Vakcinace proti chřipce ve stáří - Důležitý nástroj prevence hospitalizací a úmrtí
SOUHRN
Chřipka je nejčastější a zároveň velmi závažné infekční onemocnění, které je každoročně příčinou úmrtí tisíců lidí na celém světě. Nejefektivnější prevence chřipky je možná jen očkováním, které dramaticky snižuje riziko hospitalizace a úmrtí především mezi seniory a chronicky nemocnými. Proočkovanost v naší populaci je velmi nízká, a to i navzdory skutečnosti, že až polovina osob je rizikových. Bylo by velmi žádoucí, aby praktičtí lékaři výrazně zvýšili proočkovanost proti chřipce u chronicky nemocných nebo seniorů, o které ve své praxi pečují. Orientace právě na tyto dvě skupiny osob ohrožených chřipkou by měla být pro příští roky prioritou. Všechny očkovací látky, a to jak subjednotkové, tak štěpené, které jsou dostupné na českém trhu, jsou co do imunogenity srovnatelné. (Kap Kardiol 2012; 4: 28–30)
KLÍČOVÁ SLOVA
chřipka vakcinace senioři
Chřipka je závažný zdravotní problém I přesto, že je chřipka nejčastější lidské infekční onemocnění, a mnohokrát byla prokázána vysoká efektivita různých chřipkových vakcín, je proočkovanost seniorů a osob s chronickým onemocněním v České republice stále nízká, kolísá z roku na rok a nejčastěji bývá v rozmezí od 4 do 7 %. Proočkovanost proti chřipce u nás je tedy nižší než například v Maroku, Rusku a na Slovensku.
Proočkovanost naší seniorské populace se odhaduje na 10–20 %, přičemž podle doporučení expertních orgánů EU by měla být minimálně 75%. Významné publikace ukazují na fakt, že již v roce 2006 žilo v Evropské unii 49 % osob (téměř čtvrt miliardy), které by měly být proti chřipce očkovány. Celková proočkovanost v EU se sleduje dle distribuce chřipkových vakcín na 1 000 obyvatel – v roce 2006 činila 174. Z ní můžeme usuzovat na proočkovanost, která byla v celé EU populaci okolo 17 %. Naproti tomu v Kanadě je celková proočkovanost proti chřipce cca 33 %, s proočkovaností seniorů a rizikových skupin okolo 80 %.
Důvodem nízké proočkovanosti v naší republice je velmi vlažný vztah praktických lékařů k tomuto opatření, protože rozsáhlé očkování proti chřipce je spojeno s jejich prvotní fi nanční zátěží. Druhým důvodem je to, že si jen málo uvědomují, jak je očkování proti chřipce účinné právě v rizikových skupinách. Například námi prováděné očkování u seniorů v domovech důchodců je v prevenci chřipkové infekce účinné ve 41,9 % případů, v prevenci hospitalizací v 74,8 % a v prevenci úmrtí v 87,7 % případů! Co to znamená prakticky: každý druhý senior, který je očkován proti chřipce, sice může chřipkou onemocnět, ale chřipková infekce je mírná. Osoby, které proti chřipce nejsou očkovány, jsou v porovnání s očkovanými daleko častěji hospitalizovány (až o 75 %) a daleko častěji umírají (téměř dvakrát častěji než očkované osoby).
Podle údajů Českého statistického úřadu je v České republice léčeno až 571 734 nemocných s interním chronickým onemocněním, což je necelých 6 % celé populace. Zatímco ve věku 15–29 let činí podíl těchto nemocných 4 %, ve věkové kategorii 45–59 let vzrůstá podíl na 21 % a u lidí nad 60 let na 33 %. S narůstajícím věkem se zvyšuje prevalence chronických chorob a současně se zvyšuje polymorbidita u jednotlivců, takže na osobu starší než 75 let připadá 1,8 chronických onemocnění.
Riziko úmrtí na chřipku a pneumonii u chronicky nemocných
Je všeobecně známo, že lidé se základním chronickým kardiovaskulárním onemocněním, kteří proti chřipce nejsou očkováni, umírají na tuto nemoc a zápal plic až 52krát častěji než zdravé osoby (obr. 1). Z obrázku je patrno, že ze 100 000 jinak zdravých osob, které onemocní těžkou chřipkou, zemřou na chřipku nebo zápal plic dvě osoby. V případě osob se základním chronickým onemocněním se riziko úmrtí dramaticky zvyšuje a u osob s kardiovaskulárním onemocněním je v porovnání se zdravými osobami až 52krát vyšší. Pokud by chřipkou onemocnělo 100 000 osob s chronickým kardiovaskulárním a plicním onemocněním, pak přibližně 870 z nich zemře na chřipku či pneumonii a jejich riziko úmrtí je 435krát vyšší než u zdravého člověka.
Očkování proti chřipce
Očkování proti chřipce inaktivovanými trivalentními subjednotkovými nebo štěpenými vakcínami (tab. 1) představuje dnes velice účinnou možnost prevence proti chřipce. Protichřipková vakcína pro i.m aplikaci obsahuje 3 × 15 μg antigenů tří aktuálních kmenů chřipky pro následující chřipkovou sezónu, které jsou adjustovány do 0,5 ml. Vakcíny pro i.d aplikaci obsahují 3 × 9 nebo 3 × 15 μg antigenů adjustovaných do 0,1 ml. Ve vakcíně jsou obsaženy dva kmeny chřipky A (např. nejčastěji kmeny A/H1N1 a A/H3N2) a jeden kmen chřipky B. Vakcíny obsahují dle doporučení WHO pro sezónu 2011–2012 kmeny A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008. Současná sezónní chřipková vakcína tak obsahuje i původní pandemický „prasečí“ kmen. Vzhledem k driftovým změnám je nutná každoroční příprava nové varianty vakcíny. Současné schéma očkování proti sezónní chřipce pro dospělé zahrnuje proto pouze jednu intramuskulární nebo intradermální injekci. Očkovací látka proti chřipce se aplikuje, jakmile jsou vakcíny k dispozici – většinou to bývá již koncem září. Od té doby je možné očkovat až zhruba do doby 14 dní před výskytem chřipky v sezóně.
Pak se účinnost vakcíny může teoreticky snížit, protože není jistota, zda je očkovaná osoba ochráněna. Na ochranu je totiž třeba přibližně 14 dní od aplikace vakcíny. Na druhou stranu očkování během epidemie není kontraindikováno, protože nedochází k žádné interferenci mezi antigenem vakcíny a případnou chřipkovou infekcí.
Reakce po očkování a kontraindikace
Očkování inaktivovanými sezónními vakcínami pro i.m aplikaci je celkem dobře snášeno. Asi u 20 % očkovaných se projeví nezávažné nežádoucí reakce, jako je bolestivost v místě vpichu, otok či zarudnutí. Častá je únava několik hodin po očkování, horečka není častým symptomem po očkování. Po aplikaci i.d. vakcín se nejčastěji objevuje svědění a změna pigmentace v místě aplikace. Kontraindikací očkování proti chřipce je akutní horečnaté onemocnění, přecitlivělost na kteroukoli složku vakcíny, především na vaječnou bílkovinu. Tato kontra indikace neplatí pro vakcíny připravované na tkáňových kulturách. Další kontraindikací je závažná reakce s alterací stavu po předchozí aplikaci vakcíny. U imunodefi citních pacientů je očkování doporučováno individuálně, a to v závislosti na příčině imunodeficience. Aplikace kortikosteroidů do dávky 0,2 mg/kg váhy účinek vakcíny výrazně nesnižuje. U osob s autoimunitním onemocněním se dává přednost subjednotkové vakcíně, protože přímo stimuluje B lymfocyty, a tak obchází kaskádu přes Th 2.
Dostupné chřipkové vakcíny jsou srovnatelné
Všechny protichřipkové očkovací látky, a to jak subjednotkové, tak i štěpené, které jsou dostupné na českém trhu, jsou co do imunogenity srovnatelné. Protilátky totiž přetrvávají až 36 měsíců, a tak dostatečně a spolehlivě ochrání 6–8 měsíců od provedeného očkování v aktuální chřipkové sezóně. Je s výhodou, pokud jsou seniorům aplikovány protichřipkové vakcíny s obsahem adjuvantního prostředku.
Ale jak již bylo uvedeno, z dlouhodobého pohledu neexistuje žádný zásadní rozdíl mezi subjednotkovými nebo štěpenými chřipkovými vakcínami.
LITERATURA
1. Zuccotti GV, Fabiano V. Influvac, a trivalent inactivated subunit influenza vaccine. Expert Opin Biol Th er 2011;11:89–98.
2. Giezeman KM, Nauta J, de Bruijn IA, Palache AM. Trivalent inactivated subunit influenza vaccine Influvac: 25-year experience of safety and immunogenicity. Vaccine 2009;27:2414–2417.
3. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, et al. Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries. Vaccine 2006;24:6812–6822.
4. Zhu FC, Zhou W, Pan H, et al. Safety and immunogenicity of two subunit infl uenza vaccines in healthy children, adults and the elderly: a randomized controlled trial in China. Vaccine 2008;26:4579–4584.
5. Beyer WE, Palache AM, Osterhaus AD. Comparison of serology and reactogenicity between influenza subunit vaccines and whole virus or split vaccines: a review and meta-analysis of the literature. Clin Drug Investig 1998;15:1–12.
6. Beran J, Havlík J. Chřipka – klinický obraz – prevence – léčba. 2. vyd. Praha: Maxdorf Jesenius, 2005.
7. Beran J, Moravik J. Eff ectiveness of vaccination against influenza in SkodaAuto Company employees during the influenza season 2000-2001. Cent Eur J Public Health 2003;11:209–215.
8. Avian Flu report. http://www.aphca.org/Avian%20Infuenza%20 Alert/HPAI_update_110707.pdf.
9. Složení chřipkových vakcín pro sezónu 2011–12. http://www.who.int/csr/disease/ influenza/recommendations_2011_12north/en/index.html
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Je ředitelem Centra očkování a cestovní medicíny při Poliklinice II v Hradci Králové. V Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze je vedoucím Subkatedry tropické a cestovní medicíny. Promoval v roce 1985, disertační práci obhájil v roce 1992, habilitoval se v roce 1994 a profesorem pro obor epidemiologie byl jmenován v roce 2002. Od roku 1994 do roku 1997 pracoval ve funkci prorektora Vojenské lékařské akademie JEP pro vědu, výzkum a zahraniční kontakty. V letech 1997–2005 působil jako předseda Sekce tropického a cestovního lékařství SIL ČLS JEP. Od roku 1999 pracuje v TropNetEurop, což je sdružení klinických pracovišť tropického a cestovního lékařství v Evropě. Od roku 1994 se zabývá klinickým vývojem očkovacích látek, především pak proti chřipce, lymeské borrelióze, klíšťové meningoencefalitidě, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu a virové hepatitidě B. Od roku 2000 do roku 2005 se věnoval i problematice zvlášť virulentních nákaz (ebola, horečka lassa, antrax), a přispíval do programu ENIVD (European Network for the Diagnostics of Imported Viral Diseases). Je hlavním autorem šesti monografi í s tematikou očkování či cestovní medicíny, z nichž dvě byly oceněny Cenou předsednictva ČLS JEP.
TLUSTÉ DĚTI NEMAJÍ ZVÝŠENÉ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO, POKUD V DOSPĚLOSTI ZTRATÍ NADVÁHU
Je známo, že obezita dětí zvyšuje jejich kardiovaskulární riziko v dospělosti, jmenovitě riziko vývoje diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie a aterosklerózy karotid. Z finského výzkumu, publikovaného v NEJM, jednoznačně vyplynulo, že k úpravě tělesné hmotnosti není nikdy pozdě.
Autoři vytvořili ze čtyř studií velký soubor 6 328 dětí. Děti byly sledovány celkem 11 let, až dosáhly věku 30 let. V prospektivní kohortové studii byl měřen body-mass index (BMI) u dětí a znovu v dospělosti, v průměru za 23 let. U dětí byla obezita hodnocena podle norem pro pohlaví a věk, u dospělých to byl BMI > 30.
Výsledky: Osoby, které byly obézní jak v dětství, tak v dospělosti, byly porovnány se skupinou, která byla obézní pouze v dětství, a v dospělosti měla normální hmotnost. Osoby, které zůstaly obézní od mládí do dospělosti, měly zvýšené riziko vzniku diabetu 2. typu (RR 5,4; 95% CI 3,4–8,5) a hypertenze (RR 2,7; 95% CI 2,2–3,3). Koncentrace LDL cholesterolu byla u nich rovněž zvýšena (RR 1,8; 95% CI 1,4–2,3), stejně jako koncentrace triglyceridů (RR 3,0; 95% CI 2,4–3,8), naopak koncentrace HDL cholesterolu byla snížena (RR 2,1; 95% CI 1,8–2,5). Rovněž byla zvýšena tloušťka intimy-medie karotid (RR 1,7; 95% CI 1,4–2,2). Rozdíly mezi touto trvale obézní skupinou a skupinou, která byla v dětství obézní, ale v dospělosti obezitu ztratila, byly ve všech sledovaných údajích vysoce statisticky významné (p ≤ 0,002) – všechna sledovaná rizika byla podobná jako ve skupině, která nebyla nikdy obézní.
Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2011;365:1876 –1885. MŠ
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II, Bratří Štefanů 895, 500 03 Hradec Králové, e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz
Zdroj: Kapitoly z kardiologie