Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 23. březen 2019 | Svátek má Ivona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Nepřítomnost glukózy v moči nevylučuje přítomnost diabetu

Nepřítomnost glukózy v moči nevylučuje přítomnost diabetu

Medical Tribune 11/2012
01.06.2012 14:37
Zdroj: Medical Tribune
Autor: ton

Při příležitosti 48. diabetologických dnů v Luhačovicích proběhlo v hlavním sále kulturního domu Elektra také velmi zajímavé symposium věnované problematice regulace glykémie v lidském organismu, speciálně úloze glukagonu a regulační roli ledvin v procesu homeostázy glukózy. Symposium připravila aliance společností Bristol‑Myers Squibb a AstraZeneca, která k přednáškám vyzvala renomované odborníky: prof. MUDr. Michala Anděla, CSc., z II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady (Glukagon a diabetes) a prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol (Role ledvin v regulaci glykémie).

Organismus udržuje koncentraci krevní glukózy v rozmezí asi 3,5 až 5,6 mmol/l pomocí regulace, již mají na starosti hlavně alfa‑ a beta‑buňky pankreatu a jejich hormony glukagon a inzulin, působící ve vzájemné opozici. Glykémie je dále rovněž regulována pomocí inkretinových hormonů, které v beta‑buňkách Langerhansových ostrůvků stimulují sekreci inzulinu a v alfa‑buňkách tlumí sekreci glukagonu, což napomáhá snižovat koncentrace glukózy. Existence inzulinu i glukagonu je známá mnoho desetiletí, nicméně význam, který byl oběma hormonům připisován, byl od počátku diametrálně odlišný. Již počátkem dvacátého století popsal Lane v ostrůvcích pankreatu dva typy sekrečních granul a následně v roce 1923 přišli Murlin a Kimball s objevem glukagonu. Jenže zatímco inzulin byl považován za život zachraňující lék u pacientů s diabetem 1. typu, glukagonu zpočátku velký význam připisován nebyl a ještě v roce 1969 obsahovaly učebnice fyziologie pro lékařské fakulty Weisbeckerovu kapitolu, v níž se psalo, že „v beta‑buňkách Langerhansových ostrůvků se tvoří životně důležitý hypoglykemizující inzulin, zatímco v alfa‑buňkách biologicky a životně bezvýznamný glukagon“.

Dnešní pohled na význam glukagonu

A jaké jsou dnešní poznatky o účincích a roli glukagonu? Je známo, že glukagon je produktem genu, který je společný pro celou řadu významných peptidů, takže z proglukagonu nevzniká jen glukagon, ale také GLP‑1, GLP‑2, oxyntomodulin či glicentin. Důležité je, že exprese těchto proteinů se nachází nejen v pankreatu, ale také v buňkách tenkého střeva a mozku. Struktura glukagonu je podobná dalším gastrointestinálním hormonům – sekretinu, VIP a GIP. „Není bez zajímavosti, že glukagon je po příjmu potravy tlumen, ovšem sekrece GLP‑1 a GLP‑2, tedy produktů stejného genu, je stimulována,“ upozorňuje prof. Anděl.

Mezi metabolické účinky glukagonu patří zvyšování glykémie, a to bezprostředně cestou glykogenolýzy a po delší době také stimulací glukoneogeneze. Glukagon dále zvyšuje koncentrace nenasycených mastných kyselin díky tomu, že aktivuje lipolýzu v tukové tkáni, a rovněž zvyšuje triacylglycerolémii. K dalším účinkům glukagonu patří pozitivně inotropní efekt na myokard, útlum motility žaludku a žlučníku a snížení pocitu hladu (což je analogické k účinkům inkretinů). „Pokud však hovoříme o účincích glukagonu, neměli bychom mluvit o působení samotného glukagonu, protože vždy záleží hlavně na poměru inzulin/glukagon. Po jídle, kdy se vyplavuje inzulin a suprimuje glukagon, je molární poměr těchto dvou hormonů na úrovni 70, v organismu je tedy 70krát více inzulinu. Za těchto okolností dochází ke zvýšenému transportu živin do buněk a aktivaci syntetických drah, a proto můžeme mluvit o anabolismu. Za pět hodin po posledním jídle klesne tento poměr více než dvacetkrát, zhruba na 3, a to je situace, kdy naopak dochází ke štěpení zásobních forem živin. Lze tedy říci, že o tom, zda jsou aktivovány katabolické či anabolické dráhy a živiny do makromolekulárních forem ukládány či z nich odbourávány, rozhoduje právě velikost poměru mezi inzulinem a glukagonem,“ vysvětluje prof. Anděl a dodává, že glukagon se secernuje více k ránu, podobně jako katabolicky působící katecholaminy a glukokortikoidy, čímž také významně ovlivňuje ranní glukoneogenezi.

Narušená sekrece glukagonu u diabetiků

Již bylo zmíněno, glukagon a GLP‑1 jsou produkty jednoho genu, nicméně jejich fyziologické účinky nemusejí být vždy shodné. Jak glukagon, tak GLP‑1 sice stimulují sekreci inzulinu, GLP‑1 ovšem tlumí sekreci glukagonu, a to paralelně s tím, jak zvyšuje sekreci inzulinu. Podle prof. Anděla se uvažuje o tom, že GLP‑1 přispívá k regeneraci Langerhansových ostrůvků, u glukagonu se o tomto účinku příliš nehovoří, u GLP‑1 byl také popsán pozitivní vliv na endotel na rozdíl od glukagonu. Oba hormony však mají pozitivní inotropní účinek a tlumí motilitu GIT i pocit hladu. Sekrece glukagonu a jeho regulační role je u diabetiků narušena, nicméně liší se podle typu diabetu. „U diabetiků 1. typu je sekrece glukagonu absolutně zvýšena a výsledkem zničení beta‑buněk Langerhansových ostrůvků je, že pacient má nadbytek glukagonu, ale postrádá inzulin. S metabolickým účinkem glukagonu je spojena produkce glukózy a ketolátek, ale bez kontroly inzulinem je zvýšená koncentrace glukagonu základním mechanismem ketogeneze (tedy metabolické acidózy) a také glukoneogeneze a hyperglykémie.

U diabetu 2. typu je situace odlišná. Pacient má relativně vyšší koncentrace glukagonu, ale z mnoha důvodů má také vyšší nebo jen postupně se snižující koncentraci inzulinu.

Za těchto okolností je zvýšena produkce glukózy, ale na inzulinu mnohem citlivější lipolýza není ovlivněna, a proto u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu nebývá ketóza,“ popisuje prof. Anděl. U pankreatického diabetu pak podle něj bývá koncentrace glukagonu snížena nebo nezvýšena, ale zničení celých pankreatických ostrůvků vede k tomu, že pacienti mají diabetes velmi labilní. Často po malých dávkách inzulinu upadají do hypoglykémie, protože chybí kontraregulátor. Mezi další abnormality u diabetu patří nesupresibilita sekrece glukagonu glukózou a absence fyziologické stimulace jeho sekrece po hypoglykémii. V poslední době se rovněž prokázalo, že bazální hyperglukagonémie je spojena s poruchou odpovědi glukagonu na hypoglykémii u diabetu 1. typu. „Za těchto okolností bychom se měli na glukagon dívat komplexněji, nejen jako na faktor, který přispívá k hyperglykémii a ketogenezi, ale také jako na faktor přispívající k labilitě diabetu a neschopnosti vypořádat se s hypoglykémií,“ shrnuje prof. Anděl a připomíná, že všechny známé inhibitory DPP4 i analoga GLP‑1 tlumí sekreci glukagonu. Tento efekt potvrzují také práce se saxagliptinem, po jehož podání stoupá postprandiální sekrece C‑peptidu a klesá koncentrace glukagonu nalačno a také postprandiální plocha pod křivkou pro glukagon.

Úloha ledvin v regulaci glykémie

O významu ledvin pro homeostázu glukózy a adaptaci transportních mechanismů u diabetiků hovořil v další přednášce prof. Kvapil. Glukóza slouží jako základní energetický substrát pro buňky. I když vychytávání glukózy probíhá v řadě různých tkání a orgánů, mezi něž vedle svalů, tukové tkáně a mozku patří i ledviny a oblast splanchniku, za 75 až 80 % periferního vychytávání glukózy je zodpovědná svalová tkáň, zatímco ledviny hrají klíčovou roli při jejím vylučování. Prof. Kvapil připomněl, že se ledviny podílejí na homeostáze glukózy, jak jejím vychytáváním z krevního oběhu, čímž pokrývají svou potřebu energie, tak uvolňováním glukózy do krevního oběhu procesem glukoneogeneze, jímž do jisté míry mohou přispět k potlačení vzniku hypoglykémií. Nejvýznamnější role ledvin však spočívá ve filtraci glukózy z krve do primární moči a její následné reabsorpci v proximálním tubulu.

Za fyziologických poměrů se v definitivní moči žádná glukóza nevyskytuje, přestože molekula glukózy díky svým malým rozměrům volně přechází přes glomerulární filtr do primárního ultrafiltrátu. Pro její zpětné vychytávání musí tedy existovat velmi účinný a spolehlivý mechanismus, který je schopen do krve vrátit denně okolo 160 až 180 g přefiltrované glukózy. Tento proces je zajišťován převážně prostřednictvím sodíko‑glukózových kotransporterů (SGLT).

Celý proces reabsorpce probíhá tak, že za fyziologických podmínek je přibližně 90 % glukózy zpětně vstřebáváno v S1 segmentu proximálního tubulu ledvin, kde se nacházejí vysokokapacitní transportery SGLT2 (váží glukózu a Na+ v poměru 1 : 1) a GLUT2. SGLT přenašeče zajišťují transport glukózy z primárního ultrafiltrátu do tubulárních buněk, zatímco GLUT přenašeče ji transportují z tubulárních buněk do intersticia, odkud následně vstupuje do krevních kapilár. Zbylých přibližně 10 % glukózy se vstřebává v S3 segmentu proximálního tubulu, kde jsou přítomné specifické transportní mechanismy SGLT1 (váží glukózu a Na+ v poměru 1 : 2) a GLUT1. Pokud glykémie stoupá a překročí resorpční schopnost buněk proximálního tubulu neboli ledvinový práh pro glukózu, dochází ke glykosurii, protože buňky dalších částí nefronu, jímž primární moč prochází (jedná se o Henleovu kličku, distální tubulus a sběrací kanálky), nejsou zpětné resorpce glukózy vůbec schopny. Hodnota glykémie, při níž tato situace za fyziologických okolností nastane, je vyšší než 9 až 10 mmol/l, přičemž u každého člověka je tato hodnota individuální.

Adaptace transportního mechanismu u diabetiků

„Bylo však prokázáno, že u diabetiků 2. typu dochází k adaptaci transportního systému. Přestože je přítomna hyperglykémie, transportní systém SGLT2 dál zpětně reabsorbuje glukózu mechanismem, který je nezávislý na inzulinu. Vylučovací práh i saturační práh se tak u nemocných s delším trváním diabetu posunují do vyšších hodnot plazmatické koncentrace glukózy, což v praxi vede k tomu, že diabetici s glykémií např. kolem 15 mmol/l i více nemusejí mít současně glykosurii,“ upozorňuje prof. Kvapil. To mj. dokládá, proč negativní nález glukózy v moči nevylučuje přítomnost diabetu. „Vysvětlení uvedené adaptace podávají studie exprese genů pro SGLT transportery, které jsou u diabetiků s chronickou hyperglykémií násobně vyšší, což umožňuje vyšší zpětný transport glukózy,“ uzavírá prof. Kvapil.

Medical Tribune ton



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky