Antibiotika a rezistence na ně z pohledu zdravotních pojišťoven

Hlavní příčinou nárůstu rezistence bakterií je časté a nesprávné používání antimikrobních látek. Obecně platí, že čím jsou častěji antibiotika předepisována, tím je větší riziko vzniku rezistence, a to v ambulantní i nemocniční sféře. Existují důkazy o korelaci spotřeby antibiotik a následném vzestupu rezistence některých bakteriálních kmenů.

Pod vlivem marketingu farmaceutického průmyslu jsou často předepisována naprosto zbytečně alternativní, širokospektrá a také finančně nákladná antibiotika. Nadměrná a neuvážená preskripce, a to i na banální virová onemocnění, a dále nevhodné užívání ze strany pacientů, kdy pacienti často celou léčebnou dávku nevyužívají, vede k nárůstu rezistence. Odolnost některých významných původců nemocí vůči antibiotikům stoupla od roku 2000 až o desítky procent, a výběr účinných antibiotik je tak často velmi problematický. Vzácně se lze setkat i s tzv. panrezistentními bakteriemi, na které nejsou k dispozici žádná účinná antibiotika.

Ambulantní spotřeba antibiotik představuje kolem 90 % celkové spotřeby antibiotik, proto ovlivnění preskripce v primární a ambulantní péči je klíčové pro prevenci antibiotické rezistence. Stav rezistence některých bakteriálních kmenů se u nás rychle zhoršuje. Souvisí to zejména s nadužíváním makrolidů a chinolonů v ambulantní sféře a zvyšující se spotřebou fluorochinolonů, které patří vůbec k nejrizikovějším skupinám antibakteriálních léčiv v nemocničním prostředí. Pozitivní zprávou je, že se v posledních letech podařilo zastavit nárůst spotřeby antibiotik. Aby se snížilo riziko bakteriální rezistence, je třeba se zabývat velmi vážně a důsledně otázkou účelné farmakoterapie v této oblasti.

Pořádání seminářů, vydávání a poskytování brožurek a vytištěných guidelines má svůj význam. Uveřejnění doporučených postupů je velmi důležité, ale samo o sobě často nestačí k pozitivní změně v přístupu k předepisování antibiotik. K tomu je potřeba použít sotisfikované metody. Jednou z velmi účinných metod je preskripční audit antibiotik. Jelikož zdravotní pojišťovny mají ve svých databázích k dispozici data o preskripci antibiotik a s těmito daty můžou dále pracovat, jsou důležitým partnerem v této metodě účelné farmakoterapie.

Princip metody preskripčního auditu

Audit předepisování antibiotik je metoda, která umožňuje zhodnocení preskripčního chování auditovaného lékaře v jednotlivých konkrétních klinických situacích, konkrétních klinických diagnózách. Cílem metody je vytvořit informační zpětnou vazbu auditovanému lékaři o jeho léčebném přístupu ve vztahu k optimálnímu řešení pomocí definovaných doporučených postupů a také porovnání preskripce sledovaného lékaře vzhledem k průměrné praxi v dané oblasti. Hlavním nástrojem pro zlepšení praxe, v tomto případě preskripce antibiotik, je poskytnutí validní a názorné informační zpětné vazby.

Metoda auditu umožňuje objektivní zhodnocení praxe ve sledované oblasti ve vztahu ke správné praxi. Tím je možné nalézt odchylky od správného postupu a zaměřit se pak na cílená intervenční opatření. Opakování auditu pak umožňuje získat informace o účinnosti případných intervenčních opatření.

Aby audit splnil svůj očekávaný cíl, je nezbytné, aby výsledky auditu byly kvalifikovaně analyzovány, a informace pro lékaře byly tedy nejen validní, ale také aby byly zpracovány v dostatečně srozumitelné formě. Jedině tak může správně provedený audit přinést svůj cíl, a to změnu preskripčního chování lékaře ve sledované oblasti.

Preskripční audit probíhá v několika obecných úrovních:

\\ Provedení hodnocení míry shody, resp. neshody sledované preskripce se správným postupem.

\\ Nalezení případných odchylek, tj. chyb v preskripci, a jejich zhodnocení.

\\ Určení priorit pro cílové intervence.

\\ Pomocí vhodných metod provedení cílové intervence.

\\ Opakování preskripčního auditu a zhodnocení úspěšnosti provedených opatření.

Audit preskripce antibiotik v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda

Na výše uvedených obecných principech preskripčního auditu proběhl v konkrétní podobě v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda, zdravotní pojišťovně s regionální působností v části středních a východních Čech, pilotní projekt auditu preskripce antibiotik u praktických lékařů pro děti a dorost. Projekt sledoval preskripci antibiotik s cílem zabezpečit účelnou farmakoterapii. Audit byl organizován ve spolupráci s prim. MUDr. Vlastimilem Jindrákem, vedoucím Antibiotického střediska při Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Na Homolce a vedoucím Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Na úvodním odborném semináři se lékaři seznámili s úvodem do problematiky, pohledy odborníků i zdravotní pojišťovny na preskripci antibiotik a získali informace o vlastní praktické realizaci preskripčního auditu. Poté následoval odborný semináři zaměřený na racionální preskripci antibiotik. Vlastní audit proběhl v období, kdy je zpravidla zaznamenána zvýšená preskripce antibakteriálních léků, tj. v období podzimních a zimních měsíců. Bylo hodnoceno podání antibiotik předepsaných na recepty. Preskripční audit sledoval preskripční zvyklosti auditovaných praktických lékařů pro děti a dorost a směřoval k dosažení optimální preskripce podle platných doporučených postupů.

Lékaři byli zdravotní pojišťovnou o jednotlivých sledovaných oblastech auditu informováni prostřednictvím názorně zpracovaných dat ve formě tabulek s procentuálním vyjádřením i grafů s vyznačením vlastní preskripce vzhledem k minimu, maximu a mediánu v preskripci lékařů téže odbornosti. Za určité sledované časové období byla hodnocena celková struktura antibiotické preskripce daného lékaře, tzn. bylo vypočteno procento zastoupení počtu receptů jednotlivých skupin antibiotik vzhledem k celkovému počtu receptů s antibiotikem. Stejným způsobem byla zpracována preskripce určitých vybraných skupin antibakteriálních látek a dále vypočteny poměry v preskripci sledovaných dvojic skupin antibiotik. Lékaři byli informováni nejen o své vlastní preskripci, ale také o svém postavení v předepisování vzhledem k preskripci ostatních lékařů stejné odbornosti. Prostřednictvím distribuce výsledků auditu spolu s odborným vedením získali tak lékaři zpětnou vazbu pro následné zlepšování svých preskripčních návyků.

Konkrétním cílem provedeného preskripčního auditu bylo v souladu se správným postupem zvýšit preskripci penicilinů, zvýšit preskripci aminopenicilinů, naopak snížit nežádoucí vysokou preskripci makrolidů a předepisování potencovaných aminopenicilinů. Dalším záměrem auditu bylo dosažení optimálního poměru makrolidů vůči penicilinům a potencovaných aminopenicilinů vůči aminopenicilinům. Provedený preskripční audit potvrdil v řadě případů nesprávné a neúčelné předepisování antibiotik a ukázal na nutnost věnovat se této problematice komplexněji a v delším časovém období.

Dlouhodobé sledování pomáhá optimalizovat spotřebu

Proto Zaměstnanecká pojišťovna Škoda přistoupila k dalšímu sledování preskripce antibiotik, a to realizaci kontinuálně a dlouhodobě prováděné metody analýzy preskripce dat. Jedná se o automatizované zpracování dat o preskripci antibiotik v informačním systému Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Data o preskripci antibiotik, uložená v databázi zdravotní pojišťovny, mají kontinuální a plošný charakter, a představují tak významný potenciál pro hodnocení preskripčního chování jednotlivých lékařů. Následně jsou zpracované informace o preskripci antibiotik předány předepisujícím lékařům. Výsledky sledování preskripce antibiotik jsou podkladem pro provedení bonifikace za dodržování účelné farmakoterapie v této oblasti.

Na základě těchto informačních zdrojů se již několik let v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda provádí zejména u skupiny předepisujících praktických lékařů pro děti a dorost:

\\ Hodnocení frekvence podání antibakteriálních léčiv – hodnotí se počet receptů s ATC skupinou J01 na 100 přepočtených pojištěnců.

\\ Hodnocení celkové struktury preskripce antibiotik – hodnotí se procentuální zastoupení jednotlivých skupin antibiotik (12 nejdůležitějších skupin antibiotik v členění dle ATC na 5 pozic) v celkové preskripci antibiotik.

\\ Hodnocení vlastní struktury preskripce podle zvolených indikátorů – hodnotí se procento podílů v preskripci vybraných skupin antibiotik, resp. podobně jako v preskripčním auditu se hodnotí podíl zastoupení v preskripci mezi dvěma skupinami antibiotik – lékem volby a lékem alternativním. V Zaměstnanecké pojišťovně Škoda se takto sleduje poměr makrolidů vůči penicilinům a poměr potencovaných aminopenicilinů vůči aminopenicilinům.

Praktičtí lékaři pro děti a dorost jsou o sledovaných atributech preskripce své a svém postavení vůči preskripci průměru ostatních lékařů stejné odbornosti informováni v graficky názorné podobě pomocí boxplotových diagramů.

K dodržování hlavních ukazatelů účelné farmakoterapie v oblasti preskripce antibiotik se v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda přihlíží, jak již bylo řečeno, také při odměňování lékařů. Hodnotí se, zda lékaři předepisují antibiotika uvážlivě, v souladu se závěry provedeného lékového auditu preskripce a zasílaných grafických přehledů jejich preskripce a zda lékaři mají zájem na účelném předepisování antibiotik a dodržují optimální doporučené postupy. Tito lékaři jsou pak Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda bonifikováni. Tímto postupem Zaměstnanecká pojišťovna Škoda podporuje racionální předepisování antibiotik, které s sebou nese také snížení spotřeby antibiotik, a tím i důležité snížení rizika nebezpečné rezistence. V neposlední řadě je třeba zmínit v této oblasti také dlouhodobou spolupráci Zaměstnanecké pojišťovny Škoda s místním antibiotickým střediskem.

Analýzy preskripčního chování a vytváření účinných zpětných vazeb motivujících lékaře k optimalizaci používání antibiotik jsou jedním z nejúčinnějších nástrojů podpory racionální preskripce. Je proto třeba, aby se této problematice věnovaly i ostatní zdravotní pojišťovny a do sledování preskripce antibiotik se zapojilo co nejvíce lékařů všech odborností. Tak mohou zdravotní pojišťovny přispět výraznou měrou ke snížení rizika nebezpečné rezistence.

V neposlední řadě je potřeba zmínit i úlohu zdravotních pojišťoven jako účastníků kategorizace. Zde se snažíme prosazovat zásady racionální farmakoterapie do indikačních a preskripčních omezení. Zejména podmínění preskripce souhlasem ATB střediska je potřeba používat vždy tam, kde je to účelné.

Přiložené grafy a tabulky dokumentují náklady zdravotních pojišťoven SZP ČR za poslední 3 roky (vzhledem ke srovnatelnosti dat a jistoty již kompletního vyúčtování jsou použita vždy první 3 čtvrtletí v jednotlivých letech). Z dat je zřejmé, že při poklesu nákladů prakticky stagnuje spotřeba vyjádřená v baleních. Vývoj v jednotlivých skupinách je patrný z grafů a tabulek.

PharmDr. Helena Simonová,
ZP Škoda

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune