Diagnóza a léčba osteoartrózy

SOUHRN

Osteoartróza je běžným degenerativním onemocněním kloubní chrupavky spojeným s hypertrofickými změnami kosti. Rizikovými faktory jsou genetická dispozice, ženské pohlaví, potraumatické stavy, pokročilý věk a obezita. Diagnóza vychází z anamnézy bolesti kloubu zhoršující se při zátěži a znemožňující vykonávat každodenní činnosti. Při diagnóze mohou pomoci standardní rtg snímky, ale laboratorní testy většinou moc užitečné nejsou. Farmakoterapie by měla začít podáváním paracetamolu a pokračovat nesteroidními protizánětlivými léky. Vhodným doplňkem léčby je cvičení zmírňující bolest a omezení rozsahu pohybů. Jako doplněk lze také u středně těžké až těžké osteoartrózy používat kombinaci glukosaminu a chondroitinu. Injekce kortikosteroidů zajišťují finančně nenáročnou, krátkodobou úlevu akutních příznaků osteoartrózy kolenního kloubu (po dobu čtyř až osmi týdnů), zatímco injekce kyseliny hyaluronové jsou dražší, ale zlepšení symptomů může přetrvávat po delší dobu. Totální náhrada kyčelního, kolenního nebo ramenního kloubu se doporučuje u pacientů s přetrvávající chronickou bolestí a omezením pohyblivosti navzdory maximální konzervativní léčbě.

SUMMARY

Osteoarthritis is a common degenerative disorder of the articular cartilage associated with hypertrophic bone changes. Risk factors include genetics, female sex, past trauma, advancing age, and obesity. The diagnosis is based on a history of joint pain worsened by movement, which can lead to disability in activities of daily living. Plain radiography may help in the diagnosis, but laboratory testing usually does not. Pharmacologic treatment should begin with acetaminophen and step up to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Exercise is a useful adjunct to treatment and has been shown to reduce pain and disability. The supplements glucosamine and chondroitin can be used for moderate to severe osteoarthritis when taken in combination. Corticosteroid injections provide inexpensive, short-term (four to eight weeks) relief of osteoarthritic flare-ups of the knee, whereas hyaluronic acid injections are more expensive but can maintain symptom improvement for longer periods. Total joint replacement of the hip, knee, or shoulder is recommended for patients with chronic pain and disability despite maximal medical therapy.

KOMENTÁŘ

Medikamentózní léčba revmatických onemocnění prodělala v posledních deseti letech doslova revoluci a např. klinická aplikace biologických léčiv přináší do terapie zcela novou kvalitu. Bohužel to platí jen pro zánětlivá revmatická onemocnění, oblast léčby osteoartrózy stejný vývoj nepostihl. Samozřejmě je otázkou, proč tomu tak je. Osteoartróza je mnohem častější a potenciálně by byla mnohem zajímavější diagnózou pro nová léčiva, než je např. revmatoidní artritida. Bazální výzkum metabolismu chrupavky a v podstatě celý proces destrukce kloubu u osteoartrózy je předmětem rozsáhlého výzkumu, ale navzdory obrovskému množství nových poznatků se zatím nepodařilo nalézt zásadně novou molekulu, která by ovlivňovala metabolické selhání chrupavky v kloubu při osteoartróze. Byly zkoušeny různé inhibitory metaloproteáz, anticytokiny, inhibitory prostaglandinů a leukotrienů a další. Etiopatogeneze artrózy je velice složitá a uplatňují se zde jak vlivy genetické, tak vlivy biomechanické, vlivy stárnutí a některé další, možná ještě ne zcela poznané.

V posledních deseti letech naopak byla publikována řada doporučených postupů, které se snaží na principech medicíny založené na důkazech vyhodnocovat účinnost různých způsobů léčbu u osteoartrózy a formulovat poznatky do jednotlivých doporučení. Problém artrózy ale spočívá v tom, že u mnoha způsobů léčby (tzv. modalit) nejsou jednoznačné důkazy o jejich účinnosti. Jde např. o řadu postupů fyzikální medicíny a rehabilitace i chirurgických postupů. Důvodů je několik. Prvním je obtížnost provádění placebem kontrolovaných studií u některých procedur. Druhým důvodem je velký placebový efekt u osteoartrózy, který někdy činí až 50 %. Dalším problémem je velká heterogenita onemocnění, epizodický průběh obtíží a nesoulad subjektivních obtíží s morfologickým nálezem. V neposlední řadě hraje určitou roli i to, že ekonomický zájem na podporu nefarmakologické léčby mnohem menší než u léčby farmako logické.

Všechna „doporučení“ se vcelku jednoznačně shodují v tom, že léčba artrózy by měla být komplexní a sestávat z léčby nefarmakologické, farmakologické, a eventuálně i chirurgické. Základem terapie každé osteoartrózy je nefarmakologická léčba. Pacient by o ní měl být informován, měl by být edukován a měl by ji provádět od samého začátku, ale i v průběhu celého onemocnění. Mezi nefarmakologickou léčbu patří redukce váhy a s autory lze souhlasit, že jde o významný krok v léčbě osteoartrózy, který by měl být zaveden u všech pacientů s nadváhou. Důkazy o účinnosti redukce hmotnosti existují především u gonartrózy, již méně u koxartrózy či artrózy ručních kloubů. Metaanalýza provedených studií rovněž prokazuje účinnost cvičení, přičemž vhodná je zejména kombinace každodenního domácího cvičení se skupinovým cvičením pod vedením erudovaného fyzioterapeuta ve specializovaném zařízení. Důkaz o tom, že by cvičení ve vodě bylo účinnější, není jednoznačný.

Při nefarmakologické léčbě osteoartrózy se používá velké spektrum procedur elektroterapie. V této práci je zmíněn jednak ultrazvuk, jednak transkutánní nervová stimulace (TENS), přičemž se uvádí, že účinnost ani jedné modality není u artrózy průkazná. V této práci nejsou zmíněny ještě některé další modality, které jsou někdy u artrózy s určitými rozpaky doporučovány, jako je akupunktura a termoterapie.

Naopak se zdá, že na významu nabývají režimová opatření, mezi něž v širším slova smyslu patří už výše zmíněná redukce hmotnosti. Dále sem patří používání opěrných pomůcek, např. holí a berlí, a u nestabilních kloubů používání protetických pomůcek. Americká doporučení OARSI globálně doporučují na začátku léčby návštěvu fyzioterapeuta, který navrhne komplexní program režimových opatření, cvičení a fyzikální léčby.

V další části je projednána farmakoterapie. Jako lék první volby je v těchto doporučeních, ale i ve většině ostatních uváděn paracetamol. Má být lékem první volby, a pokud je dostatečně účinný, i lékem trvalým. Jako maximální doporučená dávka jsou uváděny 4 g denně. Paracetamol je obecně vnímán jako lék levný a bezpečný. Nicméně v poslední době se objevují zprávy o zvýšeném gastro intestinálním riziku paracetamolu, včetně rizik krvácení do GIT a řada především evropských doporučení uvádějí jako maximální denní dávku 3 g denně. Ve většině klinických studií jsou výsledky s paracetamolem horší než při užívání nesteroidních antirevmatik (NSA). Osobně paracetamol doporučuji pacientům s menším stupněm bolesti a tehdy, není-li přítomen zánět (pacient např. nemá výpotek). S výhodou lze aplikovat také paracetamol v novějších retardovaných formách. Klinicky dobré zkušenosti jsou i s kombinací paracetamolu s nesteroidními antirevmatiky. V další části je pojednána otázka aplikace nesteroidních antirevmatik u artrózy. Autor poukazuje na jedné straně na rozsáhlou zkušenost s NSA v rámci randomizovaných, kontrolovaných studií. Zároveň však poukazuje na limity použití NSA způsobené výskytem nežádoucích účinků, především gastrointestinálních a kardiovaskulárních. Pacienti s osteoartrózou jsou především starší pacienti, u nichž jsou tato rizika vystupňována. Není vcelku pochyb o tom, že NSA jsou účinná v krátkodobém horizontu, nicméně důkazů o tom, že by byla účinná dlouhodobě, je relativně málo. U každého pacienta s osteoartrózou by před aplikací NSA měl být určen stupeň gastrointestinálního a kardiovaskulárního rizika. V případě přítomnosti gastropatie indukované NSA je nutno použít tzv. efektivní gastroprotektivní princip, tzn. buď současnou aplikaci inhibitoru protonové pumpy, nebo „koxibů“. Inhibitory cyklooxygenázy- 2 jsou ale kontraindikovány u pacientů po prodělaném infarktu myokardu a při přítomnosti rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. Obecně lze tedy říci, že NSA je u osteoartrózy vhodné aplikovat pouze krátkodobě, a to nejlépe jen při tzv. zánětlivém vzplanutí příznaků. Rozdíly v účinnosti mezi jednotlivými NSA nebyly nikdy prokázány. Osobně doporučuji používat NSA u osteoartrózy striktně na principu „on demand“ (jen když potřebuji, mám bolest) a v co nejmenších dávkách po nejkratší možnou dobu.

Opioidy jsou uváděny téměř ve všech doporučeních pro léčbu osteoartrózy. V praxi se používají zejména opioidy slabé, jako je např. tramadol. Po stažení rofecoxibu z trhu a následné diskusi o toxicitě NSA používání především slabých opioidů v USA prudce vzrostlo. Někteří lékaři dokonce používají u starších rizikových pacientů slabé opioidy jako lék druhé volby po nedostatečném účinku paracetamolu a fyzikální léčby. U osteoartrózy lze použít i opioidy silné (např. fentanyl, morfin),  nicméně jejich aplikace by měla být omezena na relativně krátkou dobu, vzhledem k častým nežádoucím účinkům, jako je nausea, zvracení, obstipace a vznik závislosti. Většina studií s aplikací silných opioidů se zabývala problematikou pacientů s těžkou artrózou a výraznou bolestí, kteří jsou na čekacích listinách na endoprotézu velkých kloubů. S doporučením v této indikace se lze ztotožnit. Intraartikulární aplikace kortikosteroidů u osteoartrózy se provádí již déle než padesát let. Cochranská metaanalýza prokázala rychlý a výrazný účinek i.a. podávaných kortikosteroidů, který je však časově velmi omezen a trvá maximálně 2–4 týdny. Nebylo zatím prokázáno, jaké jsou prediktivní faktory úspěchu aplikace. Některé studie ukazovaly, že lepšího úspěchu lze docílit u pacientů, kteří mají výpotek v kolenním kloubu, nicméně další studie toto neprokázaly, a nelze proto považovat přítomnost výpotku za jediné kritérium pro indikaci i.a. aplikace. Dlouhodobá opakované aplikace i.a. kortikosteroidů neprokázala účinnost, a proto ji nelze doporučit. Maximální počet i.a. aplikací by neměl být vyšší než čtyři injekce ročně. Existuje dostatek důkazů o krátkodobé účinnosti i.a. léčby u gonartrózy, ale podstatně méně v jiných lokalizacích osteoartrózy, např. u kyčelních kloubů jsou pouze dvě randomizované, kontrolované studie, z nichž jedna přinesla pozitivní výsledky, a druhá negativní. V našem zařízení provádíme i.a. aplikaci do kyčelních kloubů u artrózy naprosto výjimečně, protože kromě nepřesvědčivých dat o účinnosti existují i výrazné rizikové faktory v této lokalizaci. Některá doporučení uvádějí aplikaci kortikoidů u kyčelních kloubů pouze za podmínky cílené aplikace pod CT nebo sonografi ckou kontrolou.

V další části se autoři zabývají problematikou aplikace kyseliny hyaluronové do kolenních kloubů. Cochranská analýza 76 klinických studií vyzněla pozitivně a aplikace hyaluronové kyseliny do kolenních kloubů se uvádí ve většině doporučených postupů. Byly také publikovány negativní studie. V řadě studií však záleží na výběru vhodných pacientů, jejich počtu a způsobu hodnocení. Účinnost i.a. aplikovaného hyaluronanu nastupuje později než u kortikosteroidů, ale účinek léčby je delší a přetrvává několik měsíců po skončení aplikace. Rizika i.a. aplikací jsou relativně velmi malá, občas dochází k přechodnému zvýšení bolesti po aplikaci. Určitým problémem může být cena této léčby. Aplikaci hyaluronové kyseliny lze doporučit především u bolestivé gonartrózy, která nereaguje dostatečně na podání NSA, nebo v případě, kdy jsou NSA kontraindikována. Zatím není jednoznačně určeno, který pacient je pro tuto léčbu nejvhodnější. Je-li přítomen velký výpotek, doporučuji výpotek aspirovat a aplikovat malou dávku depotních kortikosteroidů a léčbu kyselinou hyaluronovou zahájit až v určitém malém odstupu. Není příliš mnoho údajů o účinnosti této léčby u koxartrózy ani o aplikaci kyseliny hyaluronové do kyčelních kloubů.

Poměrně velmi malý prostor je v těchto doporučeních věnován problematice glukosaminu a chondroitin sulfátu. Autor cituje pouze výsledky studie GAIT, která byla provedena v USA. V této studii byla účinná kombinace glukosamin a chondroitin sulfát oproti placebu pouze u pacientů se silnějším stupněm bolesti. Autor také zmiňuje výsledky metaanalýzy chondroitin sulfátu, která vyzněla negativně. Oba dva přípravky jsou v publikaci vedeny jako nutritivní doplňky a jsou v odstavci alternativní medicíny. Poněkud odlišný přístup k těmto dvěma přípravkům však zaujal EULAR a jeho odborná komise. Ve většině evropských zemí jsou chondroitin sulfát a glukosamin registrovány jako léčiva, a nikoli pouze jako doplňky stravy. Několik metaanalýz řady dvojitě slepých, randomizovaných i dlouholetých studií potvrdilo účinnost glukosamin sulfátu a chondroitin sulfátu na snížení bolesti a zlepšení funkce u pacientů s gonartrózou.1 Byly provedeny rovněž dvě dlouhodobé studie, které ukázaly možný zpomalující efekt podávání glukosaminu na průběh gonartrózy (obr. 1). Je nutné souhlasit s názorem, že je potřeba provést nové, prospektivní, dvojitě zaslepené studie za použití moderních zobrazovacích metod, které by účinek glukosaminu a chondroitin sulfátu potvrdily. Domnívám se, že není možné automaticky používat výsledky získané ve studii s lékem pro reklamu pro nutritivní doplňky, které většinou nebyly testovány v randomizovaných, kontrolovaných studiích. Množství a kvalita gluko saminu nebo chondroitinu totiž může v jednotlivých přípravcích velmi kolísat. Autor též doporučuje kombinaci glukosamin sulfátu a chondroitin sulfátu, která vyšla pozitivně jen v jedné studii a většinou příliš doporučována není.

V tomto článku nejsou zmíněny další přípravky ze skupiny SYSADOA, které jsou v Evropě registrovány a jsou uvedeny v doporučeních EULAR, jako je např. diacerein nebo výtažek z avokáda a sóji.

V poslední části publikace se autor zabývá problematikou chirurgické léčby osteoartrózy. Jako metodiku s průkazem úspěšnosti je zde uváděna pouze náhrada kolenních a kyčelních kloubů. Je zde uvedeno, že o účinnosti artroskopických procedur u osteoartrózy, jako je laváž nebo debridement, neexistuje objektivní důkaz a nelze je jednoznačně doporučit.

Závěrem lze tedy říci, že uvedený článek byl napsán autorem ze Spojených států amerických a svým obsahem se spíše blíží doporučením amerických institucí (American College of Rheumatology, American Pain Society) než doporučením evropským, které např. reprezentuje Evropská liga proti revmatismu (EULAR). Rozdílů v přístupu k terapii osteoartrózy na obou stranách oceánu je několik, ale za největší rozdíl lze považovat přístup k látkám z tzv. skupiny SYSADOA. V USA se rovněž více používají opioidy než v Evropě a pacienti se dříve indikují k chirurgickým metodikám.

LITERATURA

1. Pavelka K, Gatterová J, Olejárová M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. A 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–2123.

2. Pavelka K, Coste P, Géher P, Krejci G. Effi cacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months treatment plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee. Clin Rheumatol 2010;29:659–670.

Medicína po promoci     Keith Sinusas
Komentář: Karel Pavelka  

Zdroj: Medicína po promoci