Co přinese vyřazení desítek léčiv z úhrad?

Připravované vyřazení desítek volně prodejných přípravků z úhrad se stalo v současné době kontroverzním tématem. Že na velkou část těchto léčiv zdravotní pojišťovny skutečně přestanou pacientům přispívat, se již zdá neodvratné. Pojišťovny mají ještě možnost do konce června požádat SÚKL o ponechání vybraných přípravků v seznamu hrazených léčiv. Proto se tentokrát vybraných odborníků ptáme: Je chystaný krok racionální i z odborného pohledu? Jaká rizika a v kterých oblastech by chystané opatření mohlo přinést? U kterých léků konkrétně byste popř. vyřazení úhrad nedoporučili a proč?

MUDr. Vladimír Mulač,

privátní gynekologická praxe, Beroun

Zaprvé jde pouze a jedině o ekonomickou stránku věci, bez jakéhokoli vztahu ke stránce medicínské. Proto si myslím, že jediná racionální cesta by byla, aby každý obor vypracoval portfolio léků, které by pojišťovny nehradily, ale musely (!) by na ně být vystaveny recepty. Pacient není odborník, který dokáže odhadnout a stanovit rizika, jež pro něj konkrétně, v jeho reálné situaci, mohou léčivé přípravky představovat.

Zadruhé konkrétně k oboru gynekologie: pokud jde o lék Candibene, ze skupiny antimykotik je již k dispozici GynoPevaryl, a Canesten, čili je úplně zbytečné sem zařazovat další přípravek. Ani ze jmenovaných nejsou gynekologové příliš nadšeni, že je lze koupit bez receptu. Každý z nás se dnes a denně setkává s tím, že klientky se poléčují antimykotiky, přičemž se u nich o mykózy nejedná. Jinak na otázku, jak by opatření ovlivnilo můj obor, mohu odpovědět, že nijak. A vlastně dost dobře nerozumím tomu, zda vyřazení z úhrad znamená jen to, že celou cenu hradí klientka, nebo i to, že bude možno zakoupit si lék bez receptu.

Trimetoprim – to už můžeme prodávat volně i antibiotika, „přece každý pozná angínu nebo zánět průdušek“, takže proč by si nemohl koupit a na dva tři dny nasadit penicilin? Zbytek krabičky si schová na příště. A my pak se budeme divit, že raketově narůstá rezistence bakterií na léčbu.

Framykoin – jde o přípravek s antibiotiky a platí podle mě totéž, co jsem napsal výše. Lidé si podle mých zkušeností zvykli používat tuto mast na cokoli na pokožce, včetně mechanických poranění. Nevím, zda jsem přispěl do diskuse, ale vše je dosud natolik zmatečné, že nikdo vlastně neví, jaký bude konečný koncept. Až bude jasné, kterých léků se to týká, rád se jmenovitě vyjádřím.

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.,

Komise pro lékovou politiku a kategorizaci České lékařské společnosti JEP

Úsporná opatření lze sledovat ve všech oblastech, ovšem pokud se týká zdravotnictví, případně lékové politiky, jsou vždy vnímána velmi citlivě. Časy, kdy byli pacienti zvyklí na výdej léků v lékárně bez jakékoli finanční participace, jsou historicky za námi. Vznik zdravotního pojištění přinesl nový prvek: některé léky jsou plně, jiné částečně a jiné nejsou vůbec ze zdravotního pojištění hrazeny. Přesun je v posledních letech patrný především do oblasti léků nehrazených nebo jen částečně hrazených. V současné době je připravována změna, a sice vyřazení velké části volně prodejných přípravků z úhrad, což není pozitivně přijímáno především mezi pacienty. Rozhodně by měla zůstat preskripční omezení na diagnózu u některých léčivých přípravků, které, i když pro většinu pacientů, nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění, u některých chronických onemocnění by tato výjimka měla být zachována; jako příklad uvádím omezení u některých mukolytik, ale i třeba laxativ, zvláště u pacientů‑chroniků léčených opiáty. Rozhodně bych hlasoval pro zrušení preskripčního omezení na odbornost a ponechal pouze indikační omezení v souladu se SPC.

Doc. MUDr. Mojmír Lejska, CSc.,

AUDIO – FON CENTR, s. r. o., Brno

Pokud se ptáte, zda léky mají být zpoplatněny, pak můj názor je, že ANO. Když sám potřebuji lék, zaplatím jej. Stejně jako benzin nebo chleba – prostě jej potřebuji. Pokud vím, že mému pacientovi pomůže určitý lék, předepíši jej; bez ohledu na jeho ekonomické možnosti. Zatímco kolem nás vládne dravý kapitalismus, pak v oblasti medicíny a zdraví je fixován nejprimitivnější socialismus.

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.,

předseda České gastroenterologické společnosti

Volný prodej léků bez úhrady zdravotními pojišťovnami je racionální, ale nedostatečně propracované opatření. V oblasti gastroenterologie se týká zejména blokátorů protonové pumpy a pankreatických enzymů. U první skupiny je lze pochopit, pokud se týká malých balení (do 28 tablet) o nízkých dávkách (10 až 20 mg). V případě pankreatické substituce je toto opatření doslova nelidské, protože finančně zatíží skupinu osob těžce nemocných chronickou pankreatitidou, velmi často invalidizovaných. Tato léčba nemá alternativu a přirovnal bych to ke zpoplatnění inzulinu u diabetiků.

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie

Stanovisko výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) k úvahám o volném prodeji všech forem nesedativních antihistaminik II. generace je následující:

Současná varianta volného prodeje malých balení určených k záchranné léčbě je vítaná. Větší balení jsou určena k dlouhodobé terapii závažnějších forem alergie, především alergické rýmy a chronické kopřivky. Jednoznačně podporujeme zachování preskripce větších balení na recept. Tento způsob nutnosti vystavení lékařského předpisu zvýší pravděpodobnost návštěvy pacienta u lékaře, umožní onemocnění správně diagnostikovat a léčit. Dlouhodobé užívání volně prodejných antihistaminik bez sledování lékařem (dlouhodobá samoléčba) není postupem lege artis a ohrožuje pacienta se závažnější formou alergického onemocnění rozvojem komplikací.

PharmDr. Stanislav Havlíček,

viceprezident České lékárnické komory

V zásadě se hovoří o dvou skupinách léčiv, jimiž jsou antialergika – antihistaminika a v oblasti gastrointestinálního traktu inhibitory protonové pumpy (IPP) a H2 blokátory. Hodnotit racionalitu takové změny je vcelku jednoduché. Z hlediska nákladů zdravotních pojišťoven se jedná rozhodně o krok racionální. Všechny léky převedené do režimu bez receptu automaticky ztratí úhradu, což nepochybně umožní zdravotním pojišťovnám utratit ušetřenou miliardu nebo dvě za něco jiného.

Z hlediska odborného mnoho argumentů PRO není, vlastně jsem ani po dlouhém přemýšlení nenašel žádný. Argumentů PROTI je však spousta. V režimu „bez receptu“ jsou tyto léky dostupné už dnes. V malých baleních (sedmitabletová antihistaminika), v polovičních dávkách (omeprazol) nebo v kombinaci obojího (H2 blokátory, lansoprazol). Pro akutní samoléčení se pacienti k těmto léčivům dostanou i dnes. Pro chronickou a lékařem kontrolovanou terapii takových diagnóz, jako jsou například vředové onemocnění žaludku, refluxní esofagitida nebo Zollinger‑Ellisonův syndrom, jsou k dispozici silnější dávky a větší balení s úhradou ze zdravotního pojištění. A malá balení, resp. slabší dávkování léků vydávaných bez receptu mají svůj smysl.

Při každém takovém výdeji odchází pacient z lékárny s doporučením vyhledat lékaře, pokud jeho potíže přetrvávají i po využívání konkrétního balení. Dlouhodobé užívání totiž může maskovat mnohem závažnější onemocnění, které se oddálenou návštěvou lékaře jenom zhorší. Také může dojít ke zhoršení zdravotního stavu pacientů v případě, že začnou bolest hlavy způsobenou inhibitorem protonové pumpy řešit místo jeho vysazením analgetikem – antiflogistikem, což vyvolá nutnost zvýšit dávkování inhibitoru protonové pumpy, a tak pořád dokola.

V případě, že budou výše zmíněné skupiny léků bez úhrady a volně dostupné, ubude pravděpodobně návštěv u lékaře a pojišťovny znovu ušetří. Mnohem víc však vydají za následné léčení komplikací při pozdní diagnóze maligní etiologie onemocnění (karcinomy GIT), případně na terapii nežádoucích účinků dlouhodobého užívání (negativní vliv antihistaminik na hyperplazii prostaty) nebo na terapii pacientů dlouhodobě se poškozujících polypragmazií.

Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc.,

předseda Lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR

O tom, které léky jsou volně prodejné (OTC), rozhoduje registrační autorita (SÚKL), na jejímž uvážení je, zda při volném prodeji nehrozí poškození pacienta. Mělo by tedy platit, že léky volně prodejné jsou takové, které jsou bezpečné i tehdy, jestliže je pacient používá bez vědomí lékaře. Že posuzování není jednoduché a je ovlivňováno řadou faktorů, je vidět i z toho, že v rámci EU jsou velké rozdíly v posuzování možnosti volného prodeje. Registrační autorita při svém rozhodování nebere v úvahu stránku ekonomickou, protože o koupi volně prodejného léku si rozhodne pacient.

Zdravotní pojišťovna (ZP) má zájem, aby léčba pacienta byla úspěšná, ale i ekonomicky optimální. Ne v každé situaci je samoléčba pacienta optimální a bez odborného zásahu úspěšná. Pacient se dostane do situace, že začne čerpat zdravotní péči, která již bude hrazena a jejímuž čerpání se možná dalo předejít. Z pohledu ZP je však třeba upozornit i na další možnost, kdy se pacient obrátí na lékaře s požadavkem, aby mu předepsal „něco“ (nejlépe plně) hrazeného. Lékař může pacientovi doporučit OTC, ale také může zvolit alternativní přípravek, ale hrazený ZP. V případě, že tím bude zabráněno chybné volbě pacienta nebo léčba bude rychlejší a efektivnější, potom je tato alternativa většinou ekonomicky racionální. Pokud však bude OTC přípravek nahrazován léky dražšími nebo pokud budou malá balení nahrazována velkými, potom se dostaneme do situace, kdy konkrétní pacient sice ušetří peníze z vlastní kapsy, ale pro ZP by mohla celá akce skončit ekonomickou ztrátou.

Jak se budeme snažit nastalou situaci zvládnout, abychom eliminovali možné negativní dopady? V prvním kole nás bude zajímat názor odborníků. Součástí jednání bude i snaha definovat podmínky, pro které diagnózy nebo skupiny pacientů OTC přípravky hradit (nepochybně zůstane zachováno hrazení multienzymových přípravků pro pacienty s cystickou fibrózou apod.). Doporučení odborníků budou vyhodnocena ekonomicky. Dalším kolem bude jednání s výrobci o tom, jak mohou přispět k racionálnímu řešení, a bude‑li dosaženo shody, jak významně urychlit správní řízení o změně podmínek a výše úhrady.

Závěrem je potřeba zdůraznit, že zdravotní pojišťovny budou postupovat ve shodě, na čemž se dohodly. Osobně se přikláním ke konzervativnějšímu přístupu, neboť ze zkušeností jiných evropských zemí víme, že zbrklé zrušení úhrad levnějších léků nebylo v konečném důsledku přínosem pro pacienta a ani pro pojišťovny.

Zdroj: Medical Tribune