazů účastníků řízení, před vydáním finální hodnotící zprávy a naposledy před vydáním rozhodnutí,“ vysvětluje ředitel SÚKL.

Pro dokreslení objemu práce, která zde byla provedena, lze uvést, že ústav měl zájem využít služeb organizací, které se podobnou agendou zabývají. Nejvýhodnější nabídka, kterou SÚKL obdržel, byla z Rakouského spolkového zdravotnického ústavu. Ten nabídl, že zajistí cenovou referenci na 1 200 léčivých přípravcích za přibližně 31 milionů korun, ale pouze ve třech vybraných zemích. Snadno lze spočítat, že jen zjišťování téměř 400 000 cenových referencí tímto způsobem by stálo více než tři miliardy korun.

„Zajistit tuto agendu interními kapacitami SÚKL bylo opravdu náročné a podílet se na této agendě představovalo více než adrenalinovou zábavu. Revizní správní agendu jsme začínali se čtyřmi lidmi a předpokládali jsme, že ji bude postupně zajišťovat 64 lidí. Získat odborníky pro tuto práci však není snadné, počet šedesáti úvazků se nám bohužel nikdy nepodařilo překročit,“ dokresluje úsilí SÚKL PharmDr. Beneš.

Je vhodné připomenout důvod, proč byla komplexní revize zahájena. Jednalo se mj. o reakci na nález Ústavního soudu ze 16. ledna 2007 (nález spisové značky Pl ÚS 36/05), ve kterém soudci rozhodli o změně způsobu stanovování cen a úhrad.

Namísto dřívějšího netransparentního rozhodování kategorizační komise byl zaveden systém správních řízení, kdy každý z účastníků má právo se aktivně seznamovat s důkazy a vystupovat proti nim, a 117 000 vzdálených přístupů do dokumentace svědčí o tom, že této možnosti bylo hojně využíváno.

„Česká republika prokázala, že je schopna nabídnout i výrobcům i pojišťovnám dostatečnou ochranu jejich práv a současně naplnit veřejný zájem na dostupnou a efektivní terapii. Jestliže jsme tímto způsobem dokázali dosáhnout úspory téměř devět miliard v jednotkových úhradách, je na místě otázka, proč toho nebylo dosaženo dříve v dobách kategorizační komise,“ podotýká ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Co čeká sÚkl v nejbližší budoucnosti

A jaké činnosti po dokončení komplexní revize SÚKL čekají do budoucna? Nově má být namísto komplexní revize zajištěna hloubková revize, a to jednou za tři roky u všech lékových skupin, vedle toho mohou být souběžně vedena řízení o zkrácené revizi, tehdy, pokud úspory převyšují 30 milionů korun ročně, popř. pět milionů korun ročně u vysoce inovativních přípravků.

„Zkrácená revize může být vedena také z moci úřední v případě výpadku léku, který by měl být zajištěn jako plně hrazený v dané lékové skupině, nebo se zkrácená revize použije tehdy, vznikne‑li dohoda o nejnižší úhradě, resp. v případě jiné dohody o výhodném nastavení úhrad mezi výrobci a zdravotními pojišťovnami.

Všechny tyto mechanismy znamenají, že v poměrně krátké době, do 56 dnů, lze dosáhnout pravomocného nastavení nové úhrady, protože u většiny těchto rozhodnutí je vyloučena odkladnost odvolání proti rozhodnutí, jinými slovy je zajištěna předběžná vykonatelnost.

Tato možnost je velmi důležitá, jak je vidět z dřívějších zkušeností. V rámci komplexní revize jsme vydali 927 rozhodnutí, ale u 664 z nich bylo podáno odvolání, a to ne proto, že by byla fakticky chybná, nýbrž protože tímto způsobem lze výrazně oddálit rozhodnutí, jimiž se výrazně snižovala jednotková úhrada léků,“ vysvětluje PharmDr. Beneš a dodává: „Který z výrobců by v takovém případě nechtěl vykonavatelnost rozhodnutí oddálit?“

Dále SÚKL chystá revizi cen těch léčivých přípravků, u nichž byla maximální cena stanovena jako průměr z koše osmi zemí. Byť to byla nejmenší skupina ze všech maximální cenou regulovaných přípravků (29 % z takto regulovaných léčivých přípravků), i zde může mechanismus stanovování maximální ceny jako průměru ze tří nejnižších cen přinést podle ředitele SÚKL snížení jednotkových cen o cca 17 % ve srovnání s počátkem roku 2011.

Tento mechanismus je významný u přípravků, které nemají ve své skupině přímou konkurenci, byť obecně platí, že český trh je regulovaný spíše podle výše úhrady. Původně uvažované vyřazení léků s cenou do 50 korun bylo nahrazeno zrušením úhrady léčivých přípravků, které mohou být vydávány i bez lékařského předpisu.

Netýká se to potravin pro zvláštní lékařské účely. U vybraných léků mohou pojišťovny podat do 1. června 2012 žádost o ponechání úhrady těchto léčivých přípravků. Jedná se o terapii závažných či chronických onemocnění, u kterých se využívá přípravků vydávaných bez lékařského předpisu. Z úhrad budou ve správním řízení také vyřazeny léky s preskripčním omezením B, H, K, T, U.

Systém originálním přípravkům nestraní

V médiích i u odborné veřejnosti se objevují diskuse, zda poněkud blokovat, či naopak urychlovat vstup originálních léků na náš trh. Za domnělého viníka zpožďování inovativních léků na český trh bývá často označován právě SÚKL.

„K tomu lze pouze poznamenat, že není pravda, že by SÚKL oddaloval vstup originálních léčivých přípravků na trh, jak také například naznačovala publikovaná analýza AIFP. Na vstup léku na trh má zásadní vliv pouze rozhodnutí držitele o registraci. Jestliže se tedy firma rozhodne uvádět přípravek např. na rakouský trh v roce 2005 a v České republice až v roce 2010 a dostává úhradu stanovenou do cca 150 dní, tak nelze říci, že jsme zpozdili vstup tohoto léku o 4,5 roku.

Je logické, že jsou země, ve kterých je uvedení léčivého přípravku pro výrobce výhodnější, a jiné, kde to pro ně tolik výhodné není. V některých médiích jsme svědky manipulace se čtenáři, kdy se vytváří obraz, že Česká republika nepřeje inovativním lékům, což není pravda.

Systém uvádění léků na trh je spravedlivý a transparentní. Úhradu stanovujeme na principu vnitřní reference, skupinu zaměnitelných léčiv posuzujeme podle nejvýhodnějšího přípravku v dané skupině a jeho úhradovou hodnotu stanovujeme na principu vnější cenové reference bez ohledu na to, zda se jedná o generikum či originální lék,“ uvádí PharmDr. Beneš.

Pro některé firmy nejsou české ceny dobrou referencí

Je dobré si v této souvislosti uvědomit, že ceny léčiv se mezi členskými státy Evropské unie značně liší. V případě koše se 150 léčivy se národní průměry liší až o 25 procent. U jednotlivých léčiv prodávaných v EU jsou cenové rozdíly ještě vyšší. V případě originálních léků jsou rozdíly mezi nejvyšší a nejnižší cenou v poměru 4 : 1, u generických léků je tento rozdíl u jednotlivých léků až 16 : 1.

Jsou země, kde mají dlouhodobě vysokou úhradu i generických léků. To jen odráží skutečnost, že také úroveň farmaceutických výdajů na obyvatele je mezi členskými státy EU velmi odlišná. Šetřením ve 20 zemích EU bylo zjištěno, že nejvyšší úroveň těchto výdajů na osobu je více než třikrát vyšší než nejnižší úroveň. Také Česká republika platila podle ředitele SÚKL do doby, než byl nastaven nový systém úhrad, za generické léky poměrně vysoké ceny. Úspora téměř devět miliard vzniklá revizí úhrad podle něj odráží i změny, ke kterým došlo nejen u originálních léků.

„Není důvod, aby na generických přípravcích bylo dosahováno enormních zisků, protože generický lék by měl soutěžit o trh právě díky výhodné ceně. Přesto jsou země EU, kde cena generického přípravku ještě 24 měsíců po vypršení patentu dosahuje více než 50 % ceny originálního léku.

Tak tomu je např. v Rakousku, Portugalsku, Španělsku. Naopak ve Švédsku či Dánsku, ve kterých probíhají úhradové soutěže, je po dvou letech cena i nižší než čtvrtinová. Díky systému vnější cenové reference je tento vývoj přenášen i na úhrady léků na českém trhu, což se logicky u některých výrobců nemusí setkávat s pozitivním ohlasem.

Cenu a úhradu léčivých přípravků nestanovujeme podle přání úředníků ústavu, ale podle objektivních dat získaných z cenových referencí,“ říká PharmDr. Beneš.

Od prostých škrtů k HTA

A jaké jsou další plány SÚKL do budoucna? „Dovedu si představit, že SÚKL může k revizní agendě a referenčním aktivitám přidat do budoucna ještě další přidanou hodnotu. Máme tým odborníků, kteří jsou schopni získávat nejen cenové reference léků, ale posuzovat i vnitřní vztahy v jednotlivých lékových skupinách, a dokonce srovnávat farmakoterapii s jinými terapeutickými modalitami.

Už dnes jsou úhrady některých léků nastaveny s ohledem na jinou terapeutickou intervenci, než je farmakoterapie. SÚKL má ambici stát se expertním místem v rámci budování systému HTA. Byli bychom rádi, kdyby se od principu škrtů přešlo k hodnocení reálné efektivity jednotlivých terapeutických modalit,“ uzavírá PharmDr. Beneš.

------

autor: Tomáš Novotný

Medical Tribune



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky